06　精神活性物质所致精神障碍1例

一、病例介绍

患者女性，31岁，汉族，待业，曾经是自由职业人，未婚，由父亲送入医院。患者约3年前突然出现紧张害怕，觉得周围有人要迫害自己，有时候觉得有人跟踪自己。有时候凭空听见有声音在骂自己，但持续时间比较短暂。患者曾经在当地精神病院住院治疗，诊断精神分裂症，服用利培酮治疗，最大量2mg/d。住院期间效果比较理想，症状完全消失，但是出院后有几次病情的反复，为了进一步系统治疗而来北京大学第六医院就诊。患者父亲提及，患者四五年前曾经吸食过冰毒，但表示患者吸食的次数并不多。并且非常肯定地告诉医生，近3年来，父亲一直在陪伴着患者，患者“绝对”没有机会再次使用冰毒。基于父亲的保证，吸食冰毒的情况被写入了个人史。患者以前的职业是模特，但是因为吸食冰毒，父亲没有让其继续工作。个人史其他方面，没有什么特殊的情况记录。既往史，患者体健，否认重大躯体疾病史；家族史，无近亲属患精神疾病的情况。

入院后体检，未发现明显异常。入院的辅助检查，排除了感染性疾病。入院后精神检查，神清，接触欠主动，问答切题。引出既往有真性幻听，凭空听见有人在辱骂自己，自己为此感觉很紧张。持续时间并不长，几天左右，也不是每次病情波动都出现。引出被害妄想，感觉有人害自己，有人跟踪自己，感觉被人监视，这种感觉持续时间比声音要长，但住院后经过治疗也很快就消失。目前仍然感觉不安全，担心有人害自己，但交流中也没有流露出明显的紧张害怕。情感反应显得有些不协调，虽然谈及有可能有人害自己，但有时面带微笑。承认既往有过冰毒的使用，但只是好奇，也就偶尔几次，后来家人发现后自己就没有继续使用。对于吸食冰毒的体验，自己也不愿过多提及。进入病房后，比较安静，未见怪异行为。多独处，能够被动的和其他人交往。对于病情的波动，自己也解释不清，否认有藏药的行为。

【入院诊断】

因为父亲的保证，患者的否认，排除了精神活性物质所致精神障碍的考虑；也因为在停止使用冰毒后1年多，出现了精神症状，并且精神症状持续时间也比较长，看起来总病程长达3年左右，因此最初的诊断也延续了外院的诊断“精神分裂症”。

【入院后治疗过程】

考虑到患者既往利培酮治疗效果比较明显，因此继续沿用院外的治疗。考虑到目前仍然残留部分的妄想，利培酮加量至3mg/d。入院不到一周，患者的症状完全消失，到达临床痊愈，但为了进一步观察病情，没有立刻要求其出院。入院3周，患者病情突然发生变化，问答不切题，幻觉及妄想再次出现，但比较片段，时有时无。患者病情的波动，让人困惑，没有躯体疾病的意外发生；住院期间患者的依从性很好，没有发现藏药的行为。这个时候，医生了解到一个情况，患者近期有一个异性朋友来访。询问父亲后，知道患者有一个固定的男友，乐队的吉他手，经常会到家陪伴患者。这样的一个信息，让医生对于病史的可靠性进行了反思，重新考虑诊断的可能。同时，将患者的尿液送到了相关的检测机构，证实了患者近期吸食冰毒的事实，推翻了最初的入院诊断。

二、讨论

1.诊断标准

关于精神活性物质所致精神病性障碍，ICD-10描述：这是在使用精神活性物质期间或之后立即出现的一类精神现象。其特点为生动的幻觉（典型者为听幻觉，但常涉及一种以上的感官）、人物定向障碍、妄想和／或援引观念（常具有偏执或被害色彩）、精神运动性障碍（兴奋或木僵）以及异常情感表现，后者可从极度恐惧到销魂状态。感觉往往清晰，有某种程度的意识混浊，但不存在严重的意识障碍。典型病例在1个月内至少部分缓解，而在6个月内痊愈。

DSM-5关于物质／药物所致的精神病性障碍描述：

A.存在下列症状的1项或2项，

（1）妄想；

（2）幻觉。

B.来自病史、躯体检查或实验室的证据显示存在下列2项症状，

（1）诊断标准A的症状是在物质中毒的过程中或不久后，或物质戒断接触某种药物之后出现。

（2）所涉及的物质／药物能够引起诊断标准A的症状。

C.这种障碍不能用一种非物质／药物所致的精神病性障碍来更好的解释。独立的精神病性障碍的证据包括如下：症状的发作是在开始使用物质／药物之前；在急性戒断或重度中毒结束之后，症状仍持续相当长的时间（例如，约1个月）；或有其他证据表明存在一种独立的、非物质／药物所致的精神病性障碍。

D.这种障碍并非仅仅出现于谵妄时。

E.这种障碍引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。注：仅当诊断标准A的症状在临床表现中非常明显且已经严重到足以引起临床关注时，才应该作出这种诊断以代替物质中毒或物质戒断的诊断。

