第二节 案例解析与实务
案例一、男护生小天的“厌学症”
案例概况
19岁的男生小天是某医学院护理专业二年级的学生。一提到小天，辅导员和任课老师们都是摇头叹息，主要原因是小天上课时不是睡觉就是玩手机，作业不能按时完成，考试不及格的情况频频发生，独来独往，很少参加班级活动，是老师们颇为头痛的“问题学生”。其实，高中阶段的小天是个很努力的孩子，出生在普通工人家庭的他，从小受到父母的严格要求，性格内向敏感，成绩一直以来都很优秀。没想到高考发挥失利，被调剂到了护理专业。小天认为，自己一个男孩子，却进了一个女性为主的专业，不仅父母很失望，亲戚邻居们也是议论纷纷，越发觉得自己很没用。对他来说，读书变成了一种精神负担，他厌恶专业课学习，又无法摆脱现状，每天在纠结和焦虑中度过。
最近，在一次去医院的见习课中，在观察老师进行肌内注射的操作时，小天突然出现了耳鸣、头晕、心悸、出冷汗的情况，所幸有老师在场，没有发生严重后果。回到学校之后，小天意识到自己这是出现晕针的情况了，在他心里，护士的工作是终日与针做伴的，一个会晕针的人，怎么能当护士呢？对未来失去希望的感觉，让他的厌学情况愈发严重。辅导员发现了小天心理上的异常，找到他进行谈话，鼓励他把压抑的情绪宣泄出来。在发现他厌学的原因之后，语重心长的劝导他，即使再不喜欢这个专业，为了望子成龙的爸妈，也要好好把学业完成。世上无难事，只怕有心人，一定要把态度端正好。小天其实也明白这些道理，对父母的内疚，对前途的迷茫，这些无法克服的冲突导致了他的失眠，他开始沉迷网络游戏，在班里更加少言寡语了。
问题焦点
1.辅导员对于小天的劝导有没有达到促进学生心理健康的作用，实现心理教育的效果？
2.如何缓解小天的厌学情绪，解决小天的心理困境？
3.从护理教育者的角度来说，大学任课教师及辅导员应采取哪些措施促进护生的心理健康？
理论导读
心理教育是指教育者运用心理学理论和方法，对受教育对象心理的各层面，包括认识、情绪、行为等，给予积极的影响，以促进其心理发展与适应，维护心理健康的过程。心理教育的内容包括心理健康教育和心理素质教育。前者是针对存在一定心理行为问题的个体，通过知识宣教、分析讨论、角色扮演等活动，使受教育对象学会宣泄不良情绪、调整不合理认知、最终获得行为适应，促进心理健康。后者的主要对象是心理素质相对较差的个体，通过心理素质训练帮助他们获得心理学基本知识和技能，将合理认知、积极情绪、适应行为内化为基本的、稳定的心理品质，以促进个体的社会适应，实现主动发展。因此，心理教育的目标是增强心理适应能力，维护心理健康，培育良好的性格品质，养成良好的行为习惯。
大学生是心理问题的高发人群，处在青春期的他们正是从少年心理向成人心理过渡的关键时期。一方面，这一时期的心理发展不稳定，认知容易偏执、情绪有时钻牛角尖、意志有时执拗、个性易受外界影响，另一方面，这一过程交织着种种矛盾和冲突，比如独立与依赖、理想与现实、心理闭锁与渴望理解等。因此，对大学生的心理教育，关系到他们自身的成长和发展，是促进其智力、情绪、社会性发展都能健康成长的必要措施。而护生作为护理队伍重要的储备力量，是未来护理事业建设的主力军，对护生进行心理教育也是提高护士整体素质，适应现代医疗护理模式的必要手段。
罗伊是美国杰出的护理学家、社会学博士。在对于护理问题的研究和观察的基础上，她创造性地结合社会学、心理学等学科的理论，提出了以系统为中心的罗伊适应模式。该模式认为人是一个整体的适应系统，需要持续地适应环境的变化，通过不断地与环境进行信息、物质和能量的交换来维持自身的完整状态。该模式包括输入、控制、效应器、输出和反馈五个部分。以其为指导的心理护理实践应重点关注刺激类型及现有适应行为对于个体心理状态的影响。主要任务是控制影响个体的各种刺激，帮助其生理功能，自我概念，角色功能及相互依赖四个方面达到适应。
点评分析
本案例问题焦点的前两个问题属于护生心理健康的标准、心理健康教育的任务、方法等，需要运用心理学理论与知识进行分析，第三个问题涉及教育者在维护护生心理健康中的角色和作用，需要运用教育学的理论和知识进行分析。
（一）心理学分析
辅导员对于小天的劝导有没有达到促进学生心理健康的作用，实现了心理教育的效果？
要回答此问题，第一步需要明确护生心理健康的内涵及标准。
在“生物-心理-社会医学模式”的指导下，现代人的健康观已经从传统的躯体没病就是健康，转变为健康应是生理的、心理的、社会适应与道德健康完美整合。心理健康与大学生的成长、成才密切相关。不同学者对于大学生心理健康标准的论述具有鲜明的时代特征。针对新时期大学生的时代特征，有学者通过实证研究得出，大学生心理健康标准可以由5个基本维度，共计22个评价要素构成：①基本心理能力，包括安全感、自主性、抗压能力、自我认识与接纳、建立亲密关系的能力。②内外协调适应，包括人格完整与协调、心理特点符合年龄特征、良好的社会适应、与现实环境保持接触、人际关系和谐。③情绪稳定，包括心境稳定平衡、情绪适度表达与控制、心态积极。④角色与功能协调，包括智力正常、符合社会规范、满足基本需要、符合社会家庭学校赋予的角色、自尊、有生活目标并切合实际。⑤良好的学习能力，包括有求知欲和学习兴趣、有效学习的能力、学以致用。
根据上述标准分析19岁的大学生小天，可以发现他存在着不良的心理状态，并且辅导员的劝导并没有起到改善他的心理健康水平的作用。他的根本问题是，对护理专业的排斥影响了他的学习能力，令他学习兴趣低下，没有求知欲和行动力。“男生就读护理专业是丢人的”这种错误的观念，让他不能正确认识和接纳自我，基本心理能力受到破坏。人际关系是所有年代大学生共同的心理健康的标准之一，小天在学校生活中独来独往，不参加集体活动，不与同学交流，没能够达到内外协调适应的和谐人际关系。在情绪情感方面，小天存在着焦虑、抑郁的症状。因为无法适应护生这个角色，小天不能做出符合这个角色的行为和功能，同时他缺少生活目标，对未来没有计划和希望。
那么辅导员对小天的劝导有没有达到心理教育的效果呢？第二步，我们需要知道心理教育的任务和方式。
从心理健康教育与心理素质教育的对象和目标可以看出，要解决小天当下存在的心理行为问题，需要对他进行的是心理健康教育。
