第二节　新生儿体格检查

新生儿在生后24小时内应进行全面的体格检查。安静时很容易听诊心脏和肺部。应保持听诊器温暖以避免听诊时患儿哭闹。

一、一般情况

观察外貌、发育、营养状况、神志、反应、姿势、体位、活动情况等。

二、皮肤

（一）肤色异常

1.青紫

亦称发绀，是指血液中还原血红蛋白增多（>50g/L），使皮肤、黏膜呈青紫色的表现。注意鉴别中央性青紫和周围性青紫。

（1）中央性青紫：

多由心、肺疾病导致SaO2降低引起。青紫的特点是全身性的，或唇周。

（2）周围性青紫：

是由于周围循环血流障碍所致，青紫的特点是常见于肢体末端。肢端青紫对于刚出生的新生儿或经受寒冷刺激的患儿是正常的。

2.苍白

可由贫血、循环衰竭等导致。局部肢体苍白应注意有无动脉血栓形成。

3.发灰或花纹

为末梢循环不良或休克的表现，也可见于低体温。如果大理石样花纹皮肤持续存在时，应怀疑以下疾病，如德朗热综合征（Cornelia de Lange syndrome，CDLS）、18三体和21三体综合征、中枢神经系统功能发育不全和甲状腺功能减退。局部皮肤花纹或发灰应注意是否存在静脉血栓可能。特别是有中心静脉置管的患儿。

4.紫红或深红

多见于红细胞增多症患儿，也可见于环境温度过高导致的发热。

5.胎粪污染

多见于过期产儿和足月儿，提示可能存在宫内缺氧。

6.黄疸

高间接胆红素血症时皮肤呈黄色，直接胆红素升高患儿皮肤呈暗黄色。新生儿出现黄疸时胆红素水平通常>85μmol/L。足月儿黄疸延伸到脐部，其胆红素可能超过200μmol/L，超过342.2μmol/L可能会发生胆红素脑病。

7.广泛黑色素沉着

可见于肾上腺功能不全、先天性肾上腺皮质增生症。

（二）皮肤性状及皮下组织

1.早产儿皮肤薄而透明。

2.过期产儿皮肤厚度如羊皮纸样。

3.小于胎龄儿缺少皮下脂肪，皮肤多皱等。

4.干燥皮肤　大多数足月新生儿无皮肤干燥。过期产儿可出现脱皮，先天性梅毒和念珠菌病时可在生后即出现脱皮。大面积的脱皮可见于剥脱性皮炎和大疱性表皮松解症。

（三）皮疹、色斑、皮下出血

1.新生儿期常见皮疹疾病

（1）新生儿粟粒疹：

因皮脂腺堆积，在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小的黄白色皮疹，多在生后数周消失。

（2）新生儿红斑：

多数发生在洗澡后，部分新生儿受光线、肥皂、毛巾等刺激都会出现红斑，多者可融合成片。以躯干部较为多见，2~3小时后自然消失，但亦有反复出现者，约1周自然自愈。

（3）新生儿汗疱疹：

常发生在炎热季节，常在前额、前胸等处可见针头大小的汗疱疹，又称白痱。因新生儿汗腺功能欠佳所致。

（4）念珠菌皮疹：

白色念珠菌导致的尿布疹表现为界限清楚的红斑，周围可见脓疱，多在皮肤皱褶处。可外涂制霉菌素软膏治疗7~10天。

（5）新生儿痤疮：

多见于面颊、下颌和前额，由粉刺和丘疹构成，不需治疗。

（6）单纯疱疹：

可表现为脓疱样小疱状皮疹、囊疱、大水疱或脱皮。

2.牛奶咖啡斑

见于神经纤维瘤，卵圆形或柳叶状色素脱失斑提示结节性硬化。

3.皮下出血

指人体内毛细血管破裂造成的出血。根据其直径大小及伴随情况分为：①<2mm称为瘀点；②3~5mm称为紫癜；③>5mm称为瘀斑。皮下出血常见于出血性疾病、重症感染、某些血管损害性疾病。

