第二节　剖宫产瘢痕妊娠

【背景知识】

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊的异位妊娠，指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠。剖宫产瘢痕妊娠随着剖宫产率上升而逐年增加。如未得到及时处理，严重者出现大出血致休克，需要切除子宫，甚至危及生命。

1.两种可能的病理过程

（1）胚胎早期停止发育、胚囊剥离，断裂的血管不易闭合，导致大出血、休克，出血与胚囊形成包块逐渐增大导致子宫破裂。宫腔积血可能误诊为葡萄胎等。

（2）胚胎继续发育，可能出现早期子宫破裂，若继续发育，将会发生胎盘前置、胎盘植入，产时出现子宫破裂、胎盘不剥离或剥离面大出血等。罕见的情况下可能发展为腹腔妊娠。

2.三种临床分型（2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》）

（1）Ⅰ型：

①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下段或呈锐角；③妊娠囊与膀胱间最薄处子宫肌层厚度>3mm；④瘢痕处见滋养层低阻血流信号。

（2）Ⅱ型：

妊娠囊与膀胱间最薄处子宫肌层厚度≤3mm，其余同Ⅰ型。

（3）Ⅲ型：

①妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；②宫腔及子宫颈管内空虚；③妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄，甚或缺失，厚度≤3mm；④瘢痕处见滋养层低阻血流。

【接诊要点】

1.剖宫产史。

2.症状　停经、阴道出血（包括药流、人流术中或术后）、腹痛、失血症状。

3.体征

未必有特殊体征。发生腹腔内出血可有下腹压痛，病情加重时可有板状腹、反跳痛等腹膜刺激征。

4.影像学

首选B超，简便、可靠。诊断要点：①宫腔与宫颈管内可见内膜线，未见胚囊；②子宫峡部瘢痕处附着不均质团块；③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄；④血流信号：高速低阻血流信号。

5.其他

β-HCG或HCG，MRI、腹腔镜。

【鉴别诊断】

1.子宫峡部妊娠。

2.宫颈妊娠。

3.宫腔内妊娠的难免流产。

4.宫腔内妊娠的不全流产。

5.滋养细胞疾病。

【治疗】

1.治疗目标

终止妊娠、去除病灶、保障安全。

2.治疗原则

尽早发现、尽早治疗、减少并发症、避免期待治疗、避免盲目刮宫。

3.治疗方法

（1）子宫动脉栓塞后清宫术。

（2） B超监视下清宫术

（3）甲氨蝶呤治疗后清宫术。

（4）腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术。

（5）局部穿刺（注射氯化钾）。

（6）子宫次全切或全子宫切除。

处理流程如图4-4所示。

【随访】

随访至HCG正常、局部包块消失。

避孕宣教：建议治愈后半年再次妊娠。

【Tips】

掌握诊断要点，保持风险意识，基层医院没有治疗条件应及时转诊，选择个体化治疗方案，治愈后有效避孕。

（娄文佳）