根据新时期大学生的生理与心理特点，大学生的心理健康教育的任务通常应包含三个方面：①指导大学生积极调节个人的心理状况，顺应变化的环境，提高生活、学习的效率和满意度。②帮助大学生有效地发展和完善自我，不仅要顺应环境变化，还要学会主观能动地改造环境，进而找到生命、学习的价值和意义，培养积极良好的个性。③协助大学生找到产生心理困惑与障碍的原因，掌握其发生规律，从而采用有效的方法和手段，促进心理健康，预防心理问题的发生。可以发现，辅导员并没有帮助小天完成以上三方面的任务。首先，高中时期的小天本是一个勤奋自律的好学生，他与高中时期的学习和生活环境达成的平衡，因为大学阶段进入了不喜欢的专业学习而被打破，因此，感到困惑、痛苦、不知所措。辅导员应当帮助小天学习适应环境的技能，重新建立新的平衡，显然他的劝导是远远不够的。其次，更进一步的改造环境，对于失去学习目标的小天来说非常重要，可以有效帮助他走出抑郁焦虑的低谷，重新找回自我，找到自己的价值。辅导员仅从外部因素，即不要辜负父母期望的角度出发，是不能达到重建小天自身价值感的效果的。再者，针对小天存在的晕针症状、焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理问题，应当在充分分析发生原因的前提下，选择恰当的干预手段。案例中辅导员在没有完全掌握小天个体情况之时，仅是采用了鼓励其发泄抑郁情绪这种情绪应对策略，没有提出建设性的问题应对策略，因而不能达到解决心理问题的效果。
由于心理健康教育的目的在于，帮助存在一定心理行为问题的个体调整不合理认知，获得行为适应，从而促进心理健康。因此，心理健康教育的基本方式可以参考一般心理问题的咨询程序。首先，在尊重、真诚、共情的基础上建立良好的咨询关系。其次，通过摄入性会谈，包括确定会谈的目标、内容和范围，选择提问方式，倾听，控制会谈的方向，以充分收集受教育者当前存在的心理健康问题。通过对各种信息的纵向和横向比较，抽象概括出牵动各种因素的关键点，即找到困扰个体的核心心理症状或问题。再次，与受教育者共同协商心理健康教育的方式，以便其能够承受、愿意参与。在实施心理健康教育方案的过程中，要充分调动受教育对象的积极性，启发、引导、支持、鼓励对方，协助其克服方案实施的阻碍因素。最后，评估心理健康教育的成效。
如何缓解小天的厌学情绪，解决小天的心理困境？
从以上心理健康教育的基本方式可以看出，充分了解和评估小天的心理健康问题及其产生的原因是开展教育活动的前提和关键。研究表明，大学生心理问题的根源是多方面的。有遗传基因的影响、社会环境的影响、家庭与学校的环境影响、学生个性心理特征的影响，以及自身生活方式的影响。以小天的情况来看，他的性格内向敏感，这与遗传因素是有关的。亲戚邻居们对他的高考成绩和大学专业议论纷纷，这在一定程度上反映了社会环境对于高考意义的过分强调，以及对于男性从事护理行业的偏见。小天的父母“望子成龙”，这种来自家庭的过高的期望值会给孩子的心理造成难以负担的压力。学校环境方面，对于护理专业的学生来说，注射操作的见习、学习和实操都是非常重要的，小天的晕针症状也是造成他对学习厌倦、对未来迷茫的重要原因之一。小天的个性特征是产生心理问题的根本原因。同样是男护生，有些同学能够很好的适应，善于与人相处，而有些同学会产生适应不良，偏执孤僻，这与人的个性是密切相关的。小天的个性决定了他的思维和行为方式，进而影响着他的心理健康。另外，不良的生活方式，如沉迷网络游戏、睡眠障碍等，也在心理问题的发生、发展中扮演着重要角色。
基于大学生心理问题发生根源的多元性，在实施心理健康教育的过程中，我们应当采用整体观、系统观，全面、完整地认识和理解受教育者，探讨内外刺激对个体的影响，帮助其纠正不良的心理状态，维护心理健康。
于是，第二步我们要考虑的问题就是，如何整体、系统地改变小天的不良认知，促进他的行为转变呢？
罗伊适应模式是最具代表性的以系统为中心的护理理论之一，它的创立是基于对护理本身的研究与观察，并创造性的结合了社会学、心理学等学科理论。该模式认为人是由刺激、适应水平、适应机制、适应方式、适应反应等要素构成的具有整体性的适应系统。环境是该适应系统的内外刺激因素，是影响个体行为与发展的所有情况和事件。人处在与外环境持续互动的状态，这种互动可引起内在和外部的变化，以适应环境的变化，保持完整性和内环境的稳定，以达到生存、成长、自我实现的健康状态。在该模式指导下的护理工作是帮助个体控制或适应刺激，以达到良好适应状态的过程。
鉴于该模式的优点在于分别从人的生理、心理和社会角度找出适应性问题，并明确每个问题的刺激源，通过控制各种刺激，帮助个体减少无效反应，促其适应性反应，因此，可以用来解决案例中小天的问题。
罗伊适应模式由输入、控制、效应器、输出和反馈5个部分组成：
1.输入
包括刺激（stimuli）与适应水平。刺激指的是环境中能激发或影响个体反应的任何信息、物质和能量单位，是个体系统与环境相互作用的纽带。包括个体当下面临的需要立即应对的主要刺激，对主要刺激所致行为产生积极或消极影响的相关刺激，以及影响作用不确切或无法察觉其作用的剩余刺激，共三类。适应水平（adaptation level）是指个体适应过程的状态，如果刺激在人的适应区域内，则可能适应，如果刺激在适应区域外，则不能适应。
2.控制
即适应系统的应对机制（coping mechanism），是指个体面临刺激时的内部控制过程，包括调节者亚系统和认知者亚系统。前者又称生理调节器，是个体先天具备的应对机制。外环境中的刺激经感官作用于神经系统，进一步影响体液、电解质及内分泌系统（神经-化学-内分泌途径）。后者又称认知调节器，是个体后天习得的应对机制。通过大脑的高级功能，进行感知和信息处理、学习、判断以及情感调控（认知-情感途径）。
3.效应器
又称适应方式（adaptive modes），指个体应对方式的具体适应活动和表现形式，主要体现在4个方面。生理功能方式主要指人对环境刺激的生理反应，包括营养、排泄、活动休息、水电解质、内分泌平衡等，目的是保持生理功能的稳定。自我概念方式主要是指个体在特定时间对自己情绪、思想、优缺点等的感觉和信念。这是个体行为的核心，因为人必须知道自己是谁，才有存在的意义和目的。角色功能方式指的是个体在社会中所扮演的角色，以及与角色相关的行为。相互依赖方式强调个体与重要关系者或社会支持系统之间的爱、尊重和价值观的互动，主要在于关系的完整或安全感的满足。
4.输出
可观察和测量的输出主要体现在行为（behavior）方面，包括适应行为和无效行为。前者显示个体系统与环境互动的良好适应，可以促进个体系统的完整性。后者不能促进系统的完整性，也不能达到人与环境之间的有效整合。
