第五节　早产儿呼吸暂停

早产儿呼吸暂停（apnea of prematurity，AOP）是指呼吸停止≥20秒，或较短暂停但伴有心动过缓（心率<100次/min）及发绀（血氧饱和度≤80%）。周期性呼吸是指呼吸停止<10秒，在两次发作间期呼吸正常，并且不伴有心率、血氧饱和度下降，常在生后3周内消失。

一、病因分类

1.原发性呼吸暂停

常见于胎龄<34周、体重<1 800g的早产儿，多发生在生后1~2天，在前7天未发生则以后不太会发生。胎龄越小，发生率越高。其持续时间不同，一般在校正胎龄37周时停止。

（1）呼吸中枢发育不成熟：对低氧、高碳酸血症反应不敏感。

（2）红细胞内碳酸酐酶缺乏：碳酸分解成二氧化碳的数量减少，因而不能有效刺激呼吸中枢。

（3）呼吸肌发育不全，易有周期性呼吸。

2.继发性呼吸暂停

（1）缺氧：

低氧血症、酸中毒、脑干抑制。

（2）感染：

败血症、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎等，其机制可能是炎性介质作用于迷走神经传入途径。

（3）中枢神经系统疾患：

脑室内出血、缺氧缺血性脑病、胆红素脑病、先天性中枢性低通气综合征等。

（4）呼吸系统疾病：

肺疾病、呼吸道阻塞。

（5）心血管系统疾病：

充血性心力衰竭、PDA、先天性心脏病。

（6）异常高反射：

由于贲门、食管反流或其他因素所致的咽部分泌物积聚，可反射性抑制呼吸，吮奶时奶汁刺激迷走神经，<32周胎龄者吞咽常不协调及放置胃管刺激咽部时均引起呼吸暂停。

（7）血液系统疾病：

贫血、红细胞增多症。

（8）迷走神经反射：

继发于插入鼻饲管、喂养及吸痰、颈部过度屈曲及伸展。

（9）代谢和电解质紊乱：

低血糖、低血钠、低血钙、严重代谢性酸中毒和高氨血等。

（10）体温不稳定：

高温、低温、体温波动。

二、呼吸暂停发作类型

1.中枢性呼吸暂停

缺乏呼吸动作，约占40%。早产儿是由于脑干控制呼吸的中枢发育不完善和早产儿周围迷走神经反应低下所致。

2.阻塞性呼吸暂停

存在呼吸动作，但无气流进入气道，约占10%。早产儿是由于气道发育特点，吸气时上气道塌陷造成。

3.混合性呼吸暂停

约占呼吸暂停50%。

三、实验室检查

1.全血细胞计数和分类

结果可识别感染、贫血或红细胞增多症。

2.血培养

可协助诊断败血症。必要时应进行腰椎穿刺脑脊液检查，除外中枢神经系统感染。

3.血清电解质、糖水平

以除外代谢异常。

4.动脉血气水平

以除外缺氧和酸中毒。

5.血清苯巴比妥和茶碱水平

有长时间用这些药时检查。

6.影像学检查

①X线检查：胸部X线能发现肺部疾病，如肺炎、肺透明膜病等，并对先天性心脏病诊断有一定帮助；腹部摄片可排除坏死性小肠结肠炎。②头颅CT：有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾患。③超声检查：头颅超声检查可排除脑室内出血；心脏超声检查有助于先天性心脏病诊断。

7.脑电图

因为呼吸暂停和心动过缓可能是惊厥的表现，因此对任何有惊厥发作的新生儿应该进行脑电图检查。

四、监护与评估

1.监护

对所有胎龄<35周婴儿应至少在出生后前1周监测，因有呼吸暂停的危险。监测应持续至无明显呼吸暂停发生至少5天。

2.分级

Ⅰ级：有呼吸暂停发作，但能自行恢复；Ⅱ级：发作时需用氧气（常用鼻导管）给予鼻前部吹气刺激才能恢复；Ⅲ级：经上述方法处理无效，需经足底刺激才能恢复；Ⅳ级：用一般的刺激方法无效，需经复苏皮囊-面罩加压给氧辅助通气才能恢复自主呼吸者。

