09　伴强迫症状的精神分裂症

一、病例介绍

患者男性，未婚，大学文化。因“担心、敏感5年，凭空闻语、内心被揭露感2个月”到门诊就诊。

【现病史】

患者家属诉患者自初中开始变得孤僻离群、独来独往，很少跟同学一起玩。不允许自己上课时走神，要求自己必须不能遗漏老师讲的每一句话。初中二年级的时候，上课时注意力不能集中，患者感觉“总有一股力量把我的头往一边拽似的，容易担心，一件小事就会引发一连串担心，而且自己认为常常是不必要的，有时候我不想想了但是控制不住。我就说：你别想了，我想睡觉，可是根本没有用……好像脑子不归我管了似的”。高二时整个人陷入了各种担忧中，整天忧心忡忡，不能全身心地投入到学习中去，患者自述“在上高二下学期的某一天，我偶然在报刊上看到某大学校园发生了凶杀案，从那天后，此凶杀案在我的头脑中一直盘旋，而且有时候还有杀人的念头，害怕这种念头真的会变成杀人的行为”。接下来的半年多，患者几乎每天都在担心，同时有情绪低落的表现，行为越发孤僻，觉得周围不安全，不愿与人说话。高三时出现一些奇怪的言谈，说“我有罪，老师认为是我让学校的其他人犯了错误。”常常喃喃自语、自笑，对家人说他耳边常听到一些说话声，听到一个陌生的声音：“李某（患者名）得了这病没本事，无能”。还有一次患者突然对电风扇下跪，口称“我有罪，该死”。问其故，说刚才他听到电风扇嗡嗡声的同时，电风扇里还有一男声在责骂他是“叛徒”“内奸”，故请罪下跪求饶。某次在床上侧耳听，说是耳边听到他母亲、哥哥及其他人在谈论他，母亲的声音说：“他不争气，得了这个病”，哥哥的声音说：“他该好好治病，好了再工作”。患者自述自己脑子里想的事并未跟别人说，但别人都知道了，患者知道这是不可能的，想方设法想抵制这种想法，但是摆脱不了。家人将其带到当地精神病医院治疗，诊断为“精神分裂症”，口服利培酮片6mg/d治疗4周患者病情无明显好转，并且开始出现吐字不清、流涎、肌张力增高等锥体外系反应。遂来昆明医科大学第二附属医院就诊。

【既往史】

既往体健，否认重大躯体疾病史。

【个人史】

1990年8月出生，父母都是农民，从小对他要求严格，母亲反复诉说自己小的时候家里穷，没钱读书，当了一辈子农民，让别人看不起，要他一定好好学习，长大后出人头地。他自幼非常听话，敏感，不愿意因为学习的问题让父母操心，所以学习很努力，成绩一直很好，学习、做事总是追求完美，绝对不允许自己犯任何小的错误。很少主动跟同龄人一起玩，别人邀请也总是能推则推。虽然内向但小学时期和同学关系还不错。

【家族史】

患者父亲反映患者姑姑曾经有过明显的言行紊乱，被诊断为“精神病”，因为一次意外事件死亡。

【治疗经过】

入院后予喹硫平片缓慢滴定至600mg/d治疗2周，患者精神病性症状仍无明显好转，遂于第三周起缓慢加奥氮平片至20mg/d，患者精神症状仍较突出，复查心电图提示QTc间期延长至485毫秒，遂将喹硫平减量至300mg/d。而此时患者仍有明显的言语性幻听及被害妄想，被洞悉感。存在联合抗精神病药物不能耐受的情况，故不得不使用氯氮平治疗，在1个月内缓慢以氯氮平替换奥氮平和喹硫平滴定至400mg/d，患者精神病性症状明显好转，复查血常规未出现中性粒细胞减少，肝肾功能亦正常。出院后继续给予上述剂量维持治疗2个月后患者精神病性症状基本消失。仍未出现明显的中性粒细胞减少及肝肾功能异常，脑电图较入院前无显著变化。

患者出院后3个月返院复诊，已无幻觉及妄想，但之前的各种担心和想法越来越明显。比如，出门担心门没锁好，要来回检查10多次，看到路上的车辆担心自己会到路中间被车撞，看到尖锐的东西担心自己控制不住去伤害别人，心里面总是担心自己会去杀人，走在高的地方会担心自己跳下去。这些担心使得患者整日不敢出门，严重影响了其社会功能。予舍曲林片50mg/d逐渐加量至200mg/d控制强迫症状，同时将氯氮平减量至150mg/d，1个月后患者强迫性思维和行为明显减少，2个月后社会功能较前明显恢复，已能坚持上学，维持基本的社会交往。

二、讨论

1.关于诊断

强迫症状在精神分裂症患者人群中出现的频率高于普通人群，有研究显示，大约24%的精神分裂症患者可伴发强迫症状，而这类症状的形式具有多样性，强迫内容比较离奇怪异，所以易被临床误判为精神病性症状。精神分裂症和强迫障碍都被认为是神经发育障碍性疾病，有假说提出“分裂-强迫障碍（schizo-obsessive）”作为精神分裂症的一个特殊亚型。

