第四节　新生儿产伤性疾病

新生儿产伤（birth trauma）是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤。高危因素有产程延长、胎位不正、急产、巨大儿、母亲骨盆异常及接产方式不当等。

一、软组织损伤

1.青肿和瘀斑

一般位于躯体的先露部位。如臀位产的会阴部青肿，头面部瘀青见于头先露。一般不需治疗。

2.皮下脂肪坏死

多在生后6~10天发病，常见于背部、臀部、大腿、上臂、颊部，表现为坚硬的、边界清楚的结节，表面高低不平，呈分叶状，其上皮肤呈暗红色。6~8周后结节开始软化，逐渐吸收而痊愈。

3.撕裂伤

常见于头、面部，大部分轻微。轻微撕裂伤仅消毒处理即可，严重撕裂伤需要缝合或整形处理。

二、头颅血肿

头颅血肿（cephalohematoma）是颅骨与骨膜间血管破裂形成的骨膜下血肿，由于骨膜下出血缓慢，血肿多在生后数小时或2~3天才明显，1周内达最大范围，以后逐渐吸收缩小。不跨越骨缝，边界清楚，有波动感，最常见于顶骨，多由于创伤性分娩或产钳分娩所致。

血肿小者不需治疗，血肿机化从边缘开始，故在基底部形成硬环，逐渐至血肿中央部，吸收常需2~4个月。钙化灶偶尔会持续几个月或几年。大血肿伴高胆红素血症者，应在严格无菌操作下抽吸血肿，并加压包扎2~3天。

三、帽状腱膜下出血

帽状腱膜下出血（subaponeurotic hemorrhage）：为骨膜与帽状腱膜之间的疏松组织内出血形成，因无骨缝限制，故出血量较大，易于扩散。头颅外观呈广泛性肿胀，有波动感，但可超过骨缝，边界不清。常见于真空吸引术或产钳助产分娩时发生。

没有特殊治疗。严密监护低血容量症状，必要时可输血维持血容量。光疗治疗高胆红素血症。只有临床不断恶化时才考虑手术抽血。帽状腱膜下血肿伴皮肤磨损可能发生感染，需要抗生素治疗并可能需要抽血。

四、颅骨骨折

颅骨骨折可以是线性骨折，通常发生在顶骨，也可以是压缩性，发生在顶骨或额骨，常见于产钳助产者。枕骨骨折常见于困难臀位产。

大部分线性或压缩性骨折无症状，除非伴有颅内出血（如硬膜下或蛛网膜下腔出血）。枕骨分离是枕骨的底部与鳞状部分分离，常导致小脑挫伤和明显出血。它是臀位分娩致命的并发症。线性骨折伴硬脑膜撕裂可能导致脑组织和脑膜疝出，发展成软脑膜囊肿。

X线检查可用于颅骨骨折的诊断。考虑有颅内出血应做CT检查。压缩性骨折需要神经系统检查。粉碎性或大面积的颅骨骨折伴神经系统症状需要立即进行神经系统评估。

无并发症的线性骨折无需治疗。如果有脑脊液从鼻孔或耳中流出，应立即使用抗生素，请神经外科会诊。随后的影像学检查应在8~12周进行，以评估可能形成的软脑膜囊肿。

五、锁骨骨折

锁骨骨折（fracture of clavicle）是产伤性骨折中最常见的一种。骨折多发生在右侧锁骨中段外1/3处，此处锁骨较细，无肌肉附着，当胎儿肩娩出受阻时，S形锁骨凹面正好卡在母亲耻骨弓下，容易折断。最常见于臀位产或巨大儿肩难产时牵拉手臂发生。

病侧有局部软组织肿胀，有压痛、骨擦感，甚至可扪及骨痂硬块。患侧拥抱反射减弱或消失。

青枝骨折一般不需治疗。对于完全性骨折，可在患侧腋下置一软垫，患肢以绷带固定于胸前，2周可临床愈合，3周后X线复查，一般均有多量骨痂形成，预后良好。

六、臂丛神经麻痹

臂丛神经麻痹（brachial plexus palsy）是分娩过程中多种原因导致臂丛神经根牵拉性损伤引起的上肢运动障碍。肩难产和臀位分娩是臂丛神经损伤的主要原因。足月、大于胎龄儿多见。损伤机制为在出生时头部、颈部和手臂向一侧过度侧屈及牵拉造成牵拉性损伤。损伤通常涉及神经根，尤其是神经根形成的神经干。在过度牵拉上肢时，导致C5~T1神经根磨损及破裂。

1.临床表现

患儿常在生后不久出现一侧上肢运动障碍，表现为受累侧上肢松软、肌张力低下、过度伸展，拥抱反射不对称，逐渐加重，近端重于远端。

（1）按受损部位不同可分为：

①上臂型：由于第5、6颈神经根最易受损，此型临床最多见。患侧上肢下垂、肘伸直、肩关节内收，拥抱反射消失，手指和腕关节的活动正常。②前臂型：肘部以上的肌肉不受影响，受影响的肌肉是手部屈腕肌、屈指肌、手部在内的肌肉。因第1胸神经中交感神经纤维损伤，同侧有霍纳综合征。③全臂型：整个上肢几乎完全瘫痪，感觉也丧失。