诊断标准提及一个非常重要的前提，使用精神活性物质期间或之后。但是在实际临床工作当中，不少医院因为条件所限制，不能进行精神活性物质的检测，导致不少医生在鉴别时，一方面更多依赖家属提供的病史保证；一方面简化为时间的限制，比如把ICD关于“6个月内痊愈”错误理解为，如果精神症状6个月以上还未消失，就诊断为精神分裂症。

优先诊断器质性障碍是临床诊断学的一个基本原则，在精神科体现为诊断功能性精神障碍首先要排除器质性障碍和物质依赖。一些“病因不明”的精神障碍，如精神分裂症、抑郁发作等，其诊断标准中都规定了排除标准，要求排除“更高级别的诊断”之后才能做出该类疾病的诊断。

2.病史可靠性

精神科诊断的最大诟病，就是以言定病。虽然有严格的诊断标准，但是一些医生在诊断过程中，缺乏对于病史和精神检查性可靠性的独立判断，想当然地认为家属必然提供真实可靠的病情。该患者的入院诊断，就是在家属坚定的保证下，放弃了对于精神活性物质所致精神障碍的鉴别思考。

由于病史提供人缺乏精神病专业知识，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整的和不准确的，常有以下3种情况：①有的在介绍病史时，会强调精神因素而忽略躯体因素；②提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的异常表现；③提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。

而这个患者的父亲，则由于对于精神活性物质的特点缺乏了解，低估了精神活性物质解除困难，也忽视了患者男友对其带来的不良影响。而不少精神活性物质使用患者的家属，甚至出于担心患者被强制戒毒等理由，故意隐瞒真实病史。

作为精神科医生，也存在过于相信家属，而放弃独立思考的情况。

3.临床表现

精神活性物质所致的精神病性障碍可呈现不同形式的症状，症状的变异受药物种类及使用者人格的影响。可卡因、苯丙胺这类兴奋性药物所致的精神病性障碍通常与高剂量和／或长时间用密切相关。中枢神经系统兴奋剂，主要是苯丙胺类药物（amphetamine type stimulants，ATS）长期使用可能出现刻板性行为或类偏执性精神分裂表现，包括：迫害妄想、视或听幻觉、敌对性和冲动性行为、躁狂-抑郁状态及人格和现实解体症状、焦虑状态、认知功能损害等，还可以出现明显的暴力、伤害和杀人犯罪倾向。

通常用甲基苯丙胺30~100mg/d，3个月以内即可出现精神症状，主要症状为意识清晰状态下，出现幻觉（以幻视多见）、感觉过敏、牵连观念、被害妄想。妄想内容虽零乱但与现实有联系。临床上与偏执型精神分裂症十分相似，但患者情感生动以及幻视多见，活动增加，是与精神分裂症相区别的要点之一。停药一段后，有时再用药又可诱发妄想。

ATS所致精神障碍可发生在急性中毒戒断阶段，但更多发生在慢性大剂量药物滥用阶段，Ujike等的研究发现自首次使用ATS到出现精神病症状的平均潜伏期为5.2年，慢性精神障碍者可有情感淡漠、意志减退等阴性症状。此外，慢性ATS滥用者还存在认知功能损害，主要包括决策功能、抑制反应、计划、学习、记忆及注意等方面的损害。ATS所致精神障碍也可在一次或几次大剂量使用药物时出现，有研究显示精神障碍与ATS滥用总量而不是滥用时间更相关。在ATS急性中毒或戒断时的临床表现类似偏执型精神分裂症，表现为意识清晰状态下出现幻觉（以幻听幻视多见）多疑、妄想（被害妄想关系妄想多见）等感知思维障碍，患者在精神症状的影响下可出现明显的冲动攻击行为，睡眠剥夺也使精神症状进一步恶化。如果精神症状出现在戒断期，可伴有抑郁症状，如果出现急性中毒可伴有兴奋谵妄等症状。

4.鉴别诊断

在临床实际中，物质滥用和精神病性特征的关系是很常见和很难确定的问题。治疗的关键，是准确的诊断。

5.中毒期间的精神病性特征

具有致幻作用和中枢刺激作用的药物，在急性中毒期能够导致精神病性症状。由于药物剂量和使用方式的不同，症状也不固定，而是有所变化的。特征性的是症状的类型和严重程度的快速变化，症状包括幻视和其他幻觉、感觉扭曲、错觉、被害和指示性的想法。它们显示特征性的快速波动变化，不同的时间段可能不同。随着药物水平的下降，症状也逐渐消退。