5.反馈
输出作为反馈信息重新作用于个体系统，促使个体选择增加或者降低应对刺激的行为。
在心理健康教育中应用罗伊适应模式，应当首先明确影响受教育者心理状态的刺激因素，通过收集受教育者的资料，评估对其产生影响的主要刺激、相关刺激和固有刺激，明确教育目标，采取措施使全部刺激落在受教育者的适应范围内。其次，要了解受教育者的适应行为状态，同样的刺激，可能会导致受教育者不同的适应结果，需要加强关注，及时调整干预措施。
（二）教育学分析
从护理教育者的角度来说，大学任课教师及辅导员应采取哪些措施促进护生的心理健康？
大学生的心理健康教育应当坚持以大学生健康发展教育为核心，辅以心理疾病的预防。主要教育内容包括：环境适应教育、学习发展教育、自我意识发展教育、人际交往教育、挫折应对教育、情绪调节与控制教育、健康恋爱观教育、健全人格教育、生涯发展教育、心理问题预防和求助教育，以及生命生存教育。开展高校心理健康教育，首先要把握好课堂这个主要阵地。例如开设“大学生心理卫生”“人际关系心理学”等课程，定期举办“考试心理”“就业心理”等主题讲座，帮助学生掌握基本的心理健康知识。通过情景模拟、行为训练等多样化的教学手段，促进学生形成积极有效的认知和行为策略，不断完善其心理素质。其次，灵活运用相关测试，帮助学生正确地认识自己。例如建立大学生心理档案，掌握他们的心理健康状况；通过心理测试及时发现负性心理问题，提供及时的诊断和治疗；对于特殊学生给予追踪关怀。再次，提供心理咨询服务，帮助学生走出心灵困境。根据心理问题来源的不同，心理咨询又可以分为三大类：一是障碍咨询，通过交谈、商讨、指导、反思等方法，帮助学生控制和摆脱负性认知和行为，重建信心，以良好的心态积极地面对人生的挫折，健康的成长和成才。二是发展咨询，通过思维训练课、才能展示课等，帮助发掘学生的长处和潜能。三是生活咨询，主要针对的是因为生活中的挫折造成的迷茫、焦虑、困惑。除了进行个别咨询外，也可以针对学生中普遍存在的问题，开展心理健康座谈会，让教师和学生共同探讨处理心理问题的方法。最后，高校需要拓展社会实践、丰富校园生活，促进学生的自我成长。学校应积极为大学生提供社会实践的机会，组织好假期社会实践活动，让他们在实践中塑造人生价值观。多元化的社会实践能够发挥实践育人的功能，帮助学生认识自我、反思自我。学校还可以成立大学生心理健康朋辈组织，依赖学生社团，开展心理健康教育周、情景剧比赛、朋辈互助等各类活动，促进学生的自我教育、自我保健。
实务指导
在本案例中，辅导员可以针对小天的以护理专业适应不良为主的心理问题，采用罗伊适应模式的理念和工作程序，制订个体化的心理健康教育措施，主要包括以下三个步骤：
1.收集资料，评估个体的刺激类型和输出行为
首先，辅导员在与小天建立良好的咨询关系的基础上，全面收集相关资料信息，从生理功能方式、自我概念方式、角色功能方式以及相互依赖方式四种适应方式的角度，评估小天面临的刺激类型。可知，在生理功能方式上，小天存在着失眠、晕针的问题；在自我概念方式上，小天有“高考失利是严重的失败，以及男生不应该做护士”的错误观念，存在自卑、自我一致性和自我理想的混乱；在角色功能方式上，小天因为强烈的厌学情绪，不能很好地履行护生这一角色应有的行为和功能，学习成效不佳，自我实现的动机低下；在相互依赖方式上，父母给予了过高的期望，亲友之间存在负性舆论，使得小天无法与重要关系者以及支持系统之间形成充满爱和安全感的关系。针对这些刺激，小天主要表现出来的行为是焦虑、抑郁以及逃避问题，属于无效行为。
2.明确心理健康教育的目标，选择合适的干预措施
在明确问题的基础上，辅导员与小天共同协商，确定心理健康教育的目标以及咨询的方案，分阶段各个击破。针对各个问题，为小天提供有效的干预措施。如针对失眠问题，可以教会小天使用肌肉放松训练法或正念减压疗法，缓解不良情绪对睡眠的影响。针对晕针症状，可以了解晕针产生的原因，例如，是否是因为幼年受过伤，而对伤口、血、疼痛感到恐惧，进而采用认知领悟疗法纠正对于注射的不良认知。也可采用暗示、保证等方法增强小天的信心。针对自我概念及角色适应不良的问题，应当帮助小天建立“高考分数不是评价一个人成败的决定因素”的观念，与小天一起分析男性的优势，展望专业的前景，稳定其职业心态。也可以利用榜样的力量，邀请适应良好的男护生或者临床工作中的男护士，为小天现身说法，增强其对未来的信心，对专业的认同感。对于依赖关系方面的问题，首先可以寻求父母的帮助，改善他们的教育方式，得到理解和支持。其次可以安排朋辈辅导帮助，让小天感受到集体的关爱，体验到自己的存在感。
3.效果的评估和反馈
及时对于心理健康教育的效果进行评估，询问小天的反馈意见。加强有效的干预措施，调整无效的应对，帮助他达到全面的心理健康恢复，实现自我价值。
（雷 阳 王雪梅）
案例二、肿瘤科护士小杨的“心伤”
案例概况
小杨是某三甲医院肿瘤科一名护士，入职3年以来一直热爱工作，勤奋努力，最近却陷入了苦恼之中。起因是在半年前，她最亲近的爷爷因病去世，小杨认为爷爷非常信任她，但她作为医院工作人员却没能挽救爷爷的生命，因而产生强烈的自责情绪。长期的精神紧绷让她开始失眠，白天打不起精神。以前细致谨慎的她，最近频频出现低级错误，几位比较严厉的高年资护士曾严肃地批评过她，让小杨倍感压力，在科室里越发寡言少语。
近日，科室里开始开展安宁疗护的相关理论学习和应用实践，护士长认为小杨学历起点高，让她负责这项新工作，并主要护理癌症晚期病人。投入到新任务中的小杨更加无法顾及放松和休息，失眠的情况更加严重了。加上个别同事不愿意推进安宁疗护的工作，对小杨不理解也不配合。种种压力下，小杨感到自己快要达到身心承受的极限了，于是她向护士长求助。但护士长认为这是员工成长过程中都会遇到的挫折，鼓励小杨发挥年轻人的拼搏精神，坚持下去，事情一定会出现转机，并叮嘱她要多与同事沟通，争取大家的支持和帮助。自尊心极强的小杨不愿意向同事求助，自己咬牙坚持着。然而长时间的看不到成效，小杨的工作情绪越来越低落，她常常觉得自己是个笨蛋，好像什么事情都做不好。最近她护理的危重病人越来越多，面对无法治愈的癌症病人，以及经常发生的死亡，又让她回想起了自己的爷爷，沮丧感和无力感充斥着她的内心。终于有一天，她提出了辞职。
问题焦点
