第三章　新生儿窒息及复苏

第一节　新生儿窒息

新生儿窒息（neonatal asphyxia，NA）是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫，或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。

一、病因

1.宫内因素

（1）母亲供氧不足：

心肺疾病、严重贫血。

（2）胎盘血流灌注不足：

母亲有低血压、高血压、宫缩异常。

（3）脐带血流中断：

脐带受压所致。包括脐带绕颈、胎盘破裂、子宫破裂等。

（4）胎盘气体交换改变：

胎膜早破、前置胎盘、胎盘功能不良。

2.难产

如骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、羊膜早破、助产术不顺利或处理不当以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等。

3.胎儿因素

如新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟以及严重的中枢神经系、心血管系畸形和膈疝等。

二、Apgar评分标准、执行及评价

1.新生儿Apgar评分标准

Apgar评分根据皮肤颜色、呼吸、肌张力、对刺激反应、心率5项体征进行评估，每项分值为0分、1分、2分，然后将5项所得分值合计，总数就是Apgar评分，详见表3-1-1。

2.Apgar评分的正确执行

（1）扣分的顺序：

肤色→呼吸→肌张力→反射→心率。随缺氧加重，分值更低，以上扣分顺序将再轮回一次，直至心率为零。

（2）评7分：

往往是肤色、呼吸、肌张力各扣1分（属轻度窒息开始）。

（3）评5分：

是每项指标各扣1分（此时心率多低于100次/min）。

（4）评3分：

只剩肌张力、反射、心率各得1分（此时呼吸全无，属重度窒息）。

（5）评1分：

仅剩微弱心跳，其他皆无。

（6）若复苏成功，按以下新的顺序一次性恢复到满分（2分）：

心率→肤色→呼吸→反射→肌张力，其中肌张力恢复最慢，故一旦四肢恢复自主活动，则表示窒息儿复苏成功。

3.Apgar评分的评价

（1）Apgar评分虽可识别新生儿有无抑制，但不能区别抑制的病因。

（2）低Apgar评分并不等同于窒息：因除窒息外还有许多其他情况和疾病也可出现低Apgar评分，如中枢神经系统疾病、遗传代谢性疾病、染色体异常，母亲分娩前使用麻醉、镇静剂，呼吸及循环系统先天畸形等均可影响Apgar评分，早产儿由于肌张力弱和对刺激的反应差，其评分可能低于正常。

（3）没有突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了重要性并不相等的5个成分。

（4）1分钟Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性，5分钟低评分与预后相关性更强。

（5）Apgar评分是评估新生儿情况和复苏是否有效的可靠指标，但对于窒息评估较差。

三、新生儿窒息诊断标准

（一）胎儿宫内窒息

1.早期胎动增加，胎心率≥160次/min。

2.晚期胎动减少（<20次/12h），甚至消失，胎儿心率变异减少、晚期减速、胎心率<100次/min且持续5分钟。

3.羊水Ⅲ度混浊。

（二）新生儿窒息

1.美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）推荐的诊断标准

（1）脐动脉血或出生后1小时内动脉血pH<7.0或碱剩余（BE）<-16mmol/L。

（2）出生后超过5分钟Apgar评分仍为0~3分。

（3）早期出现神经系统表现：如惊厥、昏迷或肌张力低下等。

（4）生后短期内出现多器官（心血管、胃肠、肺、血液或肾脏）功能障碍。

以上四条必须同时具备。该标准较过去严格许多，且不分轻度、重度，凡符合诊断病例其缺氧程度均十分严重，而且只能在出生（复苏）后相当时间才能明确诊断，且一经诊断成立，实际上多已涵盖了中重度HIE病例。

2.中国医师协会新生儿专业委员会制定的诊断标准

（1）有导致窒息的高危因素。

（2）出生时有严重呼吸抑制、至生后1分钟仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分≤7分；包括持续至出生后5分钟仍未建立有效自主呼吸且Apgar评分≤7分或出生时Apgar评分不低、但至出生后5分钟降至≤7分者。

（3）脐动脉血气分析pH<7.15。

（4）除外其他引起低Apgar评分的病因：如呼吸、循环、中枢神经系统先天性畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等。