（2）按损伤程度不同可分为：

①神经功能性麻痹伴暂时性传导阻滞。②轴突断伤伴重度轴突损伤，但周围神经元成分完整。③神经断伤伴完全性节后神经破坏。④撕脱伴伤及脊髓节前的连接。其中神经功能性麻痹与轴突断伤预后较好。

2.辅助检查

磁共振可确定病变部位，肌电图检查及神经传导试验也有助于诊断。

3.治疗及预后

（1）最初采用保守治疗。

第1周将前壁固定在上腹以减少不适。1周后采用物理治疗和被动活动锻炼来避免挛缩，大部分病例可于治疗后2~3个月获得改善和治愈。2~3个月不恢复应进一步检查，3~6个月不恢复，考虑手术探查，修补损伤神经。

（2）预后：

若神经根受损不重并未被撕裂，完全康复的概率很大。局限于C5、C6神经根损伤者预后最好。完全性臂丛神经及下臂型损伤的预后差。

七、面神经损伤（第Ⅶ对脑神经）

面神经麻痹（facial nerve palsy）是新生儿期最常见的脑神经损伤。病因包括产钳压迫了面神经（尤其是中位产钳），胎儿面部对着产妇骶岬时压迫面神经，或者个别情况下宫内肿块压迫（如子宫肌瘤）。

1.中枢性面瘫

较周围性面瘫少见。涉及面部对侧的下2/3或1/2，瘫痪侧鼻唇沟变浅，口角下斜，皮肤皱纹消失。哭闹时，正常一侧的皱纹变深，口角歪向正常侧。前额和眼睑不受影响。

2.周围性面瘫

患侧鼻唇沟变浅和嘴角下垂，婴儿受累侧眼睑不能闭合、不能皱眉。哭闹时表现与中枢性面瘫相同。

获得性面部神经损伤是由于受压神经周围组织肿胀而不是神经纤维断裂引起，一般预后良好，90%以上可完全恢复，其余可部分恢复，通常3周内痊愈。最初治疗使用人造眼泪预防角膜损伤，眼罩保护睁开的眼睛。个别因神经撕裂持续1年未能恢复者需行神经修复术治疗。

八、喉返神经损伤

1.单侧外展肌麻痹

通常是由于臀位分娩或产钳横向牵引时，过度牵引胎儿头部引起喉返神经损伤所致（常累及左侧喉返神经）。在安静时常无症状，哭时表现为声音嘶哑或喘鸣。外展肌损伤常伴有舌下神经损伤，表现为喂养和吞咽困难。

2.双侧外展肌麻痹

通常是缺氧或脑干出血常致双侧喉返神经损伤。表现为喘鸣、严重呼吸困难及发绀。

双侧神经麻痹应除外神经系统损伤（Chiari畸形和脑积水）。如果没有外伤史，应考虑心脏畸形和纵隔肿瘤。

可通过直接或间接喉镜诊断。单侧损伤一般6周恢复，双侧麻痹可能需要气管造口术。

九、胸锁乳突肌损伤

胸锁乳突肌（sternocleidomastoid，SCM）损伤也称先天性斜颈，为单侧SCM挛缩导致的头颈歪斜畸形。最可能的原因是宫内姿势造成的肌肉分离综合征，也可由于分娩时肌肉过度伸展或断裂，发展为血肿及随后的纤维化及挛缩。在出生时SCM区可触及1~2cm包块，头向患侧倾斜。

哺乳期婴儿可采用牵伸疗法（头倾向健侧，使健侧耳垂接近肩部，下颌转向患侧肩部，每个动作牵拉5~20次，每天4~6次，强调动作轻柔但要充分），大约80%的病例在3~4个月内恢复。若手法治疗无效、年龄超过1岁SCM挛缩、紧张、增粗的患儿可手术治疗。

十、内脏损伤出血

1.临床表现

（1）肝脾出血：

生后出现贫血、面色苍白，病情急性加重，严重者出现出血性休克。肝脏出血约50%为包膜下出血，其余则包膜破裂至腹腔出血，此时病情突然恶化，出现腹胀、腹部叩诊有移动性浊音。

（2）肾上腺出血：

患儿可有肾上腺功能不全表现，突然出现贫血、面色苍白、循环衰竭、青紫、呼吸不规则等，侧腹部触及包块。大量肾上腺出血可导致腹腔积血经未闭的鞘状突进入阴囊，易误诊为睾丸急腹症或感染性休克，应进行B超或CT检查。

2.辅助检查

（1）怀疑肝脾破裂或肾上腺出血，应立即查腹部B超或腹部X线。

（2）血常规提示进行性贫血。

（3）肾上腺出血者检查电解质、血糖。

3.治疗

（1）止血：

可用维生素K1、酚磺乙胺、巴曲酶等。

（2）纠正低血容量：

应立即快速静脉滴注生理盐水。

（3）输血：

应及时输血，每次10~20ml/kg，病情严重者需多次输血。

（4）肾上腺出血：

可用氢化可的松，每天5~10mg/kg，静脉滴注。

（5）手术：

对肝脾破裂者应立即手术治疗。

十一、转诊

下列情况需要转诊：①严重颅内出血以及凹陷性颅骨骨折；②内脏出血，特别是肝脾出血；③存在休克、呼吸问题等；④存在肱骨和股骨骨折者。

（谢晓彬　黄循斌）