第七章　感染性疾病

第一节　新生儿败血症

新生儿败血症（neonatal sepsis）是指病原体侵入血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。

根据发病时间，新生儿败血症又被分为早发败血症（early-onset sepsis，EOS）及晚发败血症（late-onset sepsis，LOS）。EOS发病时间一般≤3日龄，LOS发病时间一般>7日龄。

一、危险因素

1.EOS

大多系母体病原菌垂直传播（产前或产时感染）。

（1）早产和／或低出生体重儿：

是EOS最重要的危险因素。胎龄越小、出生体重越低，风险越大。

（2）胎膜早破≥18小时：

一方面，胎膜早破可能是母体绒毛膜羊膜炎的表现；另一方面或为病原菌的入侵提供了机会。

（3）羊膜腔内感染：

包括羊水、胎盘、绒毛膜感染，在临床上主要是指绒毛膜羊膜炎。绒毛膜羊膜炎最主要的临床表现是母亲发热，临床通常以母亲体温>38℃为基本诊断条件，且同时具备下述中的2项即可诊断：①母亲白细胞计数>15×109/L；②母亲心率>100次/min；③胎儿心动过速（>160次/min）；④母亲子宫触痛，羊水浑浊或发臭。

2.LOS

系院内感染和社区获得性感染。

（1）早产和／或低出生体重儿：

是LOS首要的危险因素。出生胎龄<28周和／或超低出生体重儿的发病率接近30%。

（2）有创诊疗措施：

长期动静脉置管、气管插管等都是LOS明确的危险因素，这些有创操作增加了细菌或真菌进入血液循环的可能性。

（3）不合理应用抗菌药物：

延长经验性使用抗菌药物的疗程增加LOS的风险。

（4）不恰当的新生儿处理：

如不洁处理脐带、挑“马牙”、挤痈疖等。

二、病原菌

（一）早发败血症

1.B族链球菌（group B streptococcus，GBS）

学名无乳链球菌，为需氧革兰氏阳性链球菌，正常寄居于阴道和直肠，属于条件致病菌。定植GBS母亲分娩的婴儿50%出生时有GBS定植，1%~2%可发展为侵袭性GBS疾病。建议对胎龄35~37周的孕妇进行GBS筛查（直肠和阴道拭纸），若证实GBS定植，孕妇使用青霉素或氨苄西林可明显减少新生儿GBS定植以及早发GBS疾病的风险。

2.大肠埃希氏菌和其他肠道革兰氏阴性菌

大肠埃希氏菌是需氧的革兰氏阴性杆菌，广泛存在于人肠道及阴道，尿道中也常见。大肠埃希氏菌引起的EOS主要是由荚膜多糖K1型引起。氨苄西林、第三代头孢菌素敏感。

3.李斯特菌

李斯特菌是革兰氏阳性菌，经常通过食用污染食物引起感染，此菌在免疫功能完整的人中不引起明显症状，但在免疫缺陷人群及孕妇、胎儿、新生儿中可引起严重疾病。氨苄西林敏感，对头孢菌素耐药。

（二）晚发败血症

1.凝固酶阴性葡萄球菌（CONS）

约1/2的LOS是由CONS引起。CONS（主要是指表皮葡萄球菌）是一组变异的革兰氏染色阳性菌，广泛存在于NICU患儿皮肤上，主要通过经皮中央置管引起菌血症。大多数CONS对青霉素、半合成青霉素、庆大霉素耐药，在NICU中经验性治疗LOS使用万古霉素。

2.金黄色葡萄球菌

金黄色葡萄球菌与CONS的区别是产生凝固酶，有蛋白A，它是细胞壁的组成部分，可对IgG的Fc段有毒性作用以及阻断调理作用。由金黄色葡萄球菌引起的LOS死亡率高，常伴有严重的局部感染（软组织、骨、关节感染），特点是虽然使用抗生素但有持续菌血症。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSAA）治疗使用半合成青霉素如萘夫西林或苯唑西林；耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MRSA）在NICU中逐渐增加。MRSA感染对一般抗生素耐药，除了万古霉素。

