第二章　母胎医学

第一节　胎儿监护及评估

胎儿监护指胎儿发育过程中的监护，通过监护可以确定胎儿宫内的安危、发育和生存状态。

一、胎动评估

胎动减少预示着可能发生胎死宫内。2014年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）产前胎儿监护指南提出一种监测方法：孕妇左卧位计数准确的胎动数，2小时内准确计数的胎动数达到10次即为满意的胎动，胎动少于6次提示胎儿缺氧可能。

二、超声评估

超声是最直观能评估胎儿宫内状态的手段。

1.胚胎的冠-臀长（crown-rump length，CRL）　唐氏综合征胎儿在孕早期62.5%的CRL值低于第5百分位。

2.胎儿颈后透明层厚度（nuchal translucency，NT）　即在妊娠11~14周超声检测胎儿颈椎部皮肤与软组织间的距离，正常颈线为2mm。NT增宽提示唐氏综合征以及其他染色体疾病。

3.在孕中晚期测量胎儿双顶径（biparietal diameter，BPD）及股骨长度（length of femur，FL）等，可对胎儿宫内发育及生长进行评估。

（1）胎儿双顶径（BPD）：孕26~36周，双顶径平均每周增加0.22cm；孕36周时，双顶径可达8.5cm。当双顶径≥8.5cm，91%的胎儿体重超过2 500g，表明胎儿已基本成熟。

（2）股骨长度（FL）：妊娠14~15周，每周增加0.48cm；27~28周，每周增加0.22cm；此后至足月，增长速度缓慢，每周增加0.17cm。若股骨长度≥0.69cm，提示胎儿成熟。

4.胎盘成熟度分析　B超胎盘成熟度分级法是根据胎盘绒毛膜板、胎盘实质及胎盘基地极的图像变化不同而分为0~Ⅲ级。

三、生物物理评分

标准的胎儿生物物理评分（biophysical profile，BPD）包括无应激试验（non-stress test，NST）联合适时超声检查的四项观察指标，总共有5部分：NST、胎儿呼吸运动、胎儿运动、胎儿张力和羊水深度。每一项评分2、1或0分，总分8~10分为正常，6分是可疑慢性缺氧，4分以下属异常。无论总分多少，羊水过少（羊水最深直径<2cm）应该进一步评估。

NST是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿宫内储备能力。胎心基线110~160次/min称为正常NST。

四、多普勒血流动力学

通过检测3个胎儿血管（脐动脉、大脑中动脉、静脉导管）的血流速度来评估胎儿的健康状况，为了及时地对生长受限的胎儿进行分娩。

1.脐动脉血流多普勒流速

正常发育胎儿的脐动脉以舒张期高速血流为特征，而生长受限胎儿的脐动脉舒张期血流速度减低。部分严重的胎儿生长受限者脐动脉舒张期血流消失甚至逆流，这种情况下，围产期死亡率显著增加。

2.大脑中动脉

常用的是PI（pulsatility index，搏动指数）、RI（resistent index，阻力指数）及S/D（收缩期和舒张期血流速度比值）。妊娠11~12周后出现舒张末期血流，PI恒定不变，直到妊娠的最后6~8周，PI开始下降。缺氧时血液重新分布，脑血流增加，脑血管扩张，阻力降低，舒张末期流速增加，PI下降。当大脑中动脉血流S/D<4、PI<1.6、RI<0.6时，预测胎儿宫内缺氧具有明显的临床实用价值。

3.静脉导管

静脉导管缺失或反流是一种晚期表现，提示胎儿已经因缺氧形成不可逆的多器官损伤。

五、羊水监测

正常妊娠的羊水量范围是500~1 500ml。羊水量少于300ml称为羊水过少，超过2 000ml称为羊水过多。羊水过少多与胎盘功能下降有关。

羊水检查是产前评估胎儿死亡危险的一种必不可少的方法，这是由于子宫胎盘灌注减少可能导致胎儿肾血流量减少，继而尿量减少，最终引起羊水过少。羊水过少的定义是根据超声测量羊水最深池的深度<2cm或羊水指数<5cm。现认为单纯持续羊水过少者，孕36~37周可终止妊娠。孕周不足36周且胎膜完整的羊水过少者，需结合孕周及母胎状况个体化治疗，决定是继续维持妊娠还是终止妊娠。

