04　精神分裂症还是双相情感障碍？

一、病例介绍

患者女性，18岁，母亲是普通工人，父亲因交通事故去世，目前就读于某职高。学习成绩一般，平时性格内向，与同学关系较融洽。

2014年2月，患者上学时开始出现失眠、心情不好、不爱说话，觉得活着没有意思，想自杀，母亲带她到北京某医院就诊，诊断为抑郁症，具体用药不详。母亲反映患者服药1个月后病情加重了，出现敏感多疑，觉得有人跟踪她，疑心别人说话是在说她，为一点小事就打骂。母亲又带她到张家口某医院住院治疗，诊断精神分裂症，给予阿立哌唑、丙戊酸钠治疗。经治疗，患者情绪比之前稳定，睡眠好转，不再嚷嚷着自杀，于是出院。但出院后不认为自己有病，拒绝服药，仍敏感多疑，胆小害怕，觉得有人跟踪她，不能坚持上学。后来于2014年5月转河北某医院住院治疗，诊断为精神分裂症。住院期间，患者仍然表现胆小害怕，看见工作人员就躲，并且总能凭空听到母亲叫她的声音，话少，也很少与他人交流，服用阿立哌唑20mg/d治疗，因效果欠佳，合并奥氮平15mg/d治疗。经治疗，患者不再胆小，被跟踪及凭空听到声音等精神病性症状消失，看见工作人员能主动打招呼。出院后病情一直平稳，能正常上学。但于2015年8月自行停药。

2015年10月，患者病情反复，夜眠差，自语，有时哭笑无常，发脾气，再次觉得有人跟踪她，觉得同学都在背后议论她，第3次住院治疗。入院之初，患者对治疗护理极不合作，问答也不切题，医生询问她“是否感觉有人在背后议论她？”患者回答“有，我的同学们，她们都是贱人，从小学到现在，傻得不行”。具体再询问时，又答道“把她们找出来”。问其“她们是谁？”回答：“让我爸爸出车祸的人，我爸爸拿大刀砍她们，我的左手是男人，右手是女人”。长时间交流，发现患者问东答西，无法正常交流。侧面观察，发现患者有时自言自语，有时哭笑无常，有时发脾气，不配合治疗。

入院3天后，患者病情发生转变，整日向医护人员索要纸笔要求做诗，比如她写道“又过了几个的秋天，又过了几个冬天的蔓延，我知道春天早已走远，可我还在原地徘徊不前，人世界那么多的无赖，我只好淡定面对将来，我想我像一只小鸟，该飞多高也不用人管，自己有脑就会思考，可是翅膀飞越高......”。此时的患者兴奋、话多，自己觉得脑子转得飞快，就像上了机油一样。整日乱串病房，主动结交朋友。挑剔，一会儿嫌弃病房的枕头太脏，一会儿要求吃零食，整日闲不住，动不动就发脾气。她对于自言自语的行为解释到“我是在自娱自乐，想到好笑的事情当然要笑”。此时，患者已完全成为了一名躁狂发作的患者，而且不存在任何精神病性症状。结合患者此次的临床表现及之前曾有过的抑郁病史，我们诊断为双相情感障碍。住院期间对患者进行了6次MECT治疗，应用奥氮平20mg/d合并丙戊酸钠缓释片1 000mg/d治疗，患者的兴奋症状在持续了1个月后终于缓解。话多、乱发脾气等症状消失，自觉脑子反应不再那么快，情绪稳定下来，不再挑剔，言语及行为基本恢复正常，也意识到前段时间自己过于兴奋，太不正常。经巩固治疗，患者好转出院，并且和其他同龄人一样，很快背起书包返回学校。

二、讨论

1.对症状的理解

在这里我想探讨两个问题：①自语自笑是否一定就是有幻听？②思维奔逸与思维松弛如何区分？对于第一个问题，答案是否定的。虽然自语自笑高度提示患者存在幻听等精神病性症状，但一定注意澄清。比如，此案例中患者解释道：“我心里想到了一些好笑的事情，所以就笑了，有时想到难过的事情时就哭呗”“我在自己跟自己说话，这样多好玩”。这提示我们，遇到一个模棱两可的症状，不要急于下结论，一定要深入并澄清。而对于思维奔逸与思维松弛的区分，我们历来都在强调，可在临床实践中区分起来真的很困难。在对患者的查房过程中，我们高年资的医生持两种意见，有人认为这是思维奔逸，有人认为这是思维松弛，如果患者当时没有兴奋、爱管闲事等躁狂症状时，就更容易误判了。比如患者说“大夫，你真白，我想吃鸡心”，这句话乍一听，驴唇不对马嘴，但询问后，患者解释到“鸡心是红的”，此处由红联想到白，可见其思维的跳跃程度。通常，思维松弛结构松散、不严密，缺乏必然的因果逻辑联系。而思维奔逸，是指在情感高涨背景下思维联想的加快和语量的增多，内容密切联系周围现实，产生随境转移的接近联想，甚至产生音联、意联，仔细推敲，语句之间存在一定的逻辑关系，只是因为极易转换话题而显得缺乏固定目的。