3.肠球菌

这些细菌感染多与留置导管有关。肠球菌对头孢菌素耐药，对青霉素G及氨苄西林也通常耐药。治疗需要氨基糖苷类抗生素与氨苄西林或万古霉素联合用药。

4.革兰氏阴性菌

常见细菌有大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌。长期静脉使用抗生素是引起铜绿假单胞菌LOS的危险因素。铜绿假单胞菌还存在于NICU的蓄水装置中（如水槽、呼吸装置）。治疗铜绿假单胞菌感染需要联合2种敏感抗生素，如头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦。

注：超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的质粒传染在肠道致病菌如大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌、黏质沙雷菌的传播逐渐增多。ESBL（+）的患儿可以用头孢吡肟或美罗培南治疗。

5.真菌感染

临床发病率逐渐增加。特别是中心静脉置管的患儿。常见致病菌为念珠菌属，由于预防性应用氟康唑增多，已经出现了耐氟康唑的真菌感染。

三、临床表现

新生儿败血症临床表现与体内细菌种类、细菌数量和产生的毒素以及机体免疫力有关。且多为非特异。临床早期识别存在一定困难。

1.体温改变

如果体温低于36℃或高于37.8℃持续>1小时，应当考虑感染。另外，尽管体温正常，但如果体温波动超过1℃以上也应视为体温异常。

2.呼吸系统

①呼吸暂停：在早产儿，呼吸暂停是所有类型感染的早期表现；②呼吸急促：是败血症最先的非特异性症状。呼吸支持力度的增加也应考虑可能存在感染。

3.心血管系统

①心动过速：>160次/min是败血症最常见的早期表现；②外周低灌注表现：表现为皮肤晦暗、花纹、毛细血管充盈时间延长、尿量减少，脉压减少。

4.神经系统

易激惹，嗜睡、淡漠，严重者可昏迷。

5.消化系统

表现为喂养困难、胃潴留、呕吐、腹胀、腹泻等。

6.血液系统

出现黄疸或黄疸突然加重，是由于细菌内毒素对肝的影响，加上溶血增加所致。严重者可以出现皮肤出血点、瘀斑、消化道出血等。

7.代谢紊乱

低血糖或高血糖、代谢性酸中毒。

注：当婴儿出现疲软无力，苍白或花纹，烦躁或反应差，不想吃奶或吸吮差时，可能是败血症早期表现，要高度警惕，积极治疗。

四、实验室检查

（一）血培养

1.必须用抗菌剂溶液彻底清洁皮肤并干透以后（最好是在皮肤清洁后的30秒）在外周静脉抽取血标本用于培养。

2.对置管患儿同时做外周和导管血培养，血培养瓶需要至少0.5ml血（最好1ml），需用2个培养瓶，一个需氧，一个厌氧。但一般不建议采用，可能导致导管堵塞或血栓形成。

3.除无菌体液细菌培养（血液、尿液、脑脊液等）阳性外，没有任何一项单一的实验室检查可以明确败血症诊断。

4.细菌培养　尽量在应用抗生素前严格消毒下采血作血培养，疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应送L型细菌培养（注意：血培养阴性不排除败血症，血培养阳性率为4%~50%）。

5.大部分血培养在机体感染24~36小时内出现阳性结果。48小时后血培养无细菌生长，败血症可能性较小。李斯特菌、流感嗜血杆菌和真菌是例外，它们需要较长时间生长。

6.血培养结果的解释　24~48小时内的纯生长通常提示败血症；如果是混杂微生物、极不寻常的微生物或直到72小时以后才生长的微生物，多提示污染。

（二）病原菌抗原及DNA检测

用已知抗体测体液中未知的抗原，对GBS和大肠埃希氏菌K1抗原可采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验（ELISA）等方法，对已使用抗生素者更有诊断价值；采用16S rRNA基因的聚合酶链反应（PCR）分型、DNA探针等分子生物学技术，以协助早期诊断。目前高通量技术监测体液内细菌DNA方法也逐渐用于临床，病原学检查的阳性率较高。但这些方法都不能进行药敏实验。对指导抗生素应用存在缺陷。

