第二节　早产儿肠内营养

一、推荐摄入量

1.能量

经肠道喂养达到110~135kcal/（kg·d），大部分早产儿体重增长良好。足够的能量可以保证机体充分利用蛋白质，达到正氮平衡，因此氮／非氮热量比很重要，最适合的蛋白质：热量=3.2~4.1g：100kcal。

2.蛋白

蛋白质摄入达3.5~4.5g/（kg·d）［<1kg，4.0~4.5g/（kg·d）；1~1.8kg，3.5~4.0g/（kg·d）］并摄入足够能量时才能达到近似宫内生长的体重增速率。

3.脂肪

胎儿宫内主要能量来源是葡萄糖，出生后的新生儿主要的能量来源为脂肪，每天摄入总能量中至少30%应来自脂肪，但不宜超过54%。大脑灰质和视网膜细胞富含长链多不饱和脂肪酸，食物中此类物质的利用度对细胞膜功能很重要。假设脂肪沉积速率为3g/（kg·d），考虑脂肪存在吸收损耗10%~40%和氧化损耗15%，因此脂肪摄入量最低量为3.8~4.8g/（kg·d）。

4.碳水化合物

葡萄糖是主要的循环碳水化合物，也是大脑能量的主要来源。11.6~13.2g/（kg·d），占总能量40%~50%。

二、喂养禁忌证

1.先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻。

2.怀疑或诊断NEC。

3.血流动力学不稳定　如需要液体复苏或血管活性药物［多巴胺>5μg/（kg·min）］、各种原因所致器官功能障碍等情况下暂缓喂养。

4.肠道缺氧缺血高危因素如严重窒息、血流动力学异常PDA，妊娠期高血压疾病母亲婴儿等，应延迟肠道喂养。

5.呼吸频率超过80次/min。

三、喂养制剂选择

（一）母乳

1.母乳是早产儿最理想的选择，热卡密度67kcal/100ml，至少应持续母乳喂养至6月龄以上。GA<32周的早产儿母乳应常规检测CMV病毒，因为早产儿获得性CMV感染可能出现临床症状，这跟早产儿没有足够的母源性抗体以及免疫系统发育不成熟有关。

（1）产后4~8周乳汁排毒达最高峰，持续9~12周。

（2）母乳喂养是早产儿获得性CMV感染最常见途径。

（3）母婴传播风险与乳清成分中病毒载量（CMV-DNA拷贝数≥7×103/ml时风险较高）和排毒高峰期有关。

2.母乳喂养的特殊情况

（1）母亲HIV病毒感染，不建议母乳喂养。

（2）母亲患有活动性结核病，采集母乳巴氏消毒，治疗结束7~14天后直接母乳喂养。

（3）母亲为乙肝病毒感染或携带者，生后24小时内肌内注射乙肝免疫球蛋白，并接种乙肝疫苗后开始母乳喂养。

（4）母亲巨细胞病毒感染或携带者，足月儿可给予母乳喂养，早产儿有较高感染风险，采集母乳巴氏消毒后喂养。

（5）单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养。

（6）母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，停药24小时后母乳喂养。

（7）母亲正在接受放射性诊治（乳汁内含放射活性物质），放射性物质清除后可母乳喂养。

（8）半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养禁忌证，应根据检测血清的半乳糖-1-磷酸、苯丙氨酸水平，可适量给予母乳喂养。

3.母乳喂养禁忌药物　胺碘酮、抗肿瘤药、溴隐亭、己烯雌酚、氯霉素、131碘、三苯氧胺／他莫昔芬、放射性核素。

4.母乳喂养的近期益处包括降低院内感染、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病患病率，远期益处包括促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合征的发生。

5.母乳的储存及使用

（1）储存：初乳挤出后要立即喂哺早产儿（25~27℃室温可储存4小时）；冷藏或冷冻区彻底清洁，专区保存；预计96小时内使用的乳汁收集后需冷藏（0~6℃）；预计超过96小时的乳汁收集后立即冷冻（-18℃以下），冷冻可保存3个月。

（2）使用：①冷冻乳汁放在冰箱冷藏室解冻；②使用前在37~40℃的温水里加温；③已解冻的母乳可以在冰箱里（4℃以下）存放24小时；④加热过的母乳未吃完应丢弃。

（二）母乳强化剂（HMF）

1.对于胎龄<34周、BW<1 500g的早产儿需要添加HMF以满足早产儿追赶生长发育的营养需求。

2.母乳喂养量达到50~100ml/（kg·d）开始添加HMF，将HMF加入母乳需充分混匀，从1/4全量开始，隔日添加约8天加至全量，按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80kcal/100ml，同时增加蛋白质、维生素以及矿物质，更加适合早产儿。

（三）早产儿配方乳

1.67kcal/100ml的早产儿配方乳

对于体重<1 000g或喂养不耐受的早产儿，建议选用67kcal/100ml的早产儿配方乳开始喂养，如肠道喂养达100~120ml/（kg·d），逐渐过渡至81kcal/100ml的早产儿配方乳。