6.戒断期间的精神病性症状

具有躯体依赖的患者，戒断症状可能出现谵妄，具有显著性的变化不定的精神病性症状，当然同时也具有典型谵妄的特征。症状可能是波动的幻视或幻触，不成形的妄想。

7.残留的精神病性障碍（药物导致的精神障碍）

在一些个体，精神病性症状在急性中毒或戒断症状已经消失后仍然持续存在。它们可能是原发精神障碍的征兆，一旦确定，应当与治疗精神分裂症的急性发作一样进行治疗。

8.真正的共患病

许多原发的精神病性障碍的患者，也可能出现物质滥用。

而精神活性物质的使用，也通常存在多种活性物质共同或者交替使用的情况，导致了临床症状的复杂。

9.辅助检查

精神科的诊断，首先是医学的诊断，通过严谨及客观的辅助检查，明确及排除诊断。

（1）必须进行精神活性物质的测定：一次口服5mg苯丙胺后，29小时内可在尿中检测出。甲基苯丙胺在一次口服剂量后23小时内可检测出。确证试验用气-液色谱法和气相层析／质谱方法。

（2）精神活性物质使用的患者，需要排除感染性疾病的共病，需要除外丙肝、梅毒、艾滋病等疾病。

（3）一般身体状况的检查，根据患者的情况，进行必要的身体状况的检查。

10.药物治疗

目前尚缺乏对ATS所致精神障碍药物治疗的随机对照研究，对于短暂性精神障碍，建议以苯二氮类药物和抗精神病性药物为主。ATS服用者可出现急性精神障碍，绝大多数患者在停止吸食后的2~3天内上述症状即可消失。在治疗前应对患者进行全面评估，包括意识状态、生命体征、精神症状、精神病史、用药史等，尽量争取患者本人的配合，鼓励患者饮食。如患者无明显兴奋、冲动及行为紊乱，首选苯二氮类镇静药物治疗；如果出现明显兴奋激越行为，可选择抗精神病性药物，许多临床研究证实氟哌啶醇2~5mg肌内注射效果比较好，理由是氟哌啶醇为D2受体阻断剂，能特异性阻断ATS的中枢神经系统作用。一项有关治疗ATS所致精神障碍的调查研究发现，90%以上选择奥氮平、氯氮平、利培酮或喹硫平等非经典抗精神病药物进行治疗，推荐首选非典型抗精神病药治疗。研究还报道米氮平可有效改善ATS所致精神障碍的焦虑情绪和过度觉醒。对于短暂性精神障碍者，症状消失后一般不主张抗精神病药物治疗。但对于精神障碍持续时间较长或反复发作者，应该如何治疗目前尚缺乏相关研究。除抗精神病药物治疗外，最近一项病例报道提示电休克疗法对ATS所致的慢性精神障碍具有较好治疗效果。有研究提示使用小剂量的抗精神病药可预防精神症状复发，最近的一些研究提出，对于慢性药物滥用者可辅助使用改善认知功能的药物，如使用作用于γ-氨基丁酸神经递质系统药物可改善药物滥用及精神障碍的治疗效果。

11.预后

ATS滥用所致精神障碍病程一般较短暂，大多数患者经过治疗10日内症状会逐渐消失，持续时间不超过1个月。但也有部分患者精神症状持续时间较长，有研究显示约1/3的患者精神症状持续时间超过1个月，约28%的患者精神症状持续时间超过3个月，5%~10%的患者很难完全康复。日本40多年来一系列研究认为ATS所致精神障碍有短暂型（小于1月）、延迟型（1~3个月）与持续型（大于3个月）3种病程形式。ATS所致精神障碍具有病理性再现（闪回）的临床特征，即再次滥用成瘾药物（包括ATS之外的成瘾物质）或者处于非特异性应激可导致精神症状再次出现，精神症状与既往发作症状类似。病理性再现多发生在慢性ATS滥用者，多数患者在再次使用ATS后1周内发生病理性再现。

在一项长期随访中，高达89%的ATS滥用者会再次使用精神活性物质，60%的精神病性症状在停药后1个月内消失，30%的症状持续1~6个月，10%的症状持续时间长于6个月。因此，精神活性物质所致精神障碍，诊断需要更加严谨，需要必要的辅助检查，需要客观判断。

（病例提供：黄　剑，北京大学第六医院）

点评

这是一例非常有趣的病例，在诊断中走了弯路。有3点问题需要精神科同行注意。

1.对于典型器质性精神病性发作，如生动鲜明的幻觉（特别是视幻觉）、有明显情感反应的妄想，来得突然，消失很快，我们一定要想到精神活性物质所致的精神病性障碍，严格的病史询问及相关检查不可缺少。

2.由于否认机制，成瘾者往往否认自己的药物使用情况，或者是“大事化小，小事化了”，除了尿检外，还需要询问家属、朋友。如果条件允许，可以考虑头发毒品检测。

3.一般来说，如能肯定停止使用物质1个月以后，如果症状持续，可以考虑共病诊断，但如果临床症状典型，仍要怀疑患者隐瞒了药物滥用史。

（点评专家：郝　伟，中南大学湘雅二医院）

参考文献

［1］赵敏，郝伟.苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍的临床诊治问题［J］. 上海精神医学，2011，23（6）324-328.

［2］DENG X，HUANG Z，LI X，et al. Long-term follow-up of patients treated for psychotic symptoms that persist after stopping illicit drug use［J］. Shanghai Arch Psychiatry，2012，24（5）：271-278.