1.护士长对于小杨的安慰是否达到了维护护士心理健康的作用，实现了心理支持的效果？
2.如何改善小杨的不良认知，促进其行为的改变？
3.从护理管理者的角度来说，护士长应采取哪些措施预防护士再发生此类问题？
理论导读
心理支持全称支持性心理治疗，是运用心理学理论和技术，为护理对象提供精神支持的心理治疗方法。它整合了心理动力学（如建议、劝慰、鼓励等方法），认知行为疗法（对所处生活事件的心理反应及行为变化）和人际治疗（建立和保持治疗联盟）的理论模型和技术手段，帮助和指导对象认识当前所面临的问题，发掘和利用包括自身优势和社会支持的内外资源，使对象能够有效应对困难和心理压力。心理支持适用于相对健康但是有严重应激或自我缺乏的个体，防止其出现更为严重的心理疾病，帮助其构建健康心理防御机制。
护士是当今职业压力最大的群体之一，不仅承担着繁重的护理任务，还需不断更新知识技能，并且身处医患矛盾的最前沿。过度的职业紧张影响着护士的心理健康状况。因而，护士的心理支持对于维护她们的身心健康，保证护理服务质量，促进病人的康复效果，都有重要的意义。
认知行为疗法作为心理支持的重要组成，是当前最有影响力的心理辅导和治疗方法之一。它是一组通过改变思维和情绪的技术手段来改变不合理的认知、解释和评价，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。它吸纳了认知理论中通过认知重建纠正不合理信念的技术，并基于行为疗法教给人们应对技能和问题解决策略，可以有效地解决一般心理问题。
点评分析
本案例问题焦点的前两个问题属于护士心理健康的内涵、标准、影响因素，心理支持的理念与方法等，需要运用心理学理论与知识进行分析，第三个问题涉及管理者在维护护士心理健康中的角色和作用，需要运用管理学的理论和知识进行分析。
（一）心理学分析
护士长对于小杨的安慰是否达到了维护护士心理健康的作用，实现了心理支持的效果？
要回答此问题，第一步需要理清护士心理健康的内涵及标准。
健康是一个动态的连续过程。世界卫生组织在1989年对于心理健康给予了这样的定义“心理健康不仅仅指没有心理疾病或变态，还包括个体社会适应良好、人格完整和心理潜能得到充分发挥，即在一定的客观环境中个体心境保持最佳状态”。不同学者从不同角度描述心理健康的内涵，一般认为，心理健康应当包含积极的心理活动，平稳的心理状态，有效的适应能力，健全的人格和良好的生活质量。基于此，护士的心理健康应当表现为愉快的内心体验，旺盛的生命活力，良好的社会适应，并且能够利用个人潜力发挥社会功能。
护士的心理健康状况不仅直接影响着自身的躯体健康、社会功能及工作效率，且会进一步影响护理服务质量，关系到病人的身心健康。一个心理健康的护士应当满足以下五个标准：
1.智力正常
包括观察力、注意力、思维力、想象力和实践能力的综合水平。
2.情绪良好
保持乐观积极的心态，能够调节自己的情绪使其保持相对稳定。
3.意志坚定
能够在明确目标的指引下，果断的采取行动，克服困难，努力完成目标。
4.人格健全
包括正确的自我意识，积极的人生观以及符合自己社会角色的心理行为。
5.人际和谐
能与他人尊重友爱的相处，保持稳定的人际关系。
依照上述的概念和标准，本案例中的小杨已经出现心理健康不良的表现，在倾诉以后，护士长的回应并没有起到维护她的心理健康的作用。由于长时间的精神紧张和失眠，她的智力表现，尤其在注意力、思维力、实践能力方面有所下降，之前工作中几乎不犯错误的她开始频频出错。她无法从爷爷去世的阴影中走出来，一直情绪低沉，在繁重的工作压力下，无法保持乐观向上的心态。在开展新工作的过程中遇到了困难和阻力，不能在理性分析之后采取果断行动，来实现既定目标。在多方面应激事件的刺激下，小杨认为自己是一无是处的“笨蛋”，这是错误的自我认知。在社会支持方面，也因为不能与同事之间有效沟通，而没有建立和谐的人际关系。
那么护士长给予的安慰有没有达到心理支持的效果呢？第二步，我们需要知道心理支持的理念、目标和技术手段。
心理支持是临床护理中应用最广泛的心理治疗技术，适用于消除正常心理的不良心理状态，包括负性情绪、错误认知、行为偏差等。治疗师在沟通的过程中，需要全力调动鼓励的支持行为，来维护咨询者的自尊自信，减轻他们的内心冲突，提高应对能力。实施过程的重点在于，帮助咨询者分析当前面临的问题，帮助他们发现自己的优势和可利用的资源，使其在先天的人格、潜能、天赋、社会环境的基础上，重建健康的心理防御机制。
心理支持常用的技术有共情、安慰与开导、建议与指导等。结合使用各技术的方法和注意事项，可以得知本案例中护士长的处理方式，没有达到心理支持的效果。首先，共情是指治疗师通过咨询者的言行、经历和体验，深入其内心去体会和理解他的情感、思维以及心理活动，并将自己的共情传达给咨询者，达到促进其探索表达，更好地认识自我的目的。案例中的护士长并没有充分了解小杨的心理活动历程，忽视了其所面对的应激源来自哪些方面，应激反应是如何产生的，应激程度有多严重，因此不能站到小杨的角度去看待和思考问题，两者间的沟通关系仍然是领导和下属的模式，没有拉近心理距离进行深入的交流，使得小杨不能在这个倾诉过程中更好地自我表达。其次，安慰与开导是治疗师向存在消极心理的咨询者传达理解、支持、鼓励的方法，可以使其充分发挥主观能动性，增强其克服困难的信心。案例中的护士长主要采用的是安慰的方法，鼓励小杨发扬年轻人的干劲和不怕困难的拼搏精神，意在使用榜样的力量起到激励作用。但是护士长没有结合小杨的情况给予具体的引导，只是泛泛地给予了安慰，无法让小杨认识到自己的优势和资源，恢复对抗困难的信心。最后，建议和指导是心理支持非常重要的一环，可以帮助咨询者从一个新的角度来反思所处的困境，并且借助治疗师提出的新的看法加深对自我的了解，产生改变。案例中的护士长为小杨提出了“要多与同事沟通”的建议，这本是一个可以帮助小杨改善人际关系的正确建议，但是护士长没有充分了解小杨情况，包括她产生人际困境的原因以及自身的性格特点，使得护士长没有对于这个建议给予充分的分析和解释，而变得表面化，经验化，甚至有可能产生负性的心理暗示，使得小杨认为产生人际困境的原因在于自己“不会与同事沟通”，不能达到预期的效果。综合以上来看，护士长对于小杨的心理支持是无效的。
如何改善小杨的不良认知，促进其行为的改变？
要解决这个问题，第一步需要知道护士心理健康的影响因素有哪些。