以上第2~4条为必备指标，第1条为参考指标。

3.中国医师协会新生儿专业委员会制定的分度标准

（1）轻度窒息：

无缺氧缺血性脏器损伤。

（2）重度窒息：

有缺氧缺血性脏器损伤。

四、窒息各器官损害诊断标准

凡2个或以上器官损害称为新生儿窒息后多器官损害。

1.脑损害

需符合HIE、颅内出血或颅内压增高的诊断（建议降颅压前进行颅压测定，需>90mmH2O，或头颅B超观察有脑水肿）。

2.肺损害

具备以下1条即可诊断。且需胸片、血气及超声证实。凡无呼吸衰竭的肺炎、胎粪吸入综合征及新生儿呼吸窘迫综合征等肺疾病不能列为肺损害。

（1）急性肺损伤（PaO2/FiO2<300），严重时急性呼吸窘迫综合征（PaO2/FiO2<200）。

（2）持续性肺动脉高压：主要表现为持续而严重的青紫；在烦躁不安或刺激时青紫加重；青紫程度与肺部体征不平行（青紫重，体征轻）。

（3）肺出血：呼吸困难和青紫短时间内突然加重、经皮氧饱和度逐渐下降、肺内细湿啰音增多、气管分泌物内含血性液体及胸部X射线片可呈现肺内模糊片影（斑片或大片）。

（4）呼吸衰竭：呼吸困难和青紫患儿，在排除青紫型先天性心脏病的前提下，患儿在吸入氧浓度（FiO2）>60%时，PaO2<50mmHg和／或急性期PaCO2>60mmHg、pH<7.25。

（5）需要呼吸支持：如无创和有创正压通气。

3.心脏损害

满足第1条中至少一项，加上第2~4条之一即可诊断。无临床表现而仅有一项心肌酶（肌酸激酶同工酶）增高，不可诊断。

（1）临床特征：①心率减慢（<100次/min）、心音低钝；②循环不良表现：如面色苍白、指端发绀、毛细血管再充盈时间>3秒（前胸）；③严重时出现心力衰竭、心律失常。

（2）血清肌酸激酶同工酶≥40U/L或心脏肌钙蛋白T≥0.1ng/ml。

（3）心电图：Ⅱ或Ⅴ5导联有ST-T改变且持续>2~3天。

（4）超声心动图：右心扩大，三尖瓣反流，心肌收缩功能降低（EF<55%、FS<25%、CO<180ml/（kg·min）、CI<2.5）。

4.肾损害

凡符合1~3或4均可诊断。

（1）临床有少尿、无尿，尿量<1ml/（kg·h）持续24~48小时。

（2）血尿素氮>7.14mmol/L，肌酐>100μmol/L。

（3）血β2-微球蛋白升高反映肾小球滤过率下降，尿β2-微球蛋白升高反映肾小管重吸收功能障碍。

（4）多普勒超声肾脏血流检测：表现为左右肾动脉主干收缩期血流灌注阻力增大、血流速度较慢，提示血流灌注量减少。

5.胃肠道损害

只满足第1条不可诊断，满足第2、3条中任意一条即可诊断。

（1）喂养不耐受和胃潴留。

（2）腹胀、呕吐咖啡样物、便血、肠鸣音减弱或完全消失。

（3）X射线呈现肠胀气、肠袢僵硬、肠间隙增宽、肠壁积气、肠梗阻或穿孔等。

6.肝损害

窒息后肝功能损害由肝细胞缺氧引起，血清肝酶水平多在缺氧发生后立即开始升高，损害后1~3天达高峰，7~10天后明显下降或恢复正常。生后1周内血清丙氨酸转移酶>80U/L定义为肝损害。

五、出生后评估

1.实验室检查

（1）血气分析：

生后1小时内动脉血pH<7.0或碱剩余（BE）<-16mmol/L；乳酸>3mmol/L（乳酸<5mmol/L预后良好，>9mmol/L与中度-重度脑病有关）。

（2）心脏评估：

①肌钙蛋白I（cTnI）及T（cTnT）：为心肌损伤标志，心肌损伤后异常升高，cTnT≥0.1ng/ml，尤其是cTnI水平超过1.8μg/L有诊断意义；②血清CK-MB：出生48小时后增加2~4倍以上有意义。

（3）肾脏：

①尿量<1ml/（kg·h）持续24~48小时。②血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血肌酐：损伤后2~4天升高，血尿素氮>7.14mmol/L，肌酐>100μmol/L。③尿钠排泄分数有助于确诊肾脏损伤。④尿β2-微球蛋白：是近端肾小管功能不良指标。低分子量的蛋白可从肾小球自由滤过，在近端肾小管几乎全部重吸收。

（4）肝损害：

生后1周内血清丙氨酸转氨酶（ALT）>80U/L，国外以ALT>100U/L为肝损害指标。

2.头颅超声

生后24小时行头颅彩超，它对判断脑室内出血、基底节和丘脑坏死有重要价值。

3.磁共振成像（MRI）

弥散加权MRI是对缺氧缺血性脑病评估最有价值的检查，生后24小时内即可异常。如首次检查提示异常，6月龄时复查MRI。

4.脑电图

用于评估惊厥活动及明确异常背景活动，如爆发抑制、持续低电压或等电位。

5.诱发电位（听觉、视觉和躯体感觉）

具有预诊中枢神经损伤部位的作用。

6.心电图

心电图Ⅱ或Ⅴ5导联有ST-T改变且持续2~3天。

六、治疗和转诊

请参阅本章第二节。

（韦秋芬）