第五节 案例评析
案例1 哮喘患者需规范治疗，不可随意自行停药
【案例简介】
患者，女，21岁，学生，因急性呼吸困难、讲话不能连续成句，前来急诊。有哮喘病史3年，1年前冬季哮喘发作，当地医师开片剂给予治疗，具体药名不详。全科医师给予持续治疗2周后症状缓解。既往有片剂服用史，服用后自觉不适，数月前停用所有片剂。咳少量清稀痰液，无黄痰。近期咽喉痛、流涕、哮喘加剧。近4天于清晨咳醒。在过去12小时内，呼吸困难和喘息逐渐加重。日常应用沙丁胺醇吸入剂能缓解症状，但近2天反复应用均无明显疗效。
诊断：
重度哮喘。
治疗：
立即给予高流量吸氧，并给予雾化吸入沙丁胺醇，加氢化可的松200mg静脉注射治疗，2小时后患者病情明显改善，雾化吸入沙丁胺醇的频率减为每1小时1次。12小时后，改为每4小时1次。待症状缓解后，将醋酸氢化可的松注射液改为醋酸泼尼松片，50mg/d，每天3次，口服，并在接下来的10天逐渐减量至停用。
【药师点评】
不少哮喘患者担心长期用药的副作用，感觉症状稳定了就逐渐减少用药甚至擅自停止用药，结果往往造成病情的反复。稳定期的维持治疗是哮喘患者疾病长期管理的重点内容，可以明显减少患者哮喘急性发作次数，减少入院治疗费用及总体治疗费用，并且保护肺功能，有助于改善患者及家庭的生活质量。因此，需要医师、药师与患者进行耐心细致的沟通交流，加强用药教育，提高患者用药依从性。
案例2 哮喘患者继发感染性疾病，激素治疗需权衡利弊
【案例简介】
患者，男，72岁，4年前诊断为支气管哮喘，予以抗感染、平喘等对症治疗后，上述症状缓解，后每逢夏季反复发作，并呈进行性加重。双肺可闻及少许干啰音及湿啰音。实验室检查：白细胞计数10.6×109/L，中性粒细胞百分比88.5%，中性粒细胞计数9.40×109/L。胸部CT为双侧肺野多发结节样、条索样、空洞样密度增高影，以双肺上叶为主，纵隔窗病灶内较多钙化灶，双肺纹理增多紊乱，纵隔右移，双侧胸膜腔无积液。既往肺结核病史15年。
诊断：
双肺继发性结核、慢性支气管炎。
治疗：
考虑患者症状较重，予以雾化吸入布地奈德、复方异丙托溴铵，静脉注射甲泼尼龙控制症状，加用质子泵抑制剂保护胃黏膜，加用钙剂预防体内钙质流失。临床药师考虑已静脉使用甲泼尼龙，可暂时不予以布地奈德，以减少糖皮质激素类药物不良反应的发生。但医师认为患者哮喘症状较重，应采用联合用药，尽快缓解症状。痰培养示抗酸杆菌，考虑为激素全身使用抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌增殖，导致病情加重，立即停用甲泼尼龙，并予以抗结核治疗，建议将患者转移到结核病院继续治疗［6］。
【药师点评】
糖皮质激素类药物长期大量使用，不良反应较多，其中较典型的不良反应为诱发或加重感染，本例患者病程较长，机体处于慢性消耗过程中，自身免疫功能低下。患者入院前曾于当地医院采用糖皮质激素类药物进行平喘治疗，患者继发肺结核可能是自身免疫功能低下及糖皮质激素类药物免疫抑制的双重作用结果。在结核分枝杆菌活动期，医师仍然给予患者吸入糖皮质激素类药物+静脉使用糖皮质激素类药物联合治疗，而导致患者病情进一步加重。因此，应用糖皮质激素类药物必须审慎，权衡利弊得失，方可获得最佳疗效，并避免不良后果。
案例3 特发性肺纤维化急性加重期，激素治疗有助于缓解患者临床症状
【案例简介】
患者，男，59岁，以“活动后气短1年，加重20余天”为主诉，收治入院。该患者初始临床表现为流感样症状，如咽痛、咳嗽、自觉发热等，无咳痰，后渐进性出现活动后气短，静息时无气短，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫样痰。同时伴有轻微胸痛，院外曾应用多种抗感染药物，症状未见改善，气短呈进行性加重，来院就诊。两肺中下肺野可闻及广泛帛裂音，轻度杵状指。肺功能检查提示为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，高分辨率计算机体层摄影（HRCT）示：在既往肺周边部弥漫网格影，蜂窝肺基础上出现新的浸润影。
诊断：
IPF急性加重。
治疗：
除吸氧等支持治疗外，采取糖皮质激素类药物大剂量冲击治疗，甲泼尼龙500mg，静脉滴注，连续3天，随后200mg静脉滴注1天，80mg静脉滴注1天。激素冲击治疗后，改为甲泼尼龙24mg/d，口服序贯治疗。8天后HRCT复查，与入院时比较，病灶及纤维性渗出无进展性改变，同时患者也表现为气短症状逐渐好转，听诊双肺帛裂音较前减弱。治疗2周后，复查血气pH 7.44，PaO2 81.40mmHg，PaCO2 41.50mmHg；肺功能检查中的肺活量占预计值53%，肺弥散功能占预计值42%。3周后，患者继续院外口服糖皮质激素类药物治疗。出院2个月后，复查血气pH 7.42，PaO2 80.70mmHg，PaCO2 44.10mmHg；肺活量占预计值81%，肺弥散功能占预计值53%；HRCT显示肺部阴影明显吸收［7］。
【药师点评】
