第十一节　肠外营养相关性胆汁淤积

肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）是指持续接受PN超过14天的早产儿，血清结合胆红素>2.0mg/dl或结合胆红素超过血清总胆红素20%（多数患儿>50%）。

一、病因

PNAC是一种多因素的并发症，与胎龄、体重、PN持续时间、肠内喂养开始时间等明显相关，也与早期感染及肠道手术等基础疾病密切相关。

二、临床表现

临床出现皮肤黄疸持续不退或加重、黄疸颜色暗、大便颜色变浅的表现。严重PNAC可引起胆汁淤积性肝硬化，甚至肝功能衰竭。

三、辅助检查

1.血清总胆红素>5mg/dl，直接胆红素占总胆红素比例>20%。

2.血清碱性磷酸酶（ALP>400U/L）、γ-谷氨酰胺转移酶（γ-GT>147U/L）、胆汁酸（>10μmol/L）及胆固醇升高（>4.0mmol/L）。

3.ALT、AST早期正常，后期升高。

4.肝脏合成功能障碍　凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长，总蛋白及白蛋白下降。

5.甲胎蛋白（AFP）　可了解肝细胞坏死情况，可不同程度升高。

注：在上述检查指标中，γ-GT升高及DBil占TBil的比例>20%的特异性较高；TBA在PNAC早期即升高，较转氨酶升高更早。

四、治疗

1.肠内营养

在PNAC的治疗中，最重要的是加强肠内营养，以减少对PN的依赖性。选用富含中链脂肪酸MCT的配方乳，原因是其水溶性大、分子较小、表面张力低，易于与水乳化，不需胆盐参与即可直接吸收，并且容易透过病变的肠黏膜；其在肠黏膜中不重新酯化，以脂肪酸形式经门静脉直接吸收。

2.肠外营养成分

PNAC患儿对脂肪的代谢能力下降，因此脂肪乳剂量限制在2g/kg以下。

3.积极控制感染并给予微生态调节剂

脓毒症的反复发作是PNAC的重要危险因素。

4.利胆药

（1）熊去氧胆酸：

该药口服后迅速吸收，从门静脉进入肝内，与甘氨酸或牛磺酸结合，随胆汁排至胆系。因其为无毒性的亲水性胆汁酸，可置换胆汁中有毒性的胆汁酸盐，以缓解胆汁淤积的致病作用。用法为每次10~15mg/kg，每12小时一次，注意对有胆道梗阻患儿要禁用。治疗2周后若血清结合胆红素持续降低，但血清氨基转移酶活性仍较高，尚可继续使用。

（2）丁二磺酸腺苷蛋氨酸针：

治疗肝内胆汁淤积，60mg/（kg·d）加入5% GS中静脉滴注，每天1次，共2周。

（3）还原型谷胱甘肽：

可改善肝功能，保护肝细胞膜，增强肝脏酶活性，促进肝脏解毒作用。用法为每次100mg/kg，每天1次。

（4）中药：

有一定的利胆退黄作用如茵栀黄口服液，3~5ml/次，每天3次。

（5）苯巴比妥：

能诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na+-K+-ATP酶活性，促进胆汁的排泄，剂量5mg/（kg·d），分3次口服。

5.脂溶性维生素

当肠腔内胆汁酸浓度低于正常时，脂溶性维生素A、D、E、K的吸收易发生障碍，因此有必要补充适量的脂溶性维生素，可每天口服维生素A、D；每周注射维生素K1 1mg 1次；每2周间歇肌内注射维生素E 10mg/kg，以维持血清维生素E的水平。

五、转诊

胆汁淤积病因较为复杂，如果不能完全用静脉营养导致的胆汁淤积解释病情时应积极寻找其他原因。下列情况可考虑转诊。

1.大便颜色逐渐变淡，不能除外胆道闭锁者。

2.短期应用静脉营养即发生胆汁淤积者。

3.停用静脉营养后胆汁淤积好转不明显者。

4.明确病因但当地无条件干预者。

5.严重肝功能衰竭者。

（程国强）