03　“分裂”还是“情感”？

一、病例介绍

患者女性，60岁，汉族，农民，小学文化，已婚。因儿子赌博输了十几万出现情绪低落，卧床不起，拒绝吃饭、吃药，有时说话滔滔不绝数落别人，有时哭泣诉想妈妈，言语内容混乱难以理解入院。入院时患者年貌相当，衣着不整，查体欠合作，时间、地点定向力差，能认识老伴，日常生活需要老伴照顾。精神检查发现患者存在幻听，诉能听见自己的三妹妹和自己说话，诉“三女，你把我接回去”“三女，你说这事怎么解决”。存在幻视，诉“看这身上，都是血，身上都是伤口”，并称感觉到自己的奶水要流出来了，经常用双手捧着乳房，防止奶水留下来。有时言语量多，语速快，言语内容紊乱，诉自己“跑产”“怀孕了要保胎”。有时又卧床不动，诉情绪不好，自己活不下去了，想念去世的母亲，并哭泣。上午多卧床，下午及晚上活动增多，在大厅无目的走动，自言自语，不愿意穿裤子，有时要求穿“干净的裤子”。入院时因患者存在幻听和幻视，并且言语行为非常紊乱，当时给所有医护人员的印象是“精神分裂症”。

回顾既往病史，发现患者29年前起病，最初表现为心情高涨、话多、活动多、夸大、认为自己好看、写得一手好字、家业都是自己的功劳，出手阔绰，买上千元的衣服、首饰送人，每2~3年发作一次，最初在专科医院诊断“躁狂”或“精神分裂症”。期间也有抑郁发作，表现为情绪低落，进食差，不想活，向家人说自己总往肚子里咽血，有人把她的胸腔、腹腔劈开了，在里面动了手脚，后在专科医院诊断为“双相情感障碍”。近几年发作不论抑郁或是躁狂均伴有明显的精神病性症状，且言行紊乱，常合并大量抗精神病药物或电休克治疗。

结合既往病史和本次临床表现，诊断双相情感障碍混合状态。经奥氮平20mg/d，丙戊酸钠500mg/d，电休克治疗8次后痊愈出院。事后患者承认发病时存在情绪低落和高涨，精神病性症状与情绪有关。

二、讨论

双相情感障碍往往需要和精神分裂症鉴别。双相情感障碍临床上常被误诊为精神分裂症。美国的研究显示双相障碍从最开始有症状到最终确诊平均需要7~10年，18%的患者曾被误诊为精神分裂症。伴有精神病性症状的躁狂或抑郁发作更容易和精神分裂症相混淆。Abrams等报道双相情感障碍患者Schneider一级症状的发生率为12%，被害妄想为42%，幻听为48%，伴上述症状的患者中95%曾被误诊为精神分裂症或分裂情感障碍。

该患者入院时处于紊乱状态，同时存在较多内容荒谬的幻视、幻听，此时的精神检查也因患者言语紊乱而难以获得准确的资料，给门诊和病房医生诊断增加了难度。如果按照精神分裂症的诊断标准，也是可以下诊断的。但是从整个病程纵向的角度来看，患者确实是一个发作性的情感障碍的病史。在这个前提下，再看患者的精神病性症状，也能识别出一些情感的背景线索。如患者反复说自己怀孕了、泌乳、要求要保胎等，可能和当时的情感高涨和夸大有关。患者想念去世的母亲，诉自己活不下去了，并看到身上都是血，有伤口，也可能与混合存在的抑郁情绪有关。如果没有既往病史的提示，我们是否能发现这些线索，并进一步明确诊断，还是只能静待病情变得更清晰，这确实是精神科疾病诊断的复杂之处。但有一点是明确的，当在横断面的症状学上鉴别有困难时，纵向的病史显得尤为重要。这例患者发作性的病程，缓解期情况稳定；之前存在典型的抑郁和躁狂发作，且伴有精神病性症状；既往情感稳定剂治疗有效。这些都为我们正确诊断提供了重要的依据。

（病例提供：易嘉龙，北京大学第六医院）

点评

这份病例带给我们以下几点思考。

病史和精神检查对诊断的意义。由于缺少客观指标，精神科医生需要对病史和精神检查的信息进行综合分析，来作出疾病诊断。从二者的权重来看，精神检查获得的信息更可靠，毕竟“眼见为实”。但是，当患者目前症状不明显或者不典型时，诊断对病史的依赖性就显著增高了。而让家属回顾29年的病史，特别是对于农民家属，其系统性和真实性难免打折扣。还有，医生在询问病史时，也多少带有自己的主观性。

这份病例，如果抛开病史，我更倾向于诊断“癔症”：农村妇女，强烈的心因，症状的亚文化特点，发作性病程……实际上，本例完全是依靠典型的双相病史诊断的。如果说，能从本例中学到什么，那就是，精神科太复杂，或者说太落后。有的病例，靠现状诊断不了，只能靠病史。

文章讨论部分的第一段，多次提到“误诊”。事实上，精神科的诊断标准是人为规定的，描述性的，而且是从英文翻译过来的。即使是资深专家，对这些描述性文字的理解也会有所不同。而且，由于病理机制不清，诊断分类标准还在不断改变。患者在不同的病期中，临床表现也常有变化，很多病例难以用“一元论”的诊断思维概括其全部临床相。因此，只有“符合”或者“不符合”某个疾病的诊断标准，很难说谁是误诊，因为诊断本身就没有绝对的正确。

关于推断。讨论部分的第二段，作者很具代表性地显示了先入为主的推断功力。大意是，患者具有发作性的情感障碍病史，在此前提下，也能识别出一些情感的背景线索。如患者反复说自己“怀孕”了，泌乳，要求保胎等，可能和当时的情感高涨和夸大有关。患者想念去世的母亲，诉自己活不下去了，并看到身上都是血，有伤口，也可能与混合存在的抑郁情绪有关。这些主观臆断既牵强附会，更不能作为诊断依据。精神科的诊断，只重现象，拒绝推断。

（点评专家：姚贵忠，北京大学第六医院）

参考文献

［1］HIRSCHFELD RM，LEWIS L，VORNIK LA. Perceptions and impact of bipolar disorder：how far have we really come？Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder［J］. J Clin Psychiatry，2003，64（2）：161-174.

［2］ABRAMS R，TAYLOR MA. Importance of schizophrenic symptoms in the diagnosis of mania［J］. Am J Psychiatry，1981，138（5）：658-661.