2.对诊断的理解

对于诊断的修正也同样提示2个问题：①之前是否误诊？②精神分裂症和躁狂是否具有同源性？我们都知道，双相情感障碍的误诊率非常高。国外研究报道，美国双相情感障碍10年以上未正确诊断率达24%。2000年美国一项调查发现，约70%的患者被误诊。发作严重程度不等、临床表现各异、病程循环等因素提示了双相情感障碍的异质性。这就要求我们，一定要注意青少年双相情感障碍的临床症状的不典型性，准确采集病史，灵活运用诊断标准，减少误诊率。对于第二个问题，相信大家都有这样的体会，这位患者上次住院明明是一个典型的精神分裂症患者，为何这次又会出现典型的躁狂症状？其实，自从国际著名神经精神病学家克雷丕林（Kraepelin，1855-1926年，德国）根据病程的持续性或间歇性将精神分裂症与双相情感障碍区分开后。这些年，所有的诊断标准都接受并沿用了这一标准。但随着遗传学、神经影像学和神经生物学领域的发展，这一经典问题有了新的视角，挑战着严格的二分法。首个使用盲法诊断的双生子研究发现，精神分裂症和躁狂发作是交错重叠而不是独立的，遗传因素在这两种病中分别占82%和87%；并且两种疾病具有几个共同的候选基因。神经影像学研究也发现，两种疾病均存在左额叶和颞顶叶区域的白质体积减少，只是灰质减小的部位不同。目前，越来越多的证据表明，两种疾病在症状表现、神经心理学、神经解剖学、甚至遗传表型上都存在重叠，提示着两种疾病的复杂关系。这也对临床医生提出了很大的挑战。事实上，临床工作中，长期随访发现，两种疾病相互更改诊断的情况时有发生。究其原因，一是某些患者确实在不同阶段表现出不同的疾病类型。比如，某一阶段符合精神分裂症的诊断，某一阶段又符合双相情感障碍的诊断；二是误诊。因此，作为临床医生，细致、全面收集病史，精准把握症状，重视疾病的病程特点，才能最大程度避免误诊，并为神经影像学、遗传学等研究提供临床支持，以期早日揭开两种疾病之间的复杂关系。

（病例提供：贾海玲，河北省第六人民医院）

点评

一次发病符合精神分裂症诊断，下一次符合双相障碍，这种病例在临床中时有发生。就作者提出的讨论点，做如下补充。

关于自语自笑。这种现象几乎全部来自家属提供的病史，患者不会就此作为主诉。医生对这样的病史很敏感，这是精神病的重要线索，但不等同于精神病。首先要了解频率，只有频繁发生的自语自笑才有临床意义。其次要了解场合，不分场合的自语自笑更有诊断价值。第三要了解自语的内容（喃喃自语还是与人对话？简单词语的重复还是完整的、能都听懂的句子），自笑的方式（自我陶醉的还是羞涩的？抿嘴笑还是哈哈大笑？）。第四要了解患者的内心感受。有患者解释为“心里想事”，有患者有这样的习惯，边想事边自己念叨出声。如果说不出想事的原委，或者说出来得不到听者的共鸣，则提示有病。如果自语自笑显而易见，本人却矢口否认，则高度提示有病。“自语自笑是否一定就是有幻听？”文中提出这个问题的前提似乎是，多数自语自笑源于幻听。据我多年的临床观察，确诊的精神分裂症患者中，多数对自语自笑缺乏内心感受或者矢口否认，而继发于幻听的自语自笑，或者说，能够把幻听与自语自笑之间的因果关系表达清楚的患者并不多。

思维奔逸与思维松弛。我们对这两个症状的鉴别多源自于书本中的典型案例。但是在临床工作中，确定地做出非此即彼的判断还是很困难的，有些是由病史或者其他信息倒推出来的。比如在本文中，患者说“大夫，你真白，我想吃鸡心”。询问后，患者解释为“鸡心是红的”。由红联想到白，就能确定是思维奔逸吗？精神分裂症患者就不能有这样的联想吗？也未见得。所以，精神科的症状和诊断既然是描述性的，就很难说绝对的正确或误诊。要横向了解一个症状与其他症状之间的联系，还要纵向的把某种临床现象放到整个病程中综合考虑。

关于精神分裂症和双相障碍之间的关系，越来越多的证据表明，二者之间有区别又有重叠，可能根本就不是独立的疾病单元。何时能明确，只能等待关于大脑精神活动的生理病理机制研究取得更大突破。希望这个进程快点，再快点。

（点评专家：姚贵忠，北京大学第六医院）

参考文献

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