国内外研究表明，护士人群的心理健康状况不容乐观。作为与病人最为密切接触的医务工作者，护士不仅需要帮助病人减轻生理上的痛苦，还要缓解他们心理上的压力，对他们进行健康教育，促进疾病的康复。在实现这些职业目标的过程中，护士面临着如工作负担、人际矛盾、行业管理等诸多因素带来的应激。总体上，影响护士心理健康的影响因素主要包括工作性质、认知评价、人际适应、社会支持、个性特征、应对策略。分析小杨的情况可以发现，错误的认知评价是造成她心理状态失衡的重要因素。她的心理问题起因于爷爷的离世，小杨认为这件事情归结于自己辜负了爷爷的信任，而长期被自责的情绪困扰，精神无法放松，出现失眠的情况。失眠的加重带来了注意力下降、思维活动僵硬等一系列的问题使她产生差错。前辈的批评被她认为是自己人际关系紧张，加上支持不良的同事对新任务的排斥和阻碍，使她更加牢固这种想法，行动上无法与同事加强沟通。她片面地认为，“工作上的不顺利”等于“自己是一个什么都做不好的笨蛋”，这种选择性的概括导致了她对自我的认知歪曲。爷爷去世的经历使她更能够与晚期癌症病人及家属高度共情，又陷入“病人无法挽救”就是“我做得不好”的负性情绪中来。
于是，第二步我们要考虑的问题就是，如何改变小杨的不良认知，促进她的行为转变呢？
认知行为疗法是心理支持的重要组成。它是多种治疗方法的一个概括性的术语，核心原则在于使用适应性的情绪、认知和行为来取代不适应的情绪、认知和行为。在该领域，最主流的治疗模式是美国心理学家艾伦·贝克的认知疗法。鉴于该疗法是通过纠正不合理的信念和自动化思维来进行认知重建，从而消除不良的情绪和行为，因此可以用来解决案例中小杨的问题。
贝克的认知疗法包括以下程序：
1.建立咨询关系
良好的关系是心理支持过程中重要的活性成分，是治疗得以持续下去的基础。治疗师需要对咨询者的问题及其背后的认知过程有一个较为全面的了解，引导咨询者自我探索和剖析。良好的咨询关系实际上就是一个治疗师引导咨询者主动进行认知重建的过程。
2.确定咨询目标
认知疗法的根本目的是用正确的认识方式替代错误的观念。在这个总目标下，根据咨询者情况分解为更具体更易实践操作的小目标，可以帮助咨询者采用更有针对性的措施，一步一步实现认知的改变。
3.确定问题
为了使咨询者能尽快锁定不正确的认知过程，治疗师的首要任务就是要协助其集中到某个特定的问题，和可以观察到的事实上，引导他们进行体验和反省。具体可以通过提问和自我审查来实现。提问就是通过特定的问题将咨询者的注意力集中到与他的情绪和行为密切相关的问题上，自我审查就是鼓励咨询者表达自己的看法，并对这些看法进行体验和反省。
4.检验表层错误观念
指的是咨询者对于自己的行为偏离的一种直接、具体的解释。治疗师可以使用针对性的技术，包括建议咨询者从事某一项活动来检验自己的解释是否正确（建议）、鼓励咨询者进入一种情境来观察自己错误认知的产生过程（演示）、要求咨询者模仿榜样完成某种活动（模仿）。
5.纠正深层错误观念
通常表现为一些抽象的与自我概念相关的命题，比如案例中的“我是一无是处的笨蛋”。认知疗法常采用语义分析技术，将代表了咨询者深层错误观念的无意义的句子，转变为具体的、有特定意义的句子，帮助他们明确，自己只是在某些方面存在一些问题，但在别的方面是与正常人无异的。
6.进一步改变认知
认知过程决定行为，同时行为变化也能带来认知的改变。行为矫正技术是帮助咨询者进一步改变不合理认知的重要手段。治疗师需要知道咨询者进行特定的行为模式，让他体验到一些常被自己忽视的情绪。这些积极的情绪和成功的体验不仅可以改变咨询者的认知观念，也教会了他们获得这些体验的方法。
7.巩固新观念
在新的认知行为方式代替了不良的方式之后，咨询者需要利用自己内在潜能进行认知复习。治疗师可以通过布置家庭作业的方式，帮助咨询者在现实情境中对刚建立起来的正确的认知观念和过程进行巩固。
本案例中小杨对于自身及其所处困境的不良认知，就可以通过认知疗法的这七个程序得以解决。
（二）管理学分析
从护理管理者的角度来说，护士长应采取哪些措施预防护士再发生此类问题？
护士离职率居高不下是国内外普遍存在的一个问题，不仅影响护理质量，降低病人对护理工作的满意度，同时导致护理队伍出现不稳定倾向，给护理学科的可持续发展带来不利影响。护士长作为最基层的管理者，是护士心理支持的第一责任人和实施者。本案例中的杨护士因对爷爷去世这一事件的不良认知，导致一系列的认知偏差和负性情绪，甚至提出辞职。从管理学角度分析，护士长未能发挥好领导职能。领导是一项重要的管理职能。不同的学者对“领导”一词的定义和解释不同。管理大师彼得·德鲁克（Peter Drucker）认为：领导就是创设一种情境，使人们心情舒畅地在其中工作。而著名学者哈罗德·孔茨（Harold Koontz）等人认为领导是“一种影响力，是引导人们行为，从而使人们情愿地、热心地实现组织或群体目标的艺术过程”。由此可见，作为领导者的护士长，与小杨的交流与沟通是失败的，她没有关注小杨的感受、能力以及心态的变化。领导者的重要任务是“影响”个体或群体的行为。而影响力是一个人在与他人交往的过程中，影响和改变他人心理行为的能力。根据其性质，可分为权力性影响力和非权力性影响力。权力性影响力指领导者运用权力强制下属服从的一种能力，具有强迫性和不可抗拒性。在权力性影响力的作用下，被影响者的心理与行为主要表现为被动服从。而非权力性影响力由领导者自身素质和现实行为形成的自然性影响力，主要由品格因素、能力因素、知识因素、感情因素构成。案例中，护士长在建议和指导环节，给出的建议和指导也只是“领导式”“经验式”的，无法启发小杨的认知改变。在日常管理中，护士长接到小杨的“求助”后，只是“泛泛地给予了安慰，无法让小杨认识到自己的优势和资源，恢复对抗困难的信心”。由此可见，护士长缺乏心理支持的相关知识和技术，导致了对小杨的心理支持无效，使得小杨最终选择了辞职。同时，科室推进的安宁疗护相关工作不能顺利开展。从管理学角度分析，护理管理者需要提高领导者的影响力，而且关键在于不断提高非权力性影响力。因为，在领导者的影响力中，非权力性影响力占主导地位，起决定性作用。
结合本案例的情况，提示护理管理者要致力于改变管理方式和方法，提倡科学管理、人性化管理，建立有效的激励机制，提升护士的幸福感和对职业的满意度。
实务指导
在本案例中，护士长可以针对小杨以不良认知为主的心理问题，用认知行为疗法的理念和操作程序，制订个体化的干预方法，主要包括以下7个步骤：
