第四节　高危儿管理

高危儿（high risk infant）是指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。

一、高危儿范畴

1.胎心率监测异常

①胎儿心动过速（>160次/min）；②胎儿心动过缓（<90次/min）；③胎心率基线变异消失（波动幅度<6次/min）；④胎心晚期减速：胎盘功能不足。

2.母亲疾病史

孕母有糖尿病、感染、慢性心肺疾病，吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播疾病史等。

3.母孕史

孕母年龄>40岁或<16岁，母孕期有阴道流血，妊娠期高血压疾病、先兆子痫、子痫，羊膜早破，胎盘早剥，前置胎盘等。

4.分娩史

难产，急产，产程延长，分娩过程中使用镇静或止痛药物史等。

5.新生儿

窒息，多胎儿，早产儿，小于胎龄儿，巨大儿，宫内感染和先天性畸形等。

二、高危病症的识别

新生儿出现以下情况属于危急重症：①有围产期窒息：Apgar评分1分钟及5分钟<5分并伴有多脏器损害的临床表现；②呼吸改变：呼吸频率<20次/min或>60次/min，呼吸困难，呼吸节律不规则有呼吸暂停；③循环改变：皮肤苍白、发绀、发花和湿冷，毛细血管再充盈时间延长（>3秒）或心率<100次/min或>160次/min，低血压，明显心律不齐；④神经系统异常：出现惊厥、反应差或意识丧失、角弓反张，牙关紧闭、四肢无自主运动、肌张力消失；⑤消化系统异常：喂养困难或拒奶，频繁呕吐或腹泻，腹胀严重；⑥血液系统异常：贫血，红细胞增多症，血小板减少性紫癜，出血性素质等；⑦出生24小时内出现黄疸或证实Rh血型不符者；⑧明显的先天畸形需外科手术者；⑨早产儿或低体重儿。

三、高危儿监护

通过各种无创和有创的监测对高危儿进行生命体征的监护，维持生命体征稳定。对于生命体征不稳定的危重患儿给予无创持续心率、呼吸、血压监测和经皮氧饱和度监测，血糖监测同样非常重要。对于病情极危重的患儿可采取侵入式外周动脉或脐动脉插管持续监测血压和血流动力学，确保患儿平均动脉压稳定，维持重要器官灌注。

（一）生命体征监护

1.心电监护

主要监测患儿的心率、节律和心电波形变化，如心率增快、减慢、各种心律失常和各种原因引起的心电特征性表现等。心率报警界限设置：高限180次/min，低限90次/min。

2.呼吸监护

主要监测患儿的呼吸频率、呼吸节律变化及呼吸暂停。呼吸暂停报警时间一般设为20秒。

3.血压监护

足月儿收缩压需维持在50~90mmHg，早产儿收缩压需维持在40mmHg。根据需要每2~4小时测血压。

4.体温监护

擦干羊水后置于保温箱中，使皮肤温度维持在36~37℃，每1~2小时监测体温。

（二）血气监护

1.血气分析

（1）动脉血气分析：

可以准确反映机体通气和氧合功能。体温和血红蛋白含量正常时足月儿和早产儿动脉血气分析（PaO2、PaCO2、pH）见表1-4-1。

（2）混合静脉血气分析：

可较好地反映组织器官的氧合情况，在机械通气时，应尽量维持混合静脉血氧分压>30mmHg，或混合静脉血氧饱和度>70%。

2.无创血气分析监测

可持续监测、降低采集血气样本的频率，减少医源性失血，但需采血样进行血气分析以校准无创监测技术、明确酸碱平衡状态，监测有无高氧。

（1）脉搏血氧饱和度（SaO2）：

在皮肤上使用片状传感器来测量用于转运氧的血红蛋白的氧饱和度，受血红蛋白氧解离曲线的影响。SaO2 88%~93%对应PaO2为50~80mmHg。但PaO2过高或过低时与SaO2的相关性较差，此时仍需动脉血气监测。

（2）经皮氧分压监测（tcPaO2）：

是通过Clark极谱电极的电化学传感器经皮测量氧分压。电极使皮肤加热至43~44℃，通过导电液和氧透过膜保持接触来进行测定。对高氧（PaO2>100mmHg）可给予提示。但需要每天重新校准，每4~6小时更换皮肤检测部位。皮肤灌注不良时可妨碍测量的准确性。

（3）经皮二氧化碳分压监测（tcPaCO2）：

通常由围绕在tcPaO2内的一个导线同时完成。组织中的CO2经皮肤弥散达到平衡，使电极的电解液中的pH产生与电荷成比例的变化来测定。无创，相对准确。

（4）潮气末CO2监测（PetCO2）：

通常需要在气管插管处连接一个结合管，可明显增加患儿的无效腔。当呼吸频率>60次/min或吸入气湿化过度时，测定的准确性受限，通常a/A<0.3时PetCO2监测无效。PetCO2可反映PaCO2的水平，一般比PaCO2低1~5mmHg，若差值增大，反映V/Q比值失常，可用于动态观察病情和指导机械通气。