2.81kcal/100ml的早产儿配方乳

适用于胎龄<34周、出生体重<2 000g的早产儿。早产儿配方乳保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、IgA和巨噬细胞等。

（四）早产儿出院后配方乳（PDF奶）

这是一种各种营养素和能量介于早产儿配方乳和标准婴儿配方乳之间的过渡配方，热卡密度73kcal/100ml。适用于胎龄>34周的早产儿或出院后早产儿。

（五）足月儿配方乳

热卡密度67kcal/100ml，适用于胎龄≥34周和出生体重≥2kg、无营养不良高危因素的新生儿。正常足月儿应按需喂养。大部分新生儿奶量可按（表5-2-1）给予，然后形成每天150~180ml/（kg·d）的摄入量。

（六）深度水解蛋白配方乳

1.深度水解蛋白配方乳里含80%短肽+20%游离氨基酸，为低渗透液压、不含乳糖、含有中链甘油三酯（MCT）。不耐受蛋白配方乳喂养的早产儿（如NEC）可选择此类配方乳，以达到尽早建立肠内营养和减少肠外营养的目的。但该类特殊配方乳的营养成分不能满足早产儿的营养需求，所以当病情好转后应尽早转为常规配方乳。

2.牛乳蛋白过敏者常用部分水解或深度水解蛋白配方乳开始喂养，肠道喂养达100~120ml/（kg·d），逐渐过渡至81kcal/100ml的早产儿配方乳。

注：67kcal/100ml的早产儿配方乳或特殊配方乳过渡至81kcal/100ml的早产儿配方乳方法是：肠道喂养达100~120ml/（kg·d），从2顿开始转换，若耐受隔日转2顿，逐渐过渡至81kcal/100ml的早产儿配方乳。

（七）游离氨基酸配方乳

1.游离氨基酸配方乳

主要含游离氨基酸，无乳糖，渗透压相对较高（360mOsm/kg），MCT含量较少。

2.适应证

牛乳蛋白过敏、短肠综合征。

四、喂养方式

喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽和呼吸三者间协调的发育程度。

（一）经口喂养

适用于胎龄>34周，吸吮和吞咽功能协调、病情稳定、呼吸<60次/min的早产儿。

（二）管饲喂养

适用于<32周；机械通气或持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）；呼吸频率>60次/min；吸吮和吞咽功能不协调；由于疾病因素不能经口直接喂养者。胎龄在32~34周之间的早产儿，根据患儿情况可选择管饲或经口喂养或两者结合。

1.管饲途径

（1）胃管：

新生儿呼吸以鼻通气为主，所以早产儿宜选择口胃管以减少上气道阻塞。

（2）经幽门／幽门后喂养：

适用于上消化道畸形、严重胃食管反流和吸入高风险患儿。但因没有经过唾液和胃分泌的脂肪酶消化，可能会导致脂肪吸收不良。

2.管饲方法

（1）推注法：

适合于较成熟、胃肠耐受性好的新生儿。

（2）间歇推注法：

采用微量输液泵输注，每次输注的时间可以持续1~1.5小时，休息0.5~1小时，每2小时一次，以促进胆囊收缩。适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。

（3）持续输注法：

连续20~24小时的微量输液泵输注喂养法，此法仅用于上述两种管饲方法不耐受的新生儿。

（三）微量喂养（MEN）

1.适用于极（超）低出生体重儿和病情危重的早产儿在转变期的喂养。每天10~15ml/（kg·d）的奶量均匀分成6~8次，并持续3~5天。出生体重<750g的早产儿因胃肠道动力差，使用MEN可能需要至少1周。

2.这种方式是以促进胃肠道功能的成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养为目标。

3.生后4天内开始喂养为早期积极喂养定义，生后5~7天后开始喂养为延迟喂养。

（四）非营养性吸吮

早产儿（GA<32周）在管饲喂养期间可给予非营养性吸吮，有助于促进胃肠动力及功能成熟；促进早产儿胃肠激素的分泌；改善早产儿的生理行为。

（五）管饲喂养的用量与添加速度

见表5-2-2。

五、喂养耐受性评估

1.早产儿的消化道功能不成熟，所以容易发生喂养不耐受，尤其是在生后头2周内。

2.对于极低、超低出生体重儿，不需常规检测胃潴留，仅在喂养量达以下量后检查：体重<500g达2ml，500~749g达3ml，750~1 000g达4ml，>1 000g达5ml。

3.草绿色或淡黄色样胃残留：不必过度担心，残余奶中绿色的成分可能是由于胃十二指肠反流或过度吸引使十二指肠内容物倒吸入胃中，可继续喂养；绿色或胆汁样胃残留：提示胃过度膨胀或肠梗阻引起胆汁反流至胃；血性胃残留：提示肠道炎症或胃黏膜受刺激。

六、其他营养素的补充

（一）维生素

1.维生素K

早产儿出生后连用3天维生素K1 0.5~1mg，以预防新生儿出血症。对于全胃肠外营养的婴儿及使用抗生素超过2周的婴儿应每周至少静脉滴注维生素K1 0.5mg，以防维生素K1缺乏。

