第八节　早产儿脑室周围白质软化

早产儿最常见的脑损伤为脑室周围白质局灶性坏死及神经胶质细胞增生，统称为脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）。PVL是造成早产儿脑性瘫痪的最主要因素。

一、分类

1.囊性PVL

指脑室旁深部白质坏死形成的局灶性囊腔，该区域内全部细胞受累，囊性变可以随时间进展。大多数囊腔在生后2~4周开始出现。

2.弥漫性PVL

是早产儿最常见的脑损伤形式，也是造成认知障碍和神经发育异常的主要原因。

二、临床表现

PVL是一种典型临床无痛性病变，在数天到数周进展但几乎无外在神经表现，直至数周到数月后首先发现强直痉挛，或者到儿童在学校表现认知困难。病变严重时，也只是表现为反应差，偶有视觉反应异常。

三、影像学检查

1.头颅超声检查

对出生体重<1 000g的婴儿在生后3~5天进行首次超声筛查。IVH和早期的白质回声增强，如“光晕征”或“高回声”。生后10~14天监测第2次超声时可以发现84%的IVH和一些积水、囊肿形成，第3次超声（28天）检测应该发现所有的IVH、脑室旁回声增强和大多数早期脑室扩大，建议出院前完成最后一次超声筛查。

超声检测到的广泛的皮质低回声仍然是早期脑性瘫痪的最可靠的预测指标。在50%的病例中，非囊性强回声持续2周以上也与脑性瘫痪有关。长期持续强回声是预后不良的标志。在1周内消失的一过性白质强回声患儿的预后相当于正常颅脑超声表现者。

2.MRI

MRI对于PVL的检测更为优越。在受损的脑内，水不完全沿着白质神经束流动。建议在条件允许的情况下，生后4~14天进行首次颅脑MRI检查；纠正胎龄36~40周或出院前做第2次检查，此时的MRI检查对判断脑发育和评估预后价值较大。

（1）弥散加权成像（DWI）：

是利用水分子弥散运动的特性进行弥散测量和成像。是对早期组织水肿显示最佳的方法。临床可用于早产儿白质损伤的早期确诊。

（2）弥散张量成像（DTI）：

可观察脑白质束的走向、绕行、交叉及中断、破坏等，是较新的研究新生儿脑白质损伤的方法。

注：强调动态影像学检查的重要性。PVL的病理变化也呈动态的过程，如在生后不同时间经历了回声增强期（生后1周左右）、相对正常期（生后1~3周）、囊腔形成期（生后2~6周）和囊腔消失期（生后4~12周）等。

3.振幅整合脑电图（aEEG）

需在生后1周内检测。生后1周内aEEG严重异常预示近期预后不良，生后第7~19天的aEEG异常则可预测脑瘫的发生及神经系统发育迟缓等。

四、防治

1.防止脑血流波动、维持脑灌注

在新生儿早期应关注血压和血气的稳定，防止全身性低血压、轻度低氧血症及明显高或低碳酸血症，避免被动压力脑循环的发生。

2.防治围产期感染

预防母／胎感染是预防PVL发生的措施之一，母亲产前感染应用抗生素可降低早产儿PVL发生的危险性。

3.应用自由基清除剂

预防自由基攻击、避免脑白质pre-OLs受损是防治的另一重点，维生素E、别嘌呤醇等可减少活性氧产生的毒性作用，从而降低少突胶质细胞前体细胞的死亡，对防治PVL可能有益，但目前仍没有足够的证据支持临床应用。

4.谷氨酸受体拮抗剂

神经节苷脂可抑制谷氨酸受体过多激活所致的各种病理生理改变，具有神经元保护作用。

五、神经发育预后

PVL常是双侧对称性的白质损伤，白质的损伤就会影响到少突神经胶质细胞的发育和髓鞘的形成，所以是引起早产儿双下肢痉挛性瘫痪的主要原因，由于病变广泛，除运动障碍外，尚可影响到儿童的认知、语音、视觉和行为的发育。

1.运动功能障碍

典型的远期神经系统异常是脑瘫。侧脑室前角附近和半卵圆中心发生PVL时，下肢运动功能最易受累，因起自于皮质运动区支配下肢运动的皮质脊髓束纤维途经此处。严重的PVL，常造成四肢痉挛性瘫痪。

2.认知功能障碍

脑白质损伤不仅局限于软化灶部位，而且会波及灰质，对脑的进一步发育造成威胁，包括轴突以后若干时间的髓鞘化进程，同时存在神经元数量的减少，直接影响到发育中脑的神经功能的组织与分化，从而导致智能、认知障碍。

3.视听功能障碍

由外侧膝状体发出白质纤维束，形成视辐射，最终投射至枕叶视觉中枢，当侧脑室后角三角区附近白质，或位于额中回的眼球协调运动中枢受损，小儿会发生视力、视野异常。当发自于内侧膝状体，向颞叶听觉中枢投射的白质纤维受损，则发生听觉功能异常。

（程国强）