（三）非特异性检查

联合应用WBC分类计数、C反应蛋白是败血症筛查最好的方法。

1.白细胞计数与分类

白细胞总数在提示败血症方面价值有限，因为在许多非感染性因素如颅内出血、惊厥、窒息都可引起白细胞总数升高。白细胞总数减少较增多更能预测是否存在败血症。中性粒细胞绝对计数更有价值。多次随访白细胞总数及中性粒细胞绝对值有助于败血症评估。

（1）白细胞总数升高以中性粒细胞（PMN）为主：

白细胞总数≤3天者>25×109/L，>3天者>20×109/L；中性粒细胞绝对值≥8.0×109/L；中性粒细胞核左移。

（2）白细胞总数降低以中性粒细胞减少为主：

白细胞总数<5×109/L，中性粒细胞绝对值≤1.5×109/L（败血症时出现中性粒细胞减少症通常提示预后不良）；未成熟中性粒细胞（杆状核细胞）/中性粒细胞总数比（I/T比值）≥0.16，提示存在细菌感染。尤其是在中性粒细胞绝对计数较低的情况下，I/T≥0.16则更强烈提示感染。当未成熟中性粒细胞增多，超过中性粒细胞总数的5%称为“核左移”现象。

（3）白细胞形态检查：

严重细菌感染时，中性粒细胞可发生显著的形态学变化，伴有中毒颗粒、球形包涵体（Dohle小体）、空泡的出现。

（4）淋巴细胞数：

若一直低于1.5×109/L，必须进一步检查严重的联合免疫缺陷。

2.血小板计数（PLT）

PLT≤100×109/L或血小板下降≥30%有意义。但缺乏特异性，也不敏感，一般感染晚期才出现降低。一些病毒感染，无论是先天性（如风疹、CMV、疱疹）还是获得性（如肠病毒），都可能导致严重的血小板减少症。

3.C反应蛋白（CRP）

细菌或真菌感染时水平升高。

（1）是一种由炎症细胞因子（IL-6、IL-1β、TNF）介导的，在肝脏合成的急性时相蛋白，在组织损伤及感染引起的炎症反应时升高最显著。

（2）细菌或真菌感染时升高的幅度最大，而在慢性炎症中呈中度升高，CRP≥10mg/L为异常；>40mg/L时，可预测存在严重感染或脓毒症。

（3）非细菌感染CRP水平升高：某些病毒感染（HSV脑炎、腺病毒），支原体、衣原体感染，自身免疫性疾病、手术或外伤后。

（4）机体发生急性炎症时，C反应蛋白在6小时即升高，在感染后36小时达到高峰。由于C反应蛋白的半衰期只有19小时，当刺激因素有效消除后迅速下降，但目前没有证据支持CRP定期随访可用来评价抗生素疗效和抗生素的使用疗程。

（5）对于开始推测为细菌感染，但在抗生素治疗期间CRP持续增高，应该考虑真菌感染可能性，以及耐药菌或出现并发症如细菌性心内膜炎、脓肿形成的可能性。

（6）如CRP测定结果48小时内持续保持正常，且无败血症的临床表现，则患细菌性败血症的可能性不大，而且停用抗生素是安全的。

注：单次正常的CRP浓度并不能排除感染，因为该标本的采取时间可能在CRP上升之前，因此有必要进行连续检测（间隔24~48小时）。

4.血清降钙素原（PCT）

新生儿生后2天内PCT生理性增高（可达10ng/ml），出生72小时后（早产儿96小时）降至成年人水平（<0.5ng/ml），若考虑细菌感染，建议96小时后行PCT检查。

（1）PCT的代谢动力学：

①快速：感染开始后3小时即可测得，6~12小时后达高峰值；②峰值最高可达1 000ng/L；③半衰期：接近24小时；④不受肾脏功能状态的影响，体内外性状稳定。

（2）PCT是细菌感染导致全身炎症反应的很好检测指标：

PCT<0.5ng/ml，可排除脓毒症；PCT>0.5ng/ml提示局部细菌感染；PCT>2.0ng/ml提示脓毒症。

（3）非细菌性PCT水平升高：

一些严重的创伤性的情况，虽无任何细菌感染病灶，如在较大型的腹部手术、严重的腹部外伤、需要大量儿茶酚胺的严重的全身性微循环障碍、严重的多器官功能衰竭、重症胰腺炎或重症肝损伤。对于重症监护室的病程较长的患儿，如果在抗生素治疗后PCT水平不能恢复到正常范围则应考虑真菌感染可能，典型的诊断上限值为5.5ng/ml。