该患者在病程中出现过抑郁症的表现，需与抑郁症鉴别。抑郁症患者往往抑郁情绪出现在前，具有抑郁发作的典型症状，虽然也可以伴发有精神病性症状，但精神病性症状常与心境协调一致；强迫症患者的抑郁情绪常常是由强迫症状导致的，且没有抑郁发作的典型特点。

对该患者最重要的鉴别在于强迫症，因为在病初即有部分强迫症状的影子，而在后期因为抗精神病药物的治疗，强迫症状明显加重。同时，有部分强迫症患者的强迫症状具有一定的荒谬性和不合理性，自知力可能不完整，所以鉴别常常比较困难。此时收集患者的特征性的精神病性症状显得尤为重要。病程中患者表现出特征性的精神病性症状，如评论性幻听、内心被洞悉感，且伴有行为紊乱，如自笑等，且精神病性症状与其心境及强迫症状都不协调。综上所述，精神分裂症的诊断可以明确。

患者同时存在强迫性思维及强迫性行为，而且疾病的最初阶段主要以强迫性症状为主，当这些症状与患者的妄想性质的精神病性症状混合出现时，确实增加了对二者的识别难度。导致正确诊断困难的根本原因是缺乏特异性的客观指标。有研究认为，伴有强迫症状的精神分裂症患者往往比单纯的精神分裂症患者具有更为显著的家族史，通常具有更高的受教育水平和更好的职业功能。该例患者在明显发病时就读高中，有家族史，符合该特点。而Focseneanu等提出，早期监测精神分裂症的神经系统软体征（neurological soft signs）能够为疾病的发展转归提供重要的信息。今后深入进行相关的研究或许能在一定程度上改观精神分裂症与强迫症诊断缺乏客观指标的局面。

2.关于治疗的问题

研究显示，抗精神病药物可能导致患者出现强迫症状或致使原有强迫症状加重。Szmulewicz等的研究提示，耶鲁布朗强迫量表评分≥8分是精神分裂症患者接受氯氮平治疗期间产生自杀企图的独立危险因素。因而氯氮平治疗过程中，定期评估患者的强迫性表现具有重要意义。Alevizos等的研究提示，6例接受利培酮片3mg/d治疗的精神分裂症患者，短期内即有4例出现强迫症表现，而2例患者的强迫症状出现恶化。该学者的另一项研究显示，奥氮平治疗过程中，有3例引起强迫症表现，6例强迫症症状恶化。Stamouli等报道5例服用喹硫平治疗的患者均在治疗过程中出现强迫症状。Kim等报道1例精神分裂症患者服用利培酮、阿立哌唑及齐拉西酮后都引起强迫观念，当换用氨磺必利后强迫得到改善。Galvez-Buccollini等的研究比较了氯氮平和典型抗精神病药物治疗精神分裂症过程中致强迫的情况，结果提示，氯氮平治疗组出现强迫症状率为46%，而典型抗精神病药物组为20%。说明氯氮平比典型抗精神病药物更易致强迫。De Haan等的研究提示，治疗6周后奥氮平组强迫症状较利培酮组重，提示奥氮平的致强迫效应强于利培酮。

抗精神病药物的致强迫作用主要与以下药理机制有关。第一，非典型抗精神病药物阻断5-HT2A受体，引起DA脱抑制释放，激动D1受体，导致皮质-纹状体通路功能亢进，从而导致强迫。第二，氯氮平和奥氮平具有拟谷氨酸能，可以增加眶额皮质功能活动进而导致强迫。

应用第二代抗精神病药物尤其是奥氮平和氯氮平治疗的精神分裂症患者，需要常规监测强迫症状的发生。伴发强迫症状的精神分裂症的治疗不能单纯改善其精神病性症状，在抗精神病治疗的同时兼顾患者的强迫性人格和强迫症状，实施针对性干预和相应的治疗将能最大限度地改善患者的症状和社会功能。氯氮平、奥氮平及喹硫平均有较强的5-HT2A受体阻断作用，而氨磺必利阻断5-HT2A受体的作用最弱，所以非典型抗精神病药物中，致强迫最弱的为氨磺必利，而氯氮平致强迫最强，奥氮平次之，利培酮弱于奥氮平，氨磺必利最弱。故治疗精神分裂症共病的强迫症或者由于抗精神病药物导致的强迫症，抗精神病药物的选择应该优先选择氨磺必利，效果欠佳时考虑利培酮，利培酮无效或部分有效时可考虑奥氮平或喹硫平，而氯氮平作为致强迫较为明显的非典型抗精神病药，应尽量避免使用。

（病例提供：徐　莉、杨建中，昆明医科大学第二附属医院）

点评

喹硫平片缓慢滴定至600mg/d治疗2周，患者精神病性症状仍无明显好转，遂于第3周起缓慢加奥氮平片至20mg/d，在一种抗精神病药物未足量足疗程使用时，加用化学结构类似的奥氮平至足量，是否合适？值得思考。尤其在这种治疗不久后出现了心脏传导异常的问题。之后低剂量喹硫平合并足量奥氮平不能控制幻觉妄想等阳性症状的时候，未选择利培酮或氨磺必利等较强效的其他非典型抗精神病药物，而直接选择换用氯氮平400mg合并喹硫平，是否是当时的最佳方案？尤其在这种治疗后不久，就出现了药源性强迫。可见临床治疗永远都是不完美的艺术。

（点评专家：梁　英，北京大学第六医院）

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