（四）水肿、硬肿

1.水肿

早产儿手、足、眼睑常有轻度水肿，分娩时受压部位也可有局限性水肿。全身性水肿可见于心、肾、肝疾患，严重贫血、甲状腺功能减退等。

2.硬肿

以皮肤和皮下脂肪变硬为主，常见于寒冷损伤、严重感染等。

三、头面、五官、颈部

（一）头部

1.前囟、后囟和骨缝

前囟大小以两个对边中点连线的长短表示，出生时1~2cm，通常在1~1.5岁时闭合，最迟于2岁闭合；后囟一般只能容纳指尖，通常在2~4个月闭合。颅骨缝约于3~4个月时闭合。

（1）前囟过大伴广泛的颅骨软化、多缝：

多见于先天性佝偻病、成骨发育不全、低磷酸酶血症和先天性甲状腺功能减退等。

（2）前囟过小伴骨缝过早融合：

常见于小头畸形。

（3）前囟饱满、骨缝增宽：

多见于颅内压增高、脑积水。

（4）前囟凹陷：

多见于新生儿脱水。

2.头发分布异常

头发缺失可能伴有脑部发育畸形。

3.头面产伤性疾病

（1）头颅塑形：

是由于分娩过程中颅骨受压所致的暂时性不对称，1周内恢复正常。

（2）头皮水肿：

是头皮软组织弥散性肿胀，可跨越骨缝，通常2~3天内可吸收。

（3）头颅血肿：

是骨膜下出血，不跨越骨缝，边界清楚，有波动感，最常见于顶骨，多由于创伤性分娩或产钳分娩所致。需6周或更长时间才能消退。

（4）帽状腱膜下出血：

出血发生在帽状腱膜下，可跨越骨缝达到颈部和耳朵。如有凝血功能障碍或血容量丢失应补充血容量和纠正凝血障碍。

（二）面部

1.注意有无先天畸形，鼻、口腔和下颌形态是否正常。

2.注意有无眼距过宽，足月儿内眦间距不应超过2.5cm。

3.面神经损伤　以单侧面神经损害最为常见。表现为哭闹时面部不对称，瘫痪侧嘴角下垂，鼻唇沟消失，不能闭眼、动唇。外伤所致的面神经损伤多在生后1周内消失，但也可持续数月。如果面瘫持续存在，应排除面神经缺如。

（三）五官

1.眼

（1）用检眼镜检查有无红色反射。先天性白内障时可有晶状体浑浊和光反应消失。

（2）巩膜正常为白色，早产儿巩膜较薄呈淡蓝色。如巩膜呈深蓝色，应除外成骨不全。

（3）眼睛黏液样分泌物持续存在则可能是由于鼻泪管不通畅所致，70%的新生儿存在持续性的膜性梗阻，但3月龄时70%可自行痊愈，2岁时96%可自愈。

（4）眼睑水肿伴大量脓性分泌物是淋病奈瑟菌感染的典型表现。

（5）Brushfield斑：常见于唐氏综合征患儿，瞳孔上典型的白色斑点。

（6）结膜下出血：创伤性分娩时，由于结膜毛细血管破裂所致。

（7）结膜炎：结膜充血伴有大量脓性分泌物。

（8）泪囊炎：多影响单侧眼睛，除流泪外，还可出现脓性分泌物。

2.耳

（1）低位耳：是指耳朵的最高点从侧面直角观察时在目外眦以下。低位耳常与肾畸形及某些综合征有关（Treacher Collins、三倍体、9三体和18三体综合征）。

