第十四节　早产儿出院后管理

一、早产儿出院标准

1.呼吸功能稳定

自主呼吸良好，一周以上无呼吸暂停；未吸氧下血氧饱和度维持在90%以上，无明显呼吸困难。

2.体温稳定

早产儿出暖箱后体温稳定，在室温状态下能保持体温稳定（腋温36~37℃），至少需观察24小时。

3.喂养

完全经口足量喂养，喂养期间不伴血氧饱和度下降和心率下降（SaO2>85%，心率>100次/min）。

4.体重增长满意

体重≥2 000g、矫正胎龄达到35周以上并以每天≥15g/kg的速度稳定增长。

二、早产儿出院后随访

（一）早产儿随访目的

1.早产儿出院后仍然存在一系列的危险因素，如体格生长发育迟缓、支气管发育不良、早产儿视网膜病变、脑瘫、智力发育和运动发育迟缓等诸多问题，通过随访可以早期发现这些潜在的问题。

2.定期随诊可以纠正和解释家长在喂养、护理和训练中的不正确行为。

3.出院后的定期随访是对住院期间治疗结局的检验和评估。

（二）早产儿出院后的随访方法

1.随访人员

建议早产儿出院后由以NICU医师为主的多学科协作团队组成。

2.随访频率和时间

早产儿出院后必须随访，出院2周内首次随访；校正胎龄6个月内每月1次；校正胎龄7~12个月内，每2个月1次；1~2岁每3个月随访1次，建议随访到至少2岁。随访的几个关键时间：

（1）出院后7~10天：

评估早产儿疾病恢复情况和是否适应家庭环境。

（2）校正年龄1~3个月：

证实有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常。

（3）校正年龄12个月：

证实是否存在脑瘫或其他神经学异常的可能性，也是第一次进行智力发育评估的最佳时机。

（4）校正年龄18~24个月：

大多数暂时性神经学异常都将消失，大多数可能的追赶生长也都已发生，可作出儿童最终生长发育的预测，和确诊重大伤残如脑瘫、中重度精神发育迟滞的存在。

（5）3岁：

可更好地进行认知和语言功能评估，进一步确认儿童的认知功能。

（6）远期：

极低出生体重儿需要长期随访，脑损伤患儿及小于胎龄儿等，需要随访到学龄期，观察学习情况、心理及社交等，有些需要随访到青春期，观察内分泌代谢情况。

（三）随访内容

1.出院后的营养

从早产儿早期神经系统发育的需要考虑，完全强化营养建议持续至校正胎龄40周，部分强化营养建议持续到校正月龄4~6个月，且所有生长参数最好达到生长曲线图的第25~50百分位。

（1）母乳喂养的强化营养：

住院期间强化母乳（80~85kcal/100ml）喂养者需要持续至胎龄40周。此后改为半量强化（73kcal/100ml），当纠正月龄4~6个月，且所有生长参数最好达到生长曲线图的第25~50百分位。在准备停止强化喂养时应逐渐降低配方乳的热卡密度至67kcal/100ml即转换为纯母乳或普通婴儿配方乳。

（2）人工喂养的强化营养：

住院期间应用早产配方乳（80kcal/100ml）者需继续喂至胎龄40周，以后为避免过高的能量、营养素摄入和过高的肾脏负荷，应逐渐转换为早产儿出院后配方乳（PDF，73kcal/100ml）至少至校正胎龄3个月，有条件时可至校正年龄1岁。

（3）混合喂养的强化营养：

混合喂养则可在出院后采取母乳加早产配方或母乳加早产儿出院后配方的形式，根据早产儿的生长和血生化情况调整其比例。

（4）营养素的补充：

①维生素D：早产儿生后1~2周喂养耐受后应及时补充维生素D 800~1 000U/d，3月龄后改为400U/d，直至2岁；②铁剂：早产儿铁储备低，生后2~4周喂养耐受后应及时补充元素铁2~4mg/（kg·d），直至校正年龄1岁。

（5）婴儿的辅食添加：

早产儿在校正年龄4~6个月时添加婴儿辅食。

2.体格发育评估

是通过体重、身高、头围的测定来完成，多采用2000年美国国家卫生统计中心的儿童生长曲线，或采用早产儿生长曲线进行评估，适于胎龄早产儿达到校正月龄的第25百分位（P25）~P50、小于胎龄早产儿>P10应视为追赶生长比较满意。早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。

3.血常规和血生化的监测

早产儿出院时大多患有不同程度的胆汁淤积、钙磷代谢异常、贫血等，因此出院时需要做血常规、肝肾功能、胆红素、钙磷、碱性磷酸酶、前白蛋白检测等。3~6个月复查。

4.神经发育评估

评估包括四肢肌张力和运动发育评估（与校正月龄相符的正常姿势，如抬头、翻身、独坐、爬行、行走等）。

（程国强）