（三）中心静脉压监测

中心静脉压（central venous pressure，CVP）与右心室前负荷、静脉血容量及右心室功能等有关。将导管自脐静脉插入至下腔静脉后，血管导管与传感器相连，再按有创血压测压步骤操作，即能显示中心静脉压。CVP维持在5~8cmH2O为正常。

（四）无创性颅内压监测

在前囟未闭时可将传感器置于前囟作无创性颅内压监测，测定时婴儿取平卧位，头应保持与床呈水平位。新生儿正常颅内压为10~20mmH2O，>80mmH2O为颅内压增高。

（五）血液指标监护

如血红蛋白、血细胞比容，血清电解质，尿素氮和血肌酐，血糖，血胆红素等。

四、高危儿的管理

维持重要器官功能，包括呼吸机治疗替代肺功能，血液透析替代肾功能，全静脉营养替代胃肠功能等。

1.呼吸治疗

①呼吸窘迫患儿可能仅需要氧疗，而呼吸衰竭和窒息的患儿则需要机械通气支持。②特殊呼吸治疗技术：包括一氧化氮（NO）吸入、体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗。在常规治疗后低氧血症仍明显，如氧合指数（oxygenation index，OI）>25，或需很高的呼吸机参数才能维持时，可采用iNO治疗；对于肺部疾病可逆，但OI>40并持续4小时以上的呼吸衰竭，可采用ECMO。

2.肾脏替代治疗

包括血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代（CRRT）。CRRT是一种连续性血液净化技术，包括连续性血液滤过、血液透析滤过、缓慢连续超滤等，可用于各种血液内环境紊乱的治疗。

3.保护脑功能

危重儿在抢救过程中应注意保护脑功能，保证脑灌注，稳定期后给予营养脑细胞治疗；若是窒息后脑损伤，达到亚低温指征时及早进行亚低温治疗。

4.营养供给

危重症早期全静脉营养替代胃肠功能，病情稳定且在无胃肠道并发症的情况下，尽早进行胃肠道喂养，前3天常微量喂养。

五、高危儿随访

与正常儿相比，高危儿因围产期各种高危因素的影响，使其在婴幼儿期智力与体格发育方面存在一定差异，甚或增加成人期疾病风险。因而，对所有NICU出院患儿进行定期随访，可改善高危儿近、远期预后。

1.随访时间

随访间隔时间一般为前半年1个月1次，后半年每2个月1次。随访评估将一直持续到儿童早期，有高危预后因素者（如超低出生体重、用氧时间长、有颅脑病变者）至少随访18个月。

2.随访具体内容

（1）体格发育：

早产儿纠正胎龄40周始每月测量身长、体重、头围、前囟等情况，并用生长发育图直观表示，作为营养状况评估指标。

（2）神经运动发育：

有条件的医院应于新生儿出生3天做新生儿行为神经测定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）检查，若异常2周后复查。早产儿在纠正胎龄40周开始进行第1次NBNA评估，随后每月可选择做52项检查、丹佛发育筛查测验（Denver Development Screen Test，DDST）、Pebody、Gesell发育量表或Bayley发育量表检查，了解发育状况、伤残程度及康复效果，以期早期干预，减轻脑损伤后遗症程度。

（3）听觉：

对以下属于听力障碍的高危儿进行脑干听觉诱发电位监测：有儿童期听力障碍家族史、先天性围产期影响听力的感染（TORCH）、先天性头部和颈部畸形、出生体重<1 500g、需要换血治疗的高胆红素血症、细菌性脑膜炎、严重的围产期窒息或使用过耳毒性药物（呋塞米、庆大霉素、万古霉素）。

（4）视觉：

对以下早产儿进行眼底筛查：①出生胎龄≤34周或出生体重<2kg的早产儿；②出生体重≥2kg的新生儿，但病情危重曾经接受机械通气、持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）或吸氧时间长者。首次检查应在生后第4~6周或矫正胎龄32周开始。一般随访至矫正胎龄42~45周，以视网膜完全血管化或病变静止，瘢痕化或已接受治疗为随访中止时间。另外对患有先天感染和窒息的患儿也应进行眼科检查并随访。

（5）认知发育：

语言发育和视觉注意力是很好的智力早期指标，可以帮助识别有认知障碍的患儿。婴儿期很难进行认知能力的评估。

六、转诊

存在严重呼吸系统疾病、循环功能不全、严重脑损伤、多发畸形、外科疾病等需要转诊。

（庄德义）