（2）异常小或大的松软的耳朵是许多综合征的特征性表现。

（3）耳前凹陷和赘生物是常染色体显性遗传，但对这些孩子检测听力是很重要的。

（4）毛状耳见于糖尿病母亲婴儿。

3.鼻

（1）鼻塞现象非常普遍，如果婴儿在吃奶时能正常呼吸的话问题不严重，等孩子长大一些后会自然消失。

（2）怀疑单侧或双侧鼻后孔闭锁时，应插鼻胃管，如果不能经鼻插入胃管提示后鼻孔闭锁可能，进一步诊断可进行CT或MRI检查。

（3）鼻翼煽动提示呼吸窘迫。

（4）鼻塞和黏稠的鼻腔分泌物应考虑先天性梅毒的可能。

4.口

（1）检查软硬腭以发现有无腭裂存在。

（2）舌系带过短常需外科手术治疗。

（3）小下颌、唇裂、腭裂、高腭弓、巨舌、舌前突等畸形可能是某些综合征的表现，如巨舌提示先天性甲状腺功能减退，舌前突提示唐氏综合征。

（4）舌下腺囊肿：是一种口腔底的囊性肿胀，可自行消退。

（5）彭氏结（Epstein小结）：硬腭中线上可见大小不等（2~4mm）的黄色小结节，系上皮细胞堆集而成，数周后消退。

（6）马牙：牙龈上可见由上皮细胞堆集或为黏液包囊的黄白色小颗粒。

（7）诞生牙：最好拔除，特别是当其松动时。

（8）唾液过多伴呛咳：见于食管闭锁和食管气管瘘，也可见于吞咽功能不全的新生儿如脑损伤、神经疾病或咽喉部发育异常。

（9）鹅口疮：是白色念珠菌感染征象，舌面、牙龈或颊黏膜上有白色片状物。

（四）颈部

利用引发觅食反射使新生儿转头以进行颈部检查。触摸胸锁乳突肌检查有无血肿和甲状腺肿大，有无甲状舌骨囊肿、先天性斜颈等，短颈或颈蹼见于Turner综合征、Noonan综合征和Klippel-Feil综合征。水囊样肿块，边界不清多提示淋巴管瘤。

四、胸部及呼吸系统

1.视诊

（1）观察胸廓是否对称，不对称常提示张力性气胸。

（2）漏斗胸是指胸骨形状改变，通常无临床意义。

（3）新生儿乳腺肿大：是由于胎儿在母体内受到母血中高浓度的催乳素等激素的影响，使乳腺增生造成的。男、女新生儿均可出现，2~3周自然消退，部分新生儿乳房甚至可以分泌一些乳汁，切忌挤压，以免感染。

（4）新生儿正常呼吸频率为40~60次/min。呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。呼吸频率持续>60次/min，称为呼吸急促；呼吸<30次/min，称为呼吸减慢，往往是呼吸中枢抑制所致。呼吸急促、吸气性三凹征、呼气性呻吟提示存在呼吸窘迫。

2.听诊

（1）呼吸音：

最佳听诊部位是左、右腋下。呼吸音减低或呼吸音不对称提示气胸或肺不张或肺实变。如听不到呼吸音而能听到肠鸣音提示膈疝，需立即行X线检查。

（2）肺部啰音：

出生20分钟以后细小湿性啰音，属病理性。

（3）喘鸣、哮鸣：

喘鸣多提示喉梗阻或气道部分阻塞，常见于先天性喉软骨发育不全，插管后声门水肿、气管狭窄等；哮鸣可见于支气管、细支气管部分阻塞。

3.触诊

仔细触诊有无锁骨、肋骨骨折。

五、心血管系统

1.视诊

正常新生儿心尖冲动最强点通常位于第四肋间左锁骨中线内。

2.听诊

（1）心音：

正常新生儿生后第一、二心音均单纯、清晰、响亮。心音低钝常见于窒息或其他原因所致的心肌损害；心音遥远可见于胸腔积液、气胸或心包积液。

（2）心率：

正常心率是120~160次/min。心动过速（>180次/min）可能是发热、贫血、失水、心力衰竭、休克、甲状腺功能亢进或心律失常等引起。心动过缓（<90次/min）可能由于缺氧、颅内压增高、窦性心动过缓或房室传导阻滞所致。HIE低温治疗时心率也可低于100次，多不需要特别处理，复温后自动恢复。

（3）节律：

新生儿常有窦性心律不齐，极少数出现少量期前收缩，如无其他异常，无需特殊处理，绝大部分在1~2周内自行消失。如为某些心律失常伴血流动力学改变，需紧急处理。

（4）杂音：

注意听诊杂音的部位、强度、性质、期相、放射区域等。注意有些严重心脏病可能无杂音。

3.血压

血压与胎龄、日龄和出生体重有关。

测量血压袖带的宽度常为上臂长度的1/2~2/3，袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。正常足月儿血压在50~80/30~50mmHg，下肢血压比上肢血压高。早产儿血压较低，胎龄越小，血压越低。评估新生儿血压是否正常需要结合胎龄和生后日龄。

4.检查外周搏动

持续动脉导管开放伴有明显的左-右分流引起水冲脉。触诊股动脉搏动：如消失或难以摸到怀疑有主动脉缩窄。正常新生儿下肢血压高于上肢（上下肢血压差20±3.5mmHg）。若上肢血压较下肢高10mmHg则为异常，提示主动脉缩窄、主动脉弓发育不良或主动脉弓受压。