一般认为，IPF急性加重进展急剧，病死率很高，多在数周至半年内死亡，预后极差。本病例既往气短症状较轻，在此次就诊前未经诊治，未使用糖皮质激素类药物治疗，现通过体征及检查结果可知，患者经糖皮质激素类药物治疗后病情有所缓解，但远期预后仍需进一步考证。目前，IPF急性加重期对大剂量激素冲击疗效存在争议，具体疗效还有待进一步的临床试验和对照研究证实。
案例4 特发性肺纤维化激素冲击治疗，需密切监测可能出现的各种不良反应
【案例简介】
患者，女，70岁，因“活动后胸闷、气喘4年，加重半月”入院。当地医院胸部HRCT示网格影，诊断为IPF，服用N-乙酰半胱氨酸及中药治疗。半月前，患者出现无明确诱因胸闷、气喘加重，无发热。入院查体：呼吸38次/min，血压158/94mmHg，SaO2 80%（未吸氧）。有高血压病史5年，未服用降压药，血压未监测。
诊断：
AEIPF；高血压。
治疗：
予以甲泼尼龙500mg冲击治疗，次日查血压176/105mmHg，给予硝苯地平片加缬沙坦降压治疗，血压控制平稳，激素冲击治疗3天后逐渐减量，咳嗽、气喘症状减轻，复查胸部HRCT示两肺磨玻璃阴影稍有吸收，仍有网状影、索条影及蜂窝肺。患者病情好转出院，口服甲泼尼龙并逐渐减量。
【药师点评】
激素冲击疗法由于是在短期内大剂量给药，大量的激素作用可导致机体原有的代谢机能紊乱，而出现一过性高血压、高血糖、心动过速、电解质紊乱、严重感染，甚至死亡。所以，要掌握好冲击疗法的适应证，应注意观察患者生命体征变化，及时复查血常规、电解质等指标，发现问题，及时处理。
案例5 糖皮质激素类药物治疗支气管扩张合并慢性阻塞性肺疾病
【案例简介】
患者，男，43岁，20余年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽不剧烈，咳白痰、量不大，受凉后加重，无发热、胸闷、咯血、呼吸困难。咳嗽秋、冬较重，间断治疗。1年前，无明显诱因出现气短，上楼及活动后明显，休息后可缓解，无夜间憋醒，无双下肢水肿，未予治疗。2个月前，出现右胸痛，为针刺样、间断性，深呼吸时明显，不能右侧卧位，至当地医院输液治疗，胸痛好转，但气促逐渐加重，仍咳黄脓痰，痰量较多。
入院查体：
左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，双下肺可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外院胸部CT示：右下肺可见一类圆形密度增高影，边缘欠清晰，有毛刺，右上肺可见一结节状密度增高影，边缘不清，密度不均匀。入院后查体；肿瘤标记物、结明试验、免疫色谱层析抗结核菌抗体测试卡（ICT-TB卡）试验及结核卡（TB卡）快速试验结果均未见异常，痰涂片未发现抗酸杆菌。纤维支气管镜病理示：纤维慢性炎症。肺功能检查示：肺通气功能重度降低以重度阻塞性为主的混合型通气障碍，肺弥散功能降低，支气管舒张试验阴性。肺穿刺病理提示炎症。
诊断：
根据患者病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查等综合分析，诊断为支气管扩张合并COPD。
治疗：
给予注射用头孢曲松钠抗感染治疗，因用头孢曲松后出现皮疹、瘙痒的过敏反应，立即停药，给予盐酸苯海拉明注射液、地塞米松磷酸钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、氯雷他定片处理后，症状消失。改用左氧氟沙星氯化钠注射液和注射用头孢他啶，联合强化抗感染治疗5天，继续观察6天后无不适，好转出院，院外继续抗感染治疗，定期复查胸部CT。出院带药：沙美特罗替卡松粉吸入剂等［8］。
【药师点评】
该患者出院带药沙美特罗，作为COPD稳定期的治疗。沙美特罗替卡松粉吸入剂为支气管扩张剂和吸入型糖皮质激素的复方制剂，含有沙美特罗与丙酸氟替卡松，两者有不同的作用方式。沙美特罗起控制症状的作用，而丙酸氟替卡松改善肺功能并预防病情恶化，能为同时使用β受体激动剂和吸入型糖皮质激素治疗的患者提供更方便的治疗方案。沙美特罗是选择性长效β肾上腺素受体激动剂，与传统短效选择性β肾上腺素受体激动剂如特布他林、沙丁胺醇等相比，可针对组胺诱导的支气管收缩提供更有效的的保护作用，并产生至少持续12小时的更持久的支气管扩张作用。吸入丙酸氟替卡松在肺内产生有效的抗炎作用，减轻哮喘的症状及防止恶化，而明显减少全身性不良反应，适合患者在家自行吸入控制哮喘症状。患者哮喘急性发作刚刚控制住，因而采用每次50μg，每天2次吸入的给药方式，应定期对患者进行评估，将剂量逐渐调整至能有效控制哮喘的最低维持剂量。
案例6 糖皮质激素类药物治疗变应性鼻炎
【案例简介】
患者，男，17岁，鼻痒，鼻塞，发作性喷嚏，流清鼻涕，合并鼻中隔偏曲。
诊断：
变应性鼻炎。
治疗：
常规使用抗组胺药、减充血剂、糖皮质激素类药物治疗并行手术治疗，6天后明显缓解出院。
【药师点评】
变应性鼻炎的治疗，是在尽量避免与变应原接触的基础上，采用免疫治疗或抗组胺药、肥大细胞稳定剂、糖皮质激素类药物联合式交替用药。