（4）PCT评估抗生素疗效：

如果PCT水平在治疗首72小时内下降（一般较前一天下降30%以上，每24小时重复检测PCT直至降至0.5ng/ml），那么一般提示该治疗有效，应该继续使用选定的抗生素。

（5）PCT与CRP的比较：

PCT能区别感染和炎症、细菌和病毒感染。细菌感染后PCT出现较CRP早，有效抗生素治疗后PCT水平迅速降低，因此具有更高的特异性和敏感性。

5.细胞因子

白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素8（IL-8）等炎症因子是体内介导炎性反应的主导因子，是全身性感染的“早期报警”指标，感染开始后1小时即可测得。IL-6以60.00pm/ml为临界值时，灵敏度为92%，特异度为81%；IL-8以220.53pm/ml为临界值时，灵敏度为72.48%，特异度为80.57%。在炎症早期IL-6、IL-8较PCT、CRP等升高迅速，在新生儿败血症早期诊断中具有重要的临床意义，动态监测各种细胞因子水平对败血症的预后评估也有重要意义。

（四）脑脊液检查指征

1.腰椎穿刺指征（下列3项任意1项）　①血培养阳性（23%的血培养阳性患儿合并脑膜炎）；②临床表现及实验室检查提示脓毒血症者（高热超过2天，CRP>40mg/L或PCT>2ng/ml）；③抗感染治疗效果不佳。

2.取脑脊液后2小时内完成检验，否则糖浓度和白细胞计数会下降。通常多数足月正常新生儿脑脊液白细胞计数<20×106/L，蛋白<1.7g/L及糖>2.2mmol/L（或>当时血糖的40%）。

（五）尿液涂片及培养

需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取尿液标本，仅用于LOS的病原学诊断。非穿刺尿白细胞需>0.2×109/L，细菌数>108/L才能诊断尿路感染。

（六）其他

1.内毒素检测

革兰氏阴性菌感染时，菌体裂解释出内毒素。

2.G试验

1，3-β-D葡聚糖为真菌细胞壁成分，用于早期诊断深部真菌感染。

3.血气分析

重症感染患儿常出现代谢性酸中毒，一旦BE<-8mmol/L，不仅提示脓毒症，还需要对酸中毒进行纠正。

五、诊断

1.确诊败血症

具有临床表现并符合下列任意一条：

（1）血培养或无菌体腔内培养出致病菌。

（2）如果血培养出机会致病菌，则必须于另份血，或无菌体腔内，或导管头培养出同种细菌。

2.临床诊断败血症

具有临床表现且具备以下任意一条：

（1）非特异性检查≥2条。

（2）血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。

3.疑似EOS诊断

3日龄内有下列任何1项：

（1）败血症临床表现。

（2）母亲有绒毛膜羊膜炎。

（3）早产胎膜早破≥18小时。

六、治疗

疑似EOS的新生儿出生后应尽早用抗菌药物，在2~3日龄排除诊断，则必须停用抗菌药物。确诊新生儿败血症后，合理使用抗生素是首要的治疗措施。

（一）导管相关血行感染败血症

1.如病原菌为G-菌、金黄色葡萄球菌、真菌等应拔出导管。

2.如病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）可经导管使用抗生素治疗，复查血培养如转为阴性，可保留导管。

（二）抗菌药物应用

1.抗生素的选择

血培养结果出来前，EOS初始抗生素治疗必须覆盖革兰氏阳性和阴性细菌，氨苄西林（青霉素）与三代头孢菌素合用是首选；LOS考虑到CONS以及金黄色葡萄球菌较多，经验性选用苯唑西林、萘夫西林（针对表皮葡萄球菌）或者万古霉素代替氨苄西林联用第三代头孢。如怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶。细菌培养阳性应根据药敏选择抗生素。