5.毛细血管充盈时间

肢体温暖时如外周毛细血管充盈时间>3秒钟，提示末梢循环不良。

六、腹部

1.视诊

（1）腹部有无缺损，腹裂为较少见的畸形，由于脐带周围腹壁全层缺损而致内脏脱出，出生后立即用0.9%氯化钠溶液纱布将脱出于腹外的肠管覆盖。腹裂应注意与脐膨出区别。

（2）脐带残端通常在出生后2周内脱落，但是抗生素或消毒剂的应用可以延迟脐带的脱落，如超过30天则应进行检查。脐带延迟脱落应注意是否存在中性粒细胞黏附功能缺陷。

（3）脐部有无渗出，脐周皮肤有无红肿，红肿是感染的常见原因。

（4）脐根部有尿液样物渗出，常提示脐尿管未闭。脐带上有墨绿色粪便，脐周皮肤红肿、潮湿、糜烂等症应考虑脐肠瘘。

（5）单支脐动脉多提示肾脏畸形或遗传性疾病（最常见的是18三体综合征），此类患儿先天畸形、胎儿生长受限的发病率较高，围产期死亡率亦较高。

2.听诊

正常情况下，肠鸣音大约每分钟4~5次。

（1）肠蠕动增强时，肠鸣音6~10次/min为活跃，>10次/min为亢进。

（2）肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到一次，称肠鸣音减弱；如持续听诊3~5分钟未听到肠鸣音，称肠鸣音消失。

3.触诊

触诊腹部注意有无膨隆、压痛和肿块。

（1）正常新生儿肝脏边缘在右肋缘下2.0~2.5cm，质软，边缘较锐，表面光滑。如超过肋下3cm则为增大，若边缘厚钝、质硬、表面凹凸不平，则均为病理现象。

（2）脾脏仅在肋下稍可触及，如超过肋缘下1cm为增大，脾大常见于巨细胞病毒感染、风疹病毒感染或败血症。

七、生殖器和肛门

（一）生殖器

1.男婴

（1）正常出生时阴茎长度>2cm，真正的小阴茎极为罕见，但却是先天性垂体功能低下的重要体征之一。男婴几乎都有包茎。注意有无尿道下裂。阴茎小伴发育不良和隐睾应注意是否存在Prader-Willi综合征。

（2）观察阴囊的颜色，如呈蓝紫色多提示存在睾丸扭转。足月儿阴囊皱褶发育良好，阴囊光滑多提示新生儿发育未成熟。睾丸是否在阴囊内，早产儿的睾丸常未下降，有无腹股沟疝和鞘膜积液。