六、电子胎心监护及评估

1.胎心基线

孕晚期，正常的基础胎心率范围一般在110~160次/min。

（1）心动过速：

是指胎心率基线超过160次/min，引起胎儿心动过速的原因包括孕妇和胎儿感染、缺氧、甲状腺功能亢进及孕妇用药（如副交感神经阻滞剂或拟β受体类药物）。

（2）心动过缓：

心动过缓范围在80~110次/min，变异性良好一般无异常。心率低于80次/min，一般认为是不安全的。引起心动过缓的原因包括缺氧、完全性心脏传导阻滞以及孕妇应用β受体阻滞剂类药物。

2.胎心变异

正常成熟胎儿的交感和副交感神经系统间存在功能性交互作用，使胎心变异大致5~10次/min。目前普遍认为胎心变异减低是胎儿窘迫唯一最可靠的征象。当进行性胎心减速合并有胎心变异≤5次/min时，头皮血平均pH为7.10。

3.周期性胎儿心率

是指宫缩引起的偏离基线的胎心率。在美国最常用的系统是基于减速与收缩的时间关系而定的，因此，根据减速发生与宫缩的关系分为早期、晚期和变异减速。

（1）早期减速：

在一次宫缩开始时胎心率下降，在宫缩结束时迅速恢复。常因生理性胎头受压刺激迷走神经反射所致，可引起胎儿暂时性轻微缺氧，但此过程为良性。

（2）晚期减速：

晚期减速是胎心平滑、缓慢的对称性的降低，在宫缩高峰开始时或之后发生，在宫缩停止后才回到基线。可能与子宫胎盘功能不良及胎儿缺氧有关。重复晚期减速需要处理。

（3）变异减速：

是产时最常见的一种减速类型，是由于脐带闭塞造成的变异减速。胎心率的变异减速是一种心率在视觉上明显的急剧下降。这种变异的起始通常与有效宫缩无关，持续时间短于2分钟。变异减速是由迷走神经介导的。美国妇产科医师学会将胎心减至低于70次/min、持续时间超过60秒的减速定义为有临床意义的变异减速。

七、胎盘成熟度监测

在高危妊娠中，胎盘功能监测可了解胎儿在宫内情况。临床常用的估测胎盘成熟度有以下几种方法：

1.缩宫素应激试验（oxytocin challenge test，OCT）

指用缩宫素诱发宫缩时的胎心变化。若为阳性，提示胎盘功能减退，是目前临床上主要应用的监测手段。

2.雌三醇（estriol，E3）

妊娠晚期，雌激素含量为正常月经中期的300倍，雌三醇占妊娠期雌激素的90%，其主要由胎儿-胎盘单位合成。孕妇血和尿中E3值随孕周增加而升高，足月妊娠时达高峰。妊娠晚期临床常用24小时尿中E3测定了解胎盘功能。如果连续多次测定24小时尿E3含量<10~12mg，或急剧减少35%以上，提示胎盘功能减退，围产儿死亡率增加；<6mg，或急剧减少50%以上，提示胎盘功能显著减退，可能胎死宫内。

3.雌激素／肌酐（E/C）值测定

妊娠期24小时尿中肌酐的排出量波动范围小，较恒定，所以E/C值可以反映E3水平，替代24小时尿E3测定。正常妊娠时，E/C值随孕周增加逐渐上升。正常的E/C值>15，10~15为警戒值，<10为危险值。

4.人胎盘催乳素（human placental lactogen，HPL）

HPL是由胎盘合体滋养细胞产生的多肽类激素，是胎盘分泌的特异产物，它具有促进乳腺腺泡发育及促进胎儿生长的功能，临床上可作为测定胎盘功能的指标。妊娠晚期，若孕妇血中HPL持续低于4mg/dl时，或突然下降50%，提示胎盘功能减退，常伴有胎儿宫内缺氧。

八、诊断胎儿异常的诊断性实验

1.羊膜腔穿刺术

羊膜腔穿刺术是为了获得羊水中的皮肤组织细胞，并以此进行染色体分析。可以选择经腹穿刺，诊断性穿刺通常于妊娠15~20周进行。此检查导致流产的风险为1%。此技术适用于：①35岁以上的妊娠妇女：其非整倍体妊娠的发生率增高（如13三体、18三体或21三体）；②曾经怀孕过有染色体异常患儿的妊娠妇女；③怀疑有X-连锁异常的妊娠妇女；④为排除先天性代谢异常。

2.经皮脐血取样

孕中期至足月可在超声引导下穿刺针经腹部进入脐静脉。脐带血可用于细胞学、血液学、免疫学、DNA检测。

（谢晓彬）