五、治疗

1.护理

为避免反射性呼吸暂停，应减少咽部吸引（吸痰），不用经口喂养；不使颈部过度屈曲或伸展以免发生阻塞性呼吸暂停。

2.治疗原发疾病

对症状性（继发性）呼吸暂停者，必须对原发疾病给予积极治疗，如纠正贫血（如Hct<25%输注浓缩红细胞）、低血糖，控制感染，止惊等。

3.促使呼吸恢复

增加传入冲动：发作时给予患儿托背、弹足底或其他触觉刺激常能缓解呼吸暂停发作，必要时可用面罩-复苏气囊给予加压通气。

4.药物治疗

反复或长期的呼吸暂停可使用药物兴奋呼吸中枢。

（1）氨茶碱：

为最常用的治疗药物，氨茶碱可直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO2的敏感性，减少呼吸暂停的发作。负荷量5mg/kg，用适量5%葡萄糖（3~5ml）稀释后静脉滴注，时间>30分钟。12小时后维持量每次2mg/kg，每8~12小时1次，缓慢静脉推注。疗程取决于生后胎龄（通常矫正胎龄34周）、新生儿的体重（通常1 800~2 000g）或新生儿7天未出现呼吸暂停。

副作用：

有心动过速、低血压、烦躁、惊厥、高血糖、利尿和胃肠道出血等。副作用的发生与药物血浓度有一定关系，治疗呼吸暂停的水平是8~12μg/dl，毒性与水平>15~20μg/dl。在治疗第4天监测血清水平：静脉注射后1小时达高峰浓度，在下次剂量前30分钟为低谷浓度。

注意事项：

早产儿易出现呼吸暂停，临床上常用氨茶碱治疗。但对于反复出现呼吸暂停的早产儿，也需考虑氨茶碱用药后的不良反应。因氨茶碱能引起食管下括约肌松弛，导致胃食管反流，临床上可出现反复呼吸暂停。

（2）枸橼酸咖啡因：

其药物效应是对腺苷细胞表面受体的拮抗作用决定的。它能快速分布到大脑，使中枢神经系统浓度接近血浆浓度。能兴奋呼吸中枢，增加化学感受器对二氧化碳的敏感性，松弛平滑肌，增加心排血量。

应用指征：

①是治疗胎龄<34周早产儿呼吸暂停的首选药物；②咖啡因可用于促进撤机。所有存在机械通气风险的患儿，如需使用无创通气，出生体重<1 250g，应早期（生后3天内）使用咖啡因。

使用方法：

首次剂量20mg/kg，每剂加适量5% GS静脉输注（>30分钟），24小时后维持量每天5~10mg/kg，每24小时1次，静脉输注（>10分钟）或口服。当患儿脱离正压通气5~7天且没有明显呼吸暂停／心动过缓，或矫正胎龄34~35周时可考虑停药（以先达到的1条为准）。停药后咖啡因作用持续约1周。

不良反应：

常规剂量使用30分钟后达有效浓度5~25μg/ml，严重毒性与浓度>50μg/ml有关。不良反应有恶心、呕吐，利尿和心率过快（心率>180次/min可暂停用药）。

5.经鼻持续气道正压通气（nasal-continuous positive airway pressure，NCPAP）

反复发作的呼吸暂停对药物无效者可用NCPAP，NCPAP可稳定上气道，防止气道梗阻，还可反射性刺激呼吸中枢，改善自主呼吸功能，可设置压力2~4cmH2O，吸入氧浓度则根据患儿的需要设置，同样应注意早产儿氧中毒问题。可替代NCPAP的是使用2~8L/min的高流量鼻导管通气。

6.机械通气

对CPAP和药物均无效的患儿，需要血管插管行机械通气，参数为低PIP（10~15cmH2O）和RR（10~20次/min）。

六、预后

预后与原发病有关。早产儿原发性呼吸暂停预后良好，而由新生儿神经系统疾病，如颅内感染、出血等引起的严重、反复发作的难治性呼吸暂停则预后不好。

七、转诊

早产儿呼吸暂停常见，且处理相对容易，一般不需要转诊。如果呼吸暂停经过药物治疗不能缓解者，需要有创通气支持，但不具备条件的医院需要转诊。

（程国强）