1.建立咨询关系
护士长应跳出上下级关系的谈话模式，运用共情等技术，设身处地地倾听小杨的苦恼，对她面临的困境表达真诚的关怀和理解，从而构建良好的咨询关系，形成密切合作的气氛，在此基础上进一步了解小杨的基本情况。
2.建立咨询目标
通过与小杨的深入交谈，发现其存在有错误的认知，包括“爷爷的去世责任在我”“新工作进展不顺利等于一无是处”“病人无法挽救是自己做得不够好”等。这些歪曲的认知和观念是到导致情绪问题的根源。护士长可将这些问题分解为细化的咨询目标，各个击破，层层推进。在目标的制订上，应与小杨达成共识。
3.确定问题
在选定目标之后，护士长可以通过提问的方式，引导小杨对当下选定的问题进行反思和自我审查。例如，关于爷爷的去世，可以引导小杨回想当时爷爷的病情变化，是否在进行医疗决策时，自己都已经尽力做到最好了。从而帮助小杨重新审视具体的问题。
4.检验表层错误观念
对于一些涉及具体事件的表层错误观念，可以使用建议、演示和模仿的技术。例如，小杨因为受到年长护士的批评和支持度较低的同事的不配合，便认为自己人际关系出现问题，不受大家欢迎。针对这个错误认知，护士长可以建议小杨在实际情境中加以验证，问问看周围的人对她的印象是否真的那样坏。如此可以帮助小杨重建对自己的认知。
5.纠正深层错误观念
对于小杨认为自己是“一无是处的笨蛋”，护士长可以使用语义分析技术，将这种仅含有“主-谓-表”结构的无逻辑意义的句子，扩充为“主语（特定的客体和行为）+状语（时间限定）+谓语+表语”的更具体、更客观的句子。以此帮助小杨认识到，“其实，我是在推进新工作这件事上，暂时没有做得很好”而已。
6.进一步改变认知
使用行为矫正技术，进一步改变认识。例如使用示范法，教会小杨如何就新工作咨询同事的意见，寻求她们的帮助。当在这个争取更多社会支持的过程中，收获正面回报的时候，小杨不仅会体验到积极的情绪，也会认识到什么是成功的行为。
7.巩固新观念
护士长可以为小杨布置阶段性的作业，督促她在实践中强化成功行为和积极情绪。也可以建议她自学更多认知行为疗法的材料，促进自我成长。
（雷 阳 王雪梅 丁婧婧）
案例三、老糖友张阿姨的“新敌人”
案例概况
卒中中心的护士潘潘最近很苦恼，因为她负责的一位病人张阿姨脾气暴躁，很“难搞”。张阿姨今年62岁，是一位糖尿病病史11年的老糖友，1周前出现“右侧肢体活动不利伴言语不清，加重半天”，以脑梗死收住院。从入院起，她就表现出明显的情绪低落，对医护人员有时冷漠不理，有时抗拒、挑剔，某天夜里还自己拔掉了留置针。为了能让张阿姨配合治疗，潘潘趁工作间隙跟她聊过很多次，详细解释过治疗方案，也鼓励过张阿姨放下负担地抒发自己的感受，指导其放松情绪，然而这些方法都只能短暂的改善一下情况，并没有维持下去。张阿姨是老伴陪同入院的，女儿很孝顺，天天来探望，据她说，张阿姨除了糖尿病之外没有什么别的健康问题，平日里遵医嘱吃药、饮食、锻炼，一直管理得很好，不知道为何对这次住院这么排斥。
护士长听说了潘潘遇到的难题，格外留意了这位病人。一日在晨间帮张阿姨翻身时，发现护理垫早已被大便弄脏了，便询问为何没有告诉伯伯，张阿姨说因为老伴为了照顾她一夜没合眼，想让他多睡一会儿。护士长听完便说：“阿姨您好心疼伯伯，真体贴！”看到张阿姨本来眉头紧锁的神情缓和了一些，护士长继续帮忙擦拭干净之后，在她身边坐下来问道：“阿姨，我看您最近心情不太好，能跟我说说原因吗？”张阿姨叹了口气：“姑娘，你看我手腿都抬不起来，像个废人，给家里人添这么多麻烦，治也治不好，不如死了算了。”听到张阿姨内心的想法，护士长已经知道了她的问题所在，她首先借由阿姨的家庭关系和睦这一点，增强她的康复动机，然后了解了阿姨过去对抗糖尿病的成功经验，帮助她树立能够打倒“新敌人”的信心，接着又邀请她来参加科室组织的经验交流会，听听其他病人的康复故事。经过了这次干预，潘潘高兴地发现，张阿姨的情绪平稳了很多，走廊上也能常常看到伯伯搀扶着阿姨锻炼的身影了。在张阿姨积极的配合之下，她的身体慢慢地恢复起来了。
问题焦点
1.张阿姨存在着什么样的心理问题？作为临床护士，如何帮助她减轻心理压力？
2.潘潘和护士长对待张阿姨的不同方法，所带来的不同成效，对临床心理护理干预有何启示？
3.从延续护理的角度来说，张阿姨出院之后，社区卫生服务中心应当采取哪些措施促进她的身心健康？
理论导读
心理干预是指在心理学理论的指导下，有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或行为问题施加影响，使之发生向着预期目标变化的过程。从广义的角度，心理干预的手段包括心理治疗、心理咨询、心理康复、心理危机干预等。狭义来说，聚焦在护理对象上的心理干预等同于心理护理，是指在护理的全过程中，护士主动运用心理学的理论和技能，且紧密结合护理专业的临床实践，研究护理对象在疾病过程中的心理问题，并积极地影响其心理活动，帮助他们在自身条件下达成最适宜的身心状态。
心理护理是现代护理模式——整体护理的核心。人的生理与心理是紧密联系、相互影响的，疾病引起生理功能发生改变的同时也会导致认知、情绪、意志等心理活动过程的一系列变化，出现非健康状态的心理现象，即病人的心理反应。在整体护理的指导下，护士应当充分发挥与病人最密切接触的专业优势，满足病人的心理需求，减轻他们的心理压力，这不仅是临床护理工作的重要目标，也是促进病人整体康复的重要措施。心理护理作为具体的护理方法，必须更深入地渗透、融合于全周期的护理工作，得到与生理照护同等的重视，才能充分发挥其促使病人健康的独特功能，有效提升护理质量。
积极心理学是在人本主义思想的影响下发展起来的心理学的新学说，它致力于研究积极情绪、积极人格特质以及积极社会环境，充分挖掘个体固有的建设性力量，以期获得真正的发展与幸福。聚焦解决模式是具有代表性的，在积极心理学理念指导下形成的一种具有成熟工作范式的心理干预模式。该模式尊重、欣赏、相信个体力量、动机和潜能，认为促进健康行为的焦点不在于修正其缺陷，而在于挖掘困境中的个体的自身力量，培养积极的情感和品质，并共同构建有效的解决方案，以达到个体所期望的结果。以聚焦解决模式为代表的积极心理学相关学说，从传统的“消极心理学”的对立面出发，摒弃过分偏重个体缺陷的工作范式，促进临床实践者更多的关注个体的积极品质，为心理干预带来了新思路，新方法。
