第二节　系统性硬化病

一、系统性硬化病的概述、分类与临床表现

（一）概述与分类

系统性硬化病（SSc）是一种原因不明、多系统受累的结缔组织病，是一组异质性疾病。其特点是小血管的自身免疫反应、功能和结构异常，表现为皮肤和内脏的间质和血管纤维化。SSc的特点是皮肤变硬和增厚，以及部分患者脏器受累［4］。

SSc女性多见，多数发病年龄在30~50岁。根据患者皮肤受累的情况，将SSc分为5种亚型［4］：

（1）局限性皮肤型SSc：

皮肤增厚限于肘（膝）的远端，但可累及面部、颈部。

（2）CREST综合征：

局限性皮肤型SSc的一个亚型，表现为钙质沉着、雷诺现象、食管功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。

（3）弥漫性皮肤型SSc：

除面部、肢体远端外，皮肤增厚还累及肢体近端和躯干。

（4）无皮肤硬化的SSc：

无皮肤增厚的表现，但有雷诺现象、SSc特征性的内脏表现和血清学异常。

（5）重叠综合征：

弥漫性或局限性皮肤型SSc与其他诊断明确的结缔组织病同时出现，包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎或类风湿关节炎。

（二）临床表现

SSc最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚。大多数患者首发症状为雷诺现象，雷诺现象可先于系统性硬化病的其他症状（手指肿胀、关节炎、内脏受累）1~2年或与其他症状同时发生。多关节病同样也是突出的早期症状。胃肠道功能紊乱或呼吸系统症状等，偶尔也是本病的首发表现。患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体质量下降等。当累及到皮肤、骨关节、消化系统（口腔、食管、小肠、大肠、肝、胰腺）、肺部、心脏、肾脏、神经系统、甲状腺等，可出现相应的临床表现。

二、系统性硬化病的诊断要点与治疗原则

（一）诊断要点［4］

1980年美国风湿病学会（ACR）提出的SSc分类标准，该标准包括以下条件：

主要条件：

近端皮肤硬化，表现为手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。

次要条件：

指硬化，上述皮肤改变仅限手指。

指尖凹陷性瘢痕或指垫消失：

由于缺血，指尖凹陷性瘢痕或指垫消失。

双肺基底部纤维化：

在立位胸部X线片上，可见条状或结节状致密影。以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺，但应除外原发性肺病所引起的这种改变。

判定：

具备主要条件或2条及2条以上次要条件者，可诊断为SSc。雷诺现象、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常、皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化以及血清有抗核抗体、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阳性均有助于诊断。

欧洲硬皮病临床试验和研究协作组（EUSTAR）提出了“早期硬皮病”的概念和诊断标准，即如果存在雷诺现象、手指肿胀、抗核抗体阳性，应高度怀疑早期硬皮病的可能，应进行进一步的检查。如果存在下列2项中的任何1项，就可以确诊为早期硬皮病：甲床毛细血管镜检查异常，或硬皮病特异性抗体，如抗着丝点抗体阳性或抗Scl-70抗体阳性。

（二）治疗原则

SSc的治疗措施包括抗炎及免疫调节治疗、针对血管病变的治疗及抗纤维化治疗3个方面。

早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期的目的在于改善已有的症状。治疗包括戒烟、注意手足保暖和避免精神刺激。指端血管病变（雷诺现象和指端溃疡）及肺动脉高压可以使用血管扩张剂以及抗凝血治疗。硬皮病肾危象可通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）控制高血压来改善。糖皮质激素类药物加环磷酰胺被推荐用于治疗SSc的间质性肺病。质子泵抑制剂对胃食管反流性疾病、食管溃疡和食管狭窄有效。促动力药物用于改善功能性消化道动力失调。

三、治疗系统性硬化病的常用药物

糖皮质激素类药物对本症效果不显著。通常对于皮肤病变的早期（水肿期）、关节痛、肌肉病变、浆膜炎及间质性肺病的炎症期有一定疗效。剂量为泼尼松30~40mg/d，连用数周，渐减至维持量5~10mg/d［4］。

对于早期患者，皮肤处于肿胀期，糖皮质激素类药物可改善和阻止皮肤硬化的进展，泼尼松剂量不超过0.5mg/（kg·d），疗程2~4周开始减量，不宜长期应用。有重要脏器受损如肺间质病变、肾脏受累、肝脏受累者可酌情使用泼尼松0.5~1mg/（kg·d）。

SSc是最易出现肺间质病变的自身免疫病，此时应使用中到大剂量的糖皮质激素类药物，如泼尼松0.5~1mg/（kg·d）以及同时使用环磷酰胺治疗。疗程4~6周后减量，每1~2周减总量的5%~10%，至<10mg/d后，可据病情需要长期维持治疗或停用。

激素与SSc肾危象风险增加相关，使用激素的患者，应密切监测血压和肾功能［4］。

除糖皮质激素类药物外，《系统性硬化病诊断及治疗指南（2011年）》［5］中推荐的其他治疗药物有：①免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤；②血管病变治疗药物如硝苯地平、伊洛前列素、西地那非、ACEI；③抗纤维化药物如青霉胺，但也未被证实对纤维化有肯定的疗效；④对症治疗药物如质子泵抑制剂、N-乙酰半胱氨酸等。