2.推荐疗程

（1）血培养阳性，疗程至少需10~14天；全身性金黄色葡萄球菌感染疗程3周；有并发症者应治疗3周以上。抗感染治疗48小时后复查血培养应该转阴，持续阳性需要考虑换用抗菌药物。

（2）临床败血症一般抗生素疗程7~10天或CRP正常后2天。

3.主要针对G+菌的抗生素

①GBS：首选青霉素或氨苄西林；②李斯特菌：氨苄西林或青霉素；③凝固酶阳性葡萄球菌：直接选用万古霉素或利奈唑胺；④肠球菌：常选替考拉宁。

（1）青霉素：

每次5U/kg，缓慢静脉注射，间隔时间见表7-1-1。

（2）氨苄西林：

每次50mg/kg，缓慢静脉注射，间隔时间见表7-1-1。

（3）苯唑西林：

每次25mg/kg，缓慢静脉注射，间隔时间见表7-1-1。

（4）万古霉素：

每次10mg/kg，缓慢静脉输注60分钟以上，间隔时间见表7-1-1。

（5）太古霉素（替考拉宁）：

为万古霉素的新糖肽类抗生素，其抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似，对金黄色葡萄球菌的作用比万古霉素更强，不良反应更少。负荷量为第一天16mg/kg，只用一剂，24小时后8mg/kg，每天1次，静脉滴注时间>30分钟。

（6）利奈唑胺：

主要作用于G+球菌。抗菌谱近似万古霉素，包括耐万古霉素的一些菌株。早产儿（日龄≤7天），每次10mg/kg，每12小时1次；其余患儿每次10mg/kg，每8小时1次，静脉滴注时间>1小时。

4.主要针对G-菌的抗生素

①肺炎克雷伯菌：首选美罗培南。②铜绿假单胞菌：首选头孢他啶。③革兰氏阴性肠道菌：氨苄西林联合广谱头孢菌素（头孢噻肟或头孢曲松）；其中大肠埃希氏菌对氨苄西林耐药率高，对第三代头孢菌素（如头孢噻肟或头孢他啶）耐药率也达40%以上，对哌拉西林-他唑巴坦耐药率低，对头孢哌酮-舒巴坦（不易进入脑脊液）、美罗培南未发现耐药。④产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌感染或重症患儿：首选美罗培南。

（1）头孢噻肟：

每次50mg/kg，缓慢静脉输注30分钟以上。间隔时间见表7-1-2。

（2）头孢曲松：

每次50mg/kg，每24小时1次，静脉滴注时间>30分钟。注意点：蛋白结合率高，可能取代胆红素的结合位点；不能与含钙液合用。

（3）头孢他啶：

对铜绿假单胞菌效果尤其好。每次50mg/kg，缓慢静脉输注30分钟以上。间隔时间见表7-1-2。

（4）头孢哌酮-舒巴坦：

不太易进入脑脊液。剂量（按所含头孢哌酮量计算）：每次20~40mg/kg，每剂加适量5% GS，浓度≤30mg/ml，用注射泵于30分钟静脉输入。间隔时间见表7-1-2。使用期间每周补充维生素K1 1~2mg；每周监测肝功能及凝血。

（5）哌拉西林-他唑巴坦：

哌拉西林和他唑巴坦为8：1的比例结合广谱的β-内酰胺酶抑制剂抗生素。对G+菌如GBS、肺炎链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌有较强作用。对G-菌（大肠埃希氏菌、克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌）作用更强，易进入脑脊液。按哌拉西林量，每次50mg/kg，浓度≤50mg/ml，缓慢静脉输注30分钟以上。间隔时间见表7-1-2。

（6）氨曲南：

为单环β-内酰胺类抗生素，对G-菌的作用强，β-内酰胺酶稳定，不良反应少，具有良好的脑脊液渗透性。适合与氨苄西林联用治疗败血症。每次30mg/kg，缓慢静脉输注30分钟以上。间隔时间见表7-1-2。