点评分析
本案例问题焦点的前两个问题属于病人的心理特点，临床心理护理的工作流程、技术方法等，需要运用心理学理论与知识进行分析，第三个问题涉及社区护理工作在维护病人心理健康中的角色和作用，需要运用社区护理学的理论和知识进行分析。
（一）心理学分析
张阿姨存在着什么样的心理问题？作为临床护士，如何帮助她减轻心理压力？
要探明张阿姨存在的心理问题，就要了解个体在进入病人角色之后，具有何种心理需要，产生何种心理反应。
个体一旦进入病人这个特殊的社会角色，就会产生一些区别于健康人的心理需要，虽然这些需要的表现形式因人而异，但依据马斯洛的需求层次理论，仍然可以找到共性之处。在生理需求方面，病人往往需要卧床休息，一方面可能需要医护人员协助其满足包括排泄在内的生理需求，另一方面活动范围和兴趣爱好会不同程度的受到限制。在安全需求方面，疾病会使病人感到生命安全受到威胁，病情越严重，个体的自我保护能力越低，对安全保障的需要越强烈。在爱与归属方面，由于疾病的困扰，病人会加倍的需要家人的关心和呵护。对于身处陌生环境的住院病人来说，家人的支持和陪伴能够给予其更强的精神力量。同时，病人也需要与医护人员和病友之间建立良好的关系，以建立有效的社会支持网，尽快融入新环境。在尊重需求方面，疾病可能导致病人自理能力部分或全部丧失，需要依靠别人完成日常活动，因而容易感觉到自卑，常觉得自己成为别人的累赘。最后关于自我实现的需求，对于处在力不从心状态的病人而言，是最难以满足的。病人单方面接受医护人员和家人的照料，容易导致挫败感。自我实现的需求可以在战胜疾病的过程中得以实现。
基于以上的心理需求，结合张阿姨的疾病特点，可以分析得知其可能出现的心理反应。脑卒中患病初期，发病急、变化快，疾病使得个体从能够正常活动的社会人变为自理能力受限、日常活动障碍的病人。这些突发的改变使得病人不能适应，对心理造成巨大冲击，以至于出现心理应激状态。而进入康复期之后，病人面对身体的残障和长期的康复治疗，也会产生各种各样的心理反应。
负性情绪反应是病人体验到的最常见、最重要的心理反应，以焦虑、恐惧、抑郁、愤怒最为常见。焦虑是个体在感受到威胁或预期发生不良后果时产生的心理反应。案例中张阿姨的焦虑主要来自安全的需求没有得到满足。因为其对疾病的转归和预后不明确，对疾病诊治和护理的方式心存疑虑。除此之外，医院陌生的环境和沉闷的气氛令人紧张，家人不能够陪伴在身边也会产生分离性的焦虑。恐惧是个体对现实中已经存在的危险情境所产生的一种反应。疾病引起的不良影响，例如生活能力受限，加上治疗带来的压力，包括疼痛，都会导致恐惧的出现。抑郁是以情绪低落为特征的心理反应，常因为现实或预期的丧失而引起。张阿姨的抑郁情绪可以来自生理需求未被满足，表现在生病后身体组织正常功能的丧失，也可以来自兴趣爱好、经济、日常生活方便的丧失。愤怒是当个体在追求目标受到挫折时出现的心理反应。一些病人认为自己生病是倒霉、不公的，加上疾病和治疗的折磨，容易出现烦躁愤怒的情绪。张阿姨的愤怒反应也可能来自自我实现的需要没有得到满足。加之脑卒中需要长期的康复锻炼，在治疗过程中受阻，或见效慢，均易导致愤怒情绪。
理解病人的心理需要和心理反应是给予恰当的心理干预措施的前提。采用有效的措施帮助张阿姨减轻压力，需要知道心理护理的核心要素和基本程序。
狭义上说，应用于临床护理工作的心理干预等同于心理护理，这是为了解决病人具体心理问题而运行的动态化过程。尽管影响心理护理效应的因素很多，但起到决定性作用的核心要素仅包括四个：心理护理的实施者（护士），心理护理的接受者（病人），护士掌握的心理护理知识和技能，以及病人的心理问题。这四个要素不仅发挥其独特作用，且相辅相成，共同完善心理护理实践。首先，护士良好的职业心态是确保心理护理有效运转的关键。职业心理素质越积极，护士的主动性和创造力便越容易调动起来，实施心理护理的效能也越高。其次，病人的密切合作是有效实施心理护理的基础。在与病人互动的过程中，需要建立护患之间稳定和谐的信任关系，以得到病人的积极配合。再次，心理护理的专业化理论知识和技能为临床实践提供指南。仅凭护士的热情和经验，无法保证效果和得到让人信服的结论。心理护理系统化的知识，是实现护理方法科学有效的重要保证。最后，准确评估病人的心理状况是选择恰当的干预手段的前提。紧扣前述病人的心理需要，准确评估心理反应的性质、强度，并探究其主导因素，才能为病人选择既对症又对因的干预策略。
掌握心理护理的基本程序可以使临床实践更具有可操作性。心理护理程序应当是一个连续的、动态的过程，针对有需求的病人，选择适宜的干预策略，运行基本程序，以达到心理护理的目标。借鉴护理程序的学说，心理护理可以分为五个基本步骤。一是基于良好的护患关系，运用多种手段、全面系统地进行心理护理评估；二是对所得资料进行分析，确定心理问题及其原因，得出心理护理诊断；三是选用具体的心理干预技术，在目标的引导下，制订心理护理计划；四是将计划具体落实下去，进行心理护理实施；五是在实施计划的过程中及结束后，比照目标，对病人的认知、行为的改变，以及总体健康状态进行连续、系统的判断，以完成心理护理评价。在心理护理的临床实践中，坚持执行基本程序，是达到心理护理的效果和目标的重要保障。
潘潘和护士长对待张阿姨的不同方法，所带来的不同成效，对临床心理护理干预有何启示？
本案例的焦点在于如何帮助张阿姨进行心理调适，减轻负性情绪反应，改变适应不良的行为，使其能够配合治疗，得到更优的健康结局。从案例中可知，潘潘所采用的心理干预技术似乎没有达到预期的效果，而护士长的帮助为张阿姨带来了显著的改变。要分析不同成效的原因，首先需要解析潘潘和护士长分别采用了什么样的心理干预技术。潘潘为张阿姨解释治疗方案，采用了信息支持的手段。个体的心理状态和反应会受到知识、信息、信仰的强烈影响，实施基于信息支持的心理护理能够通过向病人传输知识，来帮助他们产生符合现实的期望，减少因信息缺乏而带来的恐惧和压力，引导他们有效地参与治疗和自我管理。此外，潘潘尝试诱导张阿姨宣泄压力，使用的是情感支持的技术。该技术通过鼓励、倾听、反馈，促进病人情感的表达，并给予支持和关怀，以帮助病人更加舒适地度过其情感过程。由此可见，潘潘采用的两种技术，均是在传统的“消极心理学”的工作范式指导下，围绕病人的缺陷和问题，以“专家”“教育者”的身份处理病人的健康需求。而与她不同的是，护士长是从张阿姨丰富的疾病管理经验和良好的社会支持网络出发，有选择地关注了病人在行为、态度中的积极的一面，以“协助者”“支持者”的角度，帮助病人利用其自身的积极因素促使积极变化的产生。这种以个体的潜力和价值为核心的积极关注技术，最终为张阿姨带来了显著的改变，成为其康复的动力之源。
