第一篇 产科学
第一章 产科常见症状和体征
第一节 妊娠期阴道出血
阴道出血在妊娠各阶段均是常见现象。出血均来自母体而不是胎儿。临床医生通常根据患者的孕龄及其出血特征（量的多少、有无疼痛、呈间歇性还是持续性）做出临床诊断，然后利用实验室和影像学检查来证实或修正初步诊断。
一、妊娠早期阴道出血
【概述】
妊娠早期（0~13+6周）阴道出血较常见，发生于20%~40%的妊娠女性。主要的非创伤性阴道出血来源有以下4个。
1.自然流产相关性出血 是最常见的妊娠早期阴道出血原因。
2.异位妊娠 是早期妊娠出血最严重的病因，所有妊娠女性都必须排除该诊断。
3.妊娠着床。
4.宫颈、阴道或子宫病变（如息肉、炎症/感染、滋养层细胞疾病）。
【评估】
评估目的是尽可能做出确定性诊断，排除严重病变（图1-1）。评估的第一步是确定患者是否已进行超声检查，明确妊娠囊的位置是在宫腔内还是宫腔外。但需要注意的是，近年来随着辅助生育技术的实现，受孕增多，不能漏诊异位双胎妊娠（即一个为宫内妊娠、一个为宫外妊娠）或宫角（间质部）异位妊娠的可能性。第二步是明确患者是否存在血流动力学不稳定，以便快速启动支持性措施和治疗。
图1-1 妊娠期阴道出血原因
【病史】
应确定出血的程度：患者是排出血凝块，还是血液渗透了衣物？患者感觉头晕目眩吗？患者有严重的盆腔疼痛或痉挛吗？患者有排出组织吗？如果患者对这些问题的回答为“是”，那么诊断为异位妊娠和自然流产的可能性较大。另外，如果仅存在少量、间歇性、无痛性出血或者正常月经，并不能排除异位妊娠。
【查体】
如果患者出现直立性低血压或脉搏改变，提示重度失血，需进行支持性治疗和快速处理。应仔细检查患者排出的任何组织，如果见绒毛、部分/完整胎儿、胎膜、胎盘绒毛小叶，提示完全/不全流产，并将排出物送病理学检查，以除外妊娠滋养细胞疾病。在进行内诊前，应检查患者的腹部。
腹部检查后，令患者取截石位。检查外生殖器，以评估出血量和来源，然后插入阴道窥器。观察宫颈口有助于区分先兆流产和难免流产。如果宫颈已开，且直接观察到堵塞的孕囊，通常足以在临床上诊断为难免流产。不全流产或近期完全流产后，宫颈可以闭合，也可能扩张。扩张的宫颈内口可容纳小的器械，比如一根棉签。如果宫颈口闭合，且没有明显的出血病灶，进行双合诊盆腔检查。当存在异位妊娠时，盆腔检查可能的发现包括：附件压痛、宫颈举痛或腹部压痛；附件包块；子宫轻度增大。如果子宫的大小大于预期月份，提示存在多胎妊娠、妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎）或其他子宫病变（子宫肌瘤可导致子宫不规则增大）。
阴道窥器检查可能发现与妊娠无关的出血来源，包括阴道肿瘤、阴道疣、阴道分泌物、宫颈息肉、宫颈炎症、宫颈外翻、宫颈肿瘤、肌瘤等。
【检查】
经阴道超声检查是早期妊娠出血评估的基础，其目的一是确定是宫内还是宫外（异位）妊娠，二是如果为宫内妊娠，确定是否为活胎。应考虑到异位双胎妊娠的可能性。
超声不能确定妊娠部位及胚胎是否存活时，连续测量人绒毛膜促性腺激素（HCG）有助于鉴别。
对所有血流动力学不稳定（低血压、心动过速、直立性低血压、晕厥）的女性，应进行血红蛋白/血细胞比容和凝血功能检查。
【处理】
从以上评估中收集到的资料可以用于确定诊断及治疗计划。早期妊娠阴道出血明显的女性，应进行血型检查及配血准备。具体处理细则详见各专题。
二、妊娠中、晚期阴道出血
【概述】
妊娠中期（14~27+6周）和妊娠晚期（28周至分娩）较少发生阴道出血。在这些时间段阴道出血的主要原因是：
1.见红与临产（根据定义，早产临产/足月产临产分别发生在36+6周以前、37周以后）。
2.自然流产（根据定义，自然流产发生在妊娠28周以前）。
3.前置胎盘。
4.胎盘早剥。
5.子宫破裂。
6.前置血管。
7.其他病因，包括宫颈、阴道或子宫病变（如息肉、炎症/感染、滋养细胞疾病）等。
【评估】
妊娠20周前阴道出血女性的评估与早期妊娠出血的评估相似，但较少考虑异位妊娠。第一步确定出血的程度以及出血是否伴随疼痛。只存在少量、间歇性、无痛性出血提示见红来自于宫颈功能不全、小面积边缘性胎盘分离或宫颈/阴道病变（如息肉、感染、癌症）。出血量较大（特别是伴有疼痛时）更符合先兆/难免流产或较大面积胎盘早剥的表现。
腹部查体可以明确子宫的大小，从而判断孕周。腹部检查后，让患者取截石位。检查外生殖器，然后插入阴道窥器。如上所述，体格检查可能发现与妊娠无关的出血来源，如宫颈外翻、息肉、炎症、生殖道撕裂伤等。如果直接观察到宫颈扩张或胎膜，在有宫缩的情况下，诊断为难免流产，而在无宫缩的情况下，可能诊断为宫颈功能不全。
对于出血量大、甚至血流动力学不稳定（低血压、心动过速、直立性低血压、晕厥）的患者，应进行血常规和凝血功能检查，必要时查血型及配血。
超声检查同样是评估中期妊娠出血的基础。超声可以明确胎儿及胎心搏动情况，胎盘是否覆盖子宫颈口（前置胎盘）、是否存在蜕膜出血导致胎盘剥离（即胎盘早剥）的证据，以及宫颈是否存在提示宫颈功能不全的征象（宫颈长度缩短、宫颈内口扩张、胎膜脱出）。
妊娠20周后出血，与妊娠前半期出血不同，在排除前置胎盘前应避免宫颈指诊。对前置胎盘进行指诊可立即引起重度出血。评估流程详见图1-2。
图1-2 晚期阴道出血原因
【处理】
对于妊娠中期和妊娠晚期时阴道出血的妊娠女性，其处理取决于很多因素，包括孕龄、出血的原因、出血的严重程度和胎儿状况。具体处理方法详见对应的专题。
（梁 硕 王 涛 胡惠英）