2.女婴

（1）足月女婴最显著的是大阴唇增大。阴道分泌物通常是乳白色黏稠的。

（2）假月经：部分女婴于生后5~7天，阴道流出少许血性分泌物，是母亲雌激素中断所致，可持续约1周。

（3）阴唇融合而阴蒂增大，应考虑肾上腺皮质增生。

（二）肛门

检查有无肛门闭锁、肛裂。足月儿生后48小时内应排胎便，早产儿可有胎便排出延迟。

八、脊柱、四肢和臀部

（一）脊柱

脊柱中线区隆起的柔软包块通常是脑脊髓膜膨出。任何异常的色素沉着或多毛斑均应除外脊柱畸形的存在。脊柱腰骶部如有多毛的凹陷区或窦道，提示存在显性或隐性脊柱裂。

（二）四肢

1.并指／趾畸形

多见于第3、4手指和2、3趾指，多有明确的家族史，年长时可行外科手术治疗。

2.多指／趾畸形

在手或足有过多的指／趾存在，有明显的家族史。

3.手掌皱褶

通贯掌常见于唐氏综合征。

4.马蹄内翻足

多见于男婴，足屈曲内翻，如可用轻柔的外力纠正，多可自行恢复；如不能，则需矫形治疗。

5.跖内翻

表现为前足内收，多可自行恢复。

（三）臀部

观察有无先天性髋关节脱位，多见于女性，多为单侧，以左侧为多见。脱位的主要表现为背部皮肤皱褶的不对称和患侧肢体端。

九、神经系统

未受干扰的正常新生儿平躺时多处于屈曲位，俯卧时膝盖经常缩拢在腹部。拳头拇指紧握，头部居中，四肢对称。

1.意识和精神行为状态

根据小儿对各种刺激的反应判断意识有无障碍，意识障碍分为嗜睡、意识模糊、浅昏迷和深昏迷。观察精神行为状态，注意有无烦躁不安、激惹、迟钝等。

2.体位

正常体位为手臂屈曲、腿部屈曲良好，接近腹部。

3.肌力和肌张力

肌张力是肌肉对牵拉所产生的阻抗，表现为相关的一组肌肉群短暂、有力的收缩。肌张力的高低与胎龄有关，在胎龄30周以前，新生儿的肌张力明显低下。测试方法有：

（1）拉-坐手法：

婴儿处于仰卧位，牵拉其手腕。足月儿应有部分肘屈，同时头部抬起几乎与身体短暂保持一直线。当牵拉到坐姿的时候头可保持竖立2~3秒。

（2）腹部悬垂：

一手抓住婴儿使其胸部朝下悬吊于空中，婴儿应能保持其头部与身体在一直线数秒钟，同时可看到手臂屈曲。

4.原始反射

由脊髓水平和脑干水平支配，随神经系统的成熟而逐渐消退。早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄越小，原始反射越难引出或反射不全。在疾病状态下，原始反射减弱或消失。正常情况下，原始反射一般持续3~6个月后自然消失。

（1）觅食反射：

用手指触口唇和面颊，新生儿向触侧转头且张口。在胎龄30~32周时，无或较弱；35~36周时可引出。

（2）吸吮反射：

将乳头或奶嘴放入婴儿口内，会出现有力的吸吮动作。在胎龄30~32周时，无或较弱；34周时可引出。存在严重疾病如严重缺氧、感染等时，吸吮减弱或消失。新生儿的吸吮反射在4个月左右消失，由主动的动作代替了原始的吸吮反射。

（3）握持反射：

将检查者手指置于新生儿手掌内，新生儿出现紧握手指表现。严重脑损伤肌张力异常增高时握持反射过强。此反射在3个月后逐渐由主动抓物动作替代。

（4）拥抱反射：

在新生儿仰卧、头处正中位时，检查者拉住小儿双手并向上提拉，当颈部离开检查台面约2~3cm时，检查者突然松开小儿双手，恢复仰卧位，可见小儿双上肢向两侧伸展，手张开，然后上肢屈曲内收。这一动作过程似“拥抱”。在胎龄30~32周时，无或较弱；35~36周时可引出。肌张力增高或减低时都会对反射有不同程度的影响。如果双上肢表现不对称，可能提示锁骨骨折、臂丛神经损伤或麻痹。拥抱反射在生后3个月内最明显，4~5个月后逐渐消失，6个月时不应再出现此动作。

5.脑神经

注意有无眼球震颤、瞳孔对光反射是否存在，眼球可否跟随移动的物体。

（1）瞳孔对光反射：

29~31周出现，32周以后必然存在。

（2）眼球可否跟随移动的物体：

是评价新生儿中枢神经系统完整性的很好预示因素之一。

6.可疑的神经系统体征

①异常体位：如角弓反张、过度握拳、持续将拇指握拳中；②激惹或双眼凝视；③哭声高尖；④持续吸吮无力；⑤全身性持续性肌张力增高；⑥全身性肌张力减退，自主活动减少。

十、体重、头围、身长

1.体重

体重为各器官、系统、体液的总重量。足月儿出生时平均体重为3kg。合适的补液维持足月儿1周内体重丢失一般不超过6%，早产儿1周内不超过10%，这是由于细胞外液的丢失。如果体重下降的幅度超过15%或至第10~14天未恢复到出生体重，则为病理状态，应分析其原因。足月儿7天后足量喂养体重增加20~30g/d，第一个月时体重应比出生体重增长800g以上。早产儿10天后15~20mg/（kg·d），直至生后6个月。

2.头围

经眉弓上缘、枕骨结节左右对称环绕头一周的长度为头围。正常足月儿约为32~37cm。头围的增长与脑和颅骨的生长有关。头围小于均值-2SD常提示有脑发育不良的可能，小于均值-3SD以上常提示脑发育不良；头围增长过速常提示脑积水。头大伴有骨缝增宽或囟门饱满则需立即行超声检查。

3.身长

身长指头部、脊柱与下肢长度的总和。出生时身长为48~53cm。

（庄德义）