两种方法的不同成效所带来的启示在于，面对临床心理问题，应选用恰当的心理干预措施，并在心理护理理论和技术的指导下，规范地开展实践，才能充分发挥其效果。随着社会环境大背景下对人本主义、整体护理观念的呼唤，心理护理的研究视角不断被拓展，研究人类自身力量的积极心理学逐渐成为一股重要的新思潮，值得更广泛的应用和实践。
聚焦解决模式在积极心理学理念的指导下，重在协助个体发掘自身潜在的力量，助其更加积极、全面地认识内外环境中的可用资源，增强其主动应对问题的能力。它将焦点集中于“什么是有用的”，而不是“为什么会有问题”，在充分利用个体优势的基础上构建行动方案，以达到预期的结果。聚焦解决模式尤其适用于包括慢性病病人、康复病人在内的需要促进个体主动参与自我管理的心理干预。它具有系统化流程和规范技术，能够很好地指导心理护理实践，帮助张阿姨获得更好的健康结局。该模式通常包含以下几个阶段：
1.描述问题
该阶段给予病人描述问题的机会，但不会对问题的本质和严重程度挖掘太多的细节，而是了解病人为解决这些问题做过哪些努力，以增强他们改变自己的信心。
2.设定目标
该阶段是与病人一起探讨，在问题被解决之后，他们的状况会与现在有什么不同。以病人具体可行的描述作为心理护理要达到的目标。
3.探索例外
该阶段是发掘个体优势的核心步骤，需要护士与病人细致的讨论，在过去的生活中，问题不那么严重或者没有发生时的状况。进一步探索是哪些因素促使了这种例外情形的发生，以引发病人主动思考如何能够在接下来的生活中让这种例外继续发生。
4.给予反馈
该阶段是谈话结束之时为病人提供的一些信息，包括称赞和建议。称赞是为了肯定病人已经拥有的解决问题的优势和资源，以增强他们实现自己预期目标的信心。建议是基于病人当下的情况，指出他们可以更多地做什么，或者尝试某些不同的做法，提升成功的机会。
5.评估进步
该阶段作为心理护理的评价阶段，是与病人一起讨论他们在探索自己满意的解决办法的过程中进展如何。护士应当对于病人不管何种程度的进步均给予充分的肯定，并且协助病人向着自己期望的目标继续前进。
（二）社区护理学分析
从延续护理的角度来说，张阿姨出院之后，社区卫生服务中心应当采取哪些措施促进她的身心健康？
张阿姨出院后面临的主要健康问题是脑卒中的康复。自1996年被纳入我国慢性病监测项目之后，脑卒中已经成为社区卫生服务重点管理的慢性非传染性疾病之一。由于脑卒中病程长，不易治愈，在疾病缓慢进展过程中可能出现各种功能障碍使得病情加重，因此需要长期的健康指导及康复训练。社区康复旨在社区和家庭的层面上，通过多部门合作，满足病人多方面的康复需求，对于改善他们的健康状态、促进自我护理能力、提高生活质量具有重要意义。
对于社区脑卒中病人，首先应当建立个人健康档案和家庭档案，定期随访，提供针对性的康复护理指导和功能锻炼方法。定期评估病人的机体功能状况和用药情况，与病人及其家属共同制订康复计划，帮助其掌握常用的康复护理技术，尽可能地减少后遗症和并发症的发生。同时，也应当关注病人及其家属可能出现的心理问题，阐明保持良好心理健康状态的必要性，帮助其消除悲观失望急躁的情绪，向病人介绍一些恢复良好的例子，树立康复的信心。此外，还需协助加强病人的社会支持水平，鼓励家属配合病人的康复治疗，介绍病人参加社区脑卒中病人俱乐部，并设法丰富和充实他们的精神文化生活，提高其生活质量。
从国家宏观政策的角度出发，2015年11月17日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发了《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》，该意见指出，随着社区居民对卫生服务需求的持续增加，社区卫生服务应当转变模式，加强签约医生团队建设，推进基层签约服务，建立契约式服务关系。签约医生团队应当掌握辖区居民主要的健康问题，开展健康教育和健康促进、危险因素干预和疾病防治，实现综合、连续、有效的健康管理服务。
实务指导
在本案例中，为帮助张阿姨更好地接受医疗护理过程，激发她主动参与到自我康复的疾病管理活动中来，潘潘可以在心理护理基本程序的指导下，具体采用聚焦解决模式的干预技术，为张阿姨开展个体化的心理干预，主要包括以下五个步骤：
1.心理护理评估
在扎实的技术、热情的服务、耐心的沟通等基础上建立良好的护患关系。可使用观察法、访谈法，了解张阿姨的苦恼，发现她的问题。但不深究这些问题的原因，而是关注张阿姨有没有为解决问题做出过努力（聚焦解决模式—描述问题）。例如，当她主诉自己对家人有内疚感时，潘潘应当关注的是“你用了什么方法来减轻这种内疚感？效果如何？”该阶段进行的问题式谈话，为下一步开始解决式谈话奠定基础。
2.心理护理诊断
在完成评估的基础上，形成护理诊断，做好记录。
3.心理护理计划
包括选择心理护理目标，和制订心理护理措施。基于聚焦解决模式的干预技术，潘潘首先与张阿姨一起畅想，问题如果得到了解决会怎么样（聚焦解决模式——设定目标）。提问的方式可以是：“假设您手脚可以活动起来了，会与现在有什么不同呢？”张阿姨可能会提到，那就可以自己用餐、可以去花园散步、自信心提升、心情变好了等，这些都可以成为心理护理的目标。接下来，潘潘可以继续引导张阿姨回想，在肢体活动障碍没有发生的时候，她是如何管理自己的健康的（聚焦解决模式——探索例外）。尤其对于张阿姨这种老病友，有着丰富的管理糖尿病的经验，值得深入挖掘在疾病管理过程中显现出来的个体资源和优势，可以作为对抗当前问题的重要力量，构成行动方案的核心内容。
4.心理护理实施
基于以上目标的选择和例外情形的分析，为张阿姨的行动方案提出具体建议。关注实施的情况，为张阿姨随时提供帮助和鼓励（聚焦解决模式——给予反馈）。
5.心理护理评价
比对张阿姨的预期目标，评价进展情况。通常可采用刻度化的提问，如“假设你期望的最佳状态是10分，你之前的状况是1分，你觉得现在的状况是几分？”只要张阿姨觉得有进步，无论程度大小，都要给予她充分的赞扬，并协助她继续朝着最佳状态前进（聚焦解决模式——评估进步）。
（雷 阳）