5.其他广谱抗生素

（1）亚胺培南-西司他丁：

对绝大多数G+及G-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用，对产超广谱β-内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性。但通过血-脑屏障少，且有引起惊厥的不良反应，故不推荐用于化脓性脑膜炎。每次20mg/kg，≤2.0kg或>2.0kg且≤7天，每12小时1次；>2.0kg且>7天，每8小时1次。静脉滴注时间>30分钟，浓度≤5mg/ml。

（2）美罗培南：

与亚胺培南-西司他丁比较本品有如下特点：对G-细菌作用更强而对G+细菌作用稍弱；对肾脏去氢肽酶相对稳定；更易透过血-脑屏障；神经系统毒性低。每次20mg/kg，0~7天，每12小时1次；>7天，每8小时1次。浓度≤50mg/ml。优化方案：前0.5小时给予半剂量，后1.5小时给予剩余半剂量。

（3）头孢吡肟：

为第四代头孢菌素。对G+菌（肺炎链球菌、产脓链球菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌）及G-菌（大肠埃希氏菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌属等）引起的严重感染敏感，但对MRS不敏感。每次50mg/kg，0~7天，每12小时1次；>7天，每8小时1次。静脉滴注时间>30分钟。

6.主要针对厌氧菌的抗生素

应当使用克林霉素或者甲硝唑。

（1）克林霉素：

主要是抑制蛋白质合成的抑菌剂。在肺内浓度高，能渗入骨组织，但不易透过血脑屏障，不能用于治疗脑膜炎。对革兰氏阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和化脓性链球菌有效；还对厌氧菌，尤其是部分类杆菌属具有显著的抑菌活性。对肠球菌和多数需氧G-菌无效。在生后第1周，5mg/kg，每12小时1次；此后改为每6~8小时1次。每剂加适量5%GS用注射泵于30分钟以上静脉输入。

（2）甲硝唑：

每次7.5mg/kg，每12小时1次，加适量5% GS或NS稀释成浓度<8mg/ml，滴注时间>60分钟。

（三）其他辅助治疗措施

1.免疫球蛋白（IVIG）的应用

目前发表的研究结果差别较大，对败血症患儿是否应用IVIG辅助治疗仍存在争议。可能个体化应用较为合适。如果出现以下情况建议使用：①败血症患儿出现血小板减少；②体重<1 500g的早产儿；③存在先天性免疫缺陷的患儿。用法和用量也不一致。剂量范围400~1 000mg/kg，应用时间3~5天。目前不推荐预防性应用IVIG。

2.重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）

在粒细胞缺乏败血症患儿，使用rhG-CSF可诱导中性粒细胞数量上升和功能活性增强。用法为：每次5~10μg/kg，SC、IV（与5%葡萄糖溶液或生理盐水混合后注射15~20分钟），每天1次，使用后24~48小时中性粒细胞绝对值>1.5×109/L。

3.新鲜冰冻血浆

在严重败血症，存在凝血因子异常时，可输注新鲜冰冻血浆，每次15~20mg/kg，能增强患儿中性粒细胞的趋化性及补充凝血因子。没有凝血异常不建议应用。

4.交换输血

交换输血提供体液因子、血小板，去除一些有害物质，如细菌毒素、纤维蛋白降解物和炎症因子。常选用新鲜全血双倍换血。目前临床证据不足。严重败血症发生渗漏综合征患儿可以考虑血浆置换。

5.营养

败血症患儿通常分解代谢增加，但由于麻痹性肠梗阻、NEC或胃肠炎，故易不耐受肠内营养。静脉营养时，由于脂肪在败血症期间常不能耐受，因此，应在感染的最初24~48小时仅使用葡萄糖和电解质。

七、转诊

新生儿败血症起病隐匿，进展迅速，可导致严重并发症甚至死亡，存在下列问题应尽可能转诊：①疑似败血症，但治疗不理想的患儿；②经积极抗菌治疗，临床症状持续恶化者；③出现少见并发症如骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎伴脑积深部脓肿等；④存在休克或内环境紊乱的患儿转诊前应进行积极干预；⑤存在DIC早期表现者。

（尹兆青）