2.维生素A

保持视力、促进生长发育、生殖能力、细胞分化和加强免疫。血清视黄醇浓度是目前评估维生素A营养状况的血生化指标。足月儿维生素A状态见表5-2-3。早产儿血清中含量低于20μg/dl（0.70μmol/L）为不足，低于10μg/dl（0.35μmol/L）为严重缺乏，这时肝脏的贮备已被耗竭。

无论是通过肠内还是肠外营养，极低出生体重儿维生素A的推荐补充量为700~1 500U/（kg·d）。多数极低出生体重儿配方乳粉很容易达到这样的摄入量，但早产儿的母乳中维生素A的含量为300U/dl，如果每天摄入奶量为150ml/kg，则维生素A的摄入量仅有450U/（kg·d）。

3.维生素D3

增加肠道对钙磷的吸收，早产儿需求量更大，推荐每天补充维生素D 400~1 000U/d。25-（OH）D3浓度低于≤15ng/ml（50nmol/L）即为维生素D缺乏。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。

4.维生素E

本品1mg=1U。维生素E正常值为7~35μmol/L。早产儿胃肠道消化吸收功能尚不成熟，加之出生时维生素E水平较低（1.16~8.12μmol/L），如不补充维生素E，其水平会逐渐下降，生后2~3个月，消化功能接近足月儿时，血清维生素E才回升。推荐早产儿肠外营养者应供给2.8~3.5U/（kg·d），肠内营养者应供给6~12U/（kg·d），这些摄入量与目前的配方奶粉和多种维生素制剂的含量接近。

（二）铁剂

出生2~4周后，达到全量喂养时，开始补充元素铁2~3mg/（kg·d），该补充量包括强化铁配方乳、母乳强化剂、食物和铁制剂中铁元素含量，建议补铁到生后12个月。若发生早产儿贫血，应给予治疗量元素铁4~6mg/（kg·d）。［注：近期输血者（2周后）、败血症急性期时暂时不添加铁剂］

（三）钙和磷

1.早产儿每天肠内钙和磷的需要量分别为120~140mg/（kg·d）和60~90mg/（kg·d）。

2.早产儿配方乳及强化后的母乳中含有足够的钙和磷以提供每天的推荐量。若仅给予未强化的母乳喂养时，在出生2周后，一旦达到半量喂养以上，常规补充钙、磷。

注：早产儿配方乳（80kcal/100ml）或母乳添加母乳强化剂，奶量150ml/（kg·d）可提供：Ca2+ 170~220mg/（kg·d）、P 85~120mg/（kg·d）、Fe 2.2mg/（kg·d）。

总结：早产儿生后1~2周且达到半量肠内喂养时，补充维生素A 1 500U/d和维生素D 800~1 000U/d；2~4周且足量喂养时添加铁剂，预防量2~3mg/（kg·d），治疗量4~6mg/（kg·d），同时维生素E 25U/周（直到矫正胎龄40周）。

七、早产儿出院后营养管理

（一）出院后强化营养的对象

1.极（超）低出生体重儿。

2.有宫内外生长迟缓表现［宫外生长迟缓（EUGR）是指新生儿出院时（一般是矫正胎龄36周）生长发育计量指标小于相应宫内生长速率期望值的10%（≤生长曲线的第10百分位），可影响体重、头围和身长］。

3.出生后病情危重、并发症多。

4.出生体重<2 000g而住院期间纯母乳喂养者。

5.完全肠外营养>4周。

6.出院前体重增长不满意［<15g/（kg·d）］。

（二）早产儿出院以后的乳类选择

1.住院期间强化母乳（80~85kcal/100ml）喂养者需要持续至胎龄40周。此后改为半量强化（73kcal/100ml），当纠正月龄4~6个月，且所有生长参数最好达到生长曲线图的第25~50百分位。在准备停止强化喂养时应逐渐降低配方乳的热卡密度至67kcal/100ml即转换为纯母乳或普通婴儿配方乳。

2.如住院期间应用早产儿配方乳（80kcal/100ml）者需继续喂养至胎龄40周，以后为避免过高的能量、营养素摄入和过高的肾脏负荷，应逐渐转换为早产儿出院后过渡配方乳（PDF，73kcal/100ml）至少至矫正胎龄3个月，有条件时可至校正年龄1岁。

3.如混合喂养则可在出院后采取母乳加早产配方或母乳加早产儿出院后配方的形式，根据早产儿的生长和血生化情况调整其比例。

（三）早产儿出院后其他营养素的补充

1.维生素D

3月龄改为400U/d，直至2岁。

2.维生素A

1 500U/d。

3.铁

生后2~4周开始补充元素铁1~3mg/（kg·d）至矫正胎龄1岁。

4.钙

70~120mg/（kg·d）。

5.磷

35~75mg/（kg·d）。

6.辅食

矫正胎龄4~6个月。

（四）追赶目标

1.各项体格发育指标都匀称增长　体重增长10~20g/（kg·d）［极低出生体重儿15~20g/（kg·d）］；身长每周增加1cm；头围每周增加0.5~1.0cm。

2.AGA达到校正月龄的P25~P50。

3.SGA达到>P10。

（程国强）