第二部分　吸烟及二手烟暴露对健康的危害

第一章　呼吸疾病

第一节　吸烟与呼吸疾病

一、慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD；简称慢阻肺）是一种常见的呼吸系统疾病。它以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为特点，严重影响患者的劳动能力和生活质量[1]。2015全球疾病负担（global burden of disease，GBD）报告指出，慢阻肺导致的全球平均死亡人数从2005年的242.1万人上升至2015年的318.8万人[2]。2002年，慢阻肺居全球死因的第五位，预计到2030年，慢阻肺将成为世界第三大致死性疾病[3]。

2018年我国发布慢阻肺流行病学调查结果：根据Wang C等开展的“中国成人肺部健康研究”，我国20岁及以上人群慢阻肺的患病率为8.6%（95%CI 7.5%~9.9%），40岁及以上人群慢阻肺的患病率为13.7%（95%CI 12.1%~15.5%），总患病人数约为9 990万[4]。

吸烟是慢阻肺发生的主要危险因素。1984年关于烟草问题的《美国卫生总监报告》①指出，在美国80%~90%慢阻肺死亡归因于吸烟[5]。有研究显示，至少25%的持续吸烟者发展成为慢阻肺患者[6]。Liu BQ等在100万中国人中开展的前瞻性队列研究发现，因吸烟导致的死亡中，45%归因于慢阻肺[7]。

（一）生物学机制

30多年的系统研究结果表明，吸烟和α₁-抗胰蛋白酶缺乏是导致慢阻肺发病的直接原因。烟草烟雾中的多种有害成分可能通过各种方式损伤肺脏[8]。

1.影响呼吸系统防御功能

呼吸系统防御机制包括呼吸道黏膜、黏液纤毛运载系统、上皮细胞屏障和免疫细胞[9，10]。吸入的烟草烟雾一方面干扰黏液纤毛运载系统，降低气道对黏液的清除能力，导致管腔黏液增多；另一方面破坏上皮细胞屏障[11，12]，增加感染的可能性[13]，从而促进局部的炎症反应。吸烟者肺组织中树突状细胞明显增加[14，15]。

2.氧化应激

氧化应激在烟草烟雾造成的肺损伤中发挥核心作用。呼吸道直接与外环境接触，经常因外源性氧化应激而受损伤，与此同时，机体也会形成一种高效的抗氧化系统以防止呼吸道和肺泡受到外源性和内源性氧化应激的损伤。如果因为氧化剂过量或抗氧化剂耗竭，氧化剂和抗氧化剂之间失去平衡，就会发生氧化应激。氧化应激不仅会对肺部产生直接的损害作用，而且会激活启动肺部炎症的分子机制，如刺激和激活炎性细胞，释放炎性介质及细胞因子[16]。

烟草烟雾中含有大量自由基[17]。一般，每天吸一包烟者会吸入大量自由基，导致自由基日剂量持续处于高水平。实验证明，烟草烟雾含有大量活性氧（reactive oxygen species，ROS），可损伤呼吸道和肺泡上皮细胞。氧化应激通过多种方式造成蛋白酶-抗蛋白酶比例失衡，在吸烟导致慢阻肺发病中起重要作用。

3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡

蛋白酶-抗蛋白酶失衡与疾病关系的研究证实：①缺乏抗胰蛋白酶的个体患肺气肿的风险增高；②在实验条件下，使用蛋白水解酶可以导致肺气肿的发生；③吸烟可以造成蛋白酶-抗蛋白酶失衡，使肺脏弹力蛋白降解增加，导致肺结构破坏和肺气肿的形成；④吸烟可以降低抗蛋白酶的活性[1]。

4.对烟草烟雾的遗传易感性

不是所有吸烟者都会发生慢阻肺，遗传因素可影响烟草烟雾对肺部的损伤作用[18~23]。

5.其他

动物实验和人群研究发现，DNA加合物二氢二醇环氧苯并[a]芘（dihydrodiol epoxide benzo [a] pyrene，BPDE）通过影响DNA参与慢阻肺的发生[24，25]。吸烟引起某些miRNA异常表达，导致气道损伤[26]。

（二）吸烟对慢性阻塞性肺疾病发生发展的影响

●　有充分证据说明吸烟可以导致慢性阻塞性肺疾病。

慢阻肺的危险因素包括环境因素和个体因素，两者相互影响。环境因素包括吸烟、职业性粉尘（二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等）、空气污染（包括二氧化硫、氧化氮、氯等化学气体及生物燃料所产生的室内空气污染）、感染（细菌和病毒等）、社会经济地位等，个体因素包括α₁抗胰蛋白酶缺乏、气道高反应性等[27]。尽管到目前为止慢阻肺的发病机制尚未完全明晰，但吸烟已是国际公认的最主要的慢阻肺环境危险因素[28]。

2014年关于烟草问题的《美国卫生总监报告》汇总分析了1966年以来《美国卫生总监报告》中有关吸烟与慢阻肺研究结果，得出结论：吸烟是导致慢阻肺的主要原因[29]。《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）强调指出，吸烟是慢阻肺最常见的危险因素[30]。Forey等对2007年以前发表的133项研究（包括队列研究、横断面研究等）进行Meta分析，发现吸烟与慢阻肺的发病密切相关，吸烟者慢阻肺的患病率明显高于不吸烟者，现在吸烟者患慢阻肺的风险是不吸烟者的3.51倍（OR 3.51，95%CI 3.08~3.99），而戒烟者患慢阻肺的风险明显低于现在吸烟者，为不吸烟者的2.35倍（OR 2.35，95%CI 2.11~2.63）[31]。Jayes等对2013年之前发表的22项研究（包括队列研究、横断面研究等）进行Meta分析，发现吸烟者发生慢阻肺的风险是不吸烟者的4.01倍（RR 4.01，95%CI 3.18~5.05）[32]。

中国自20世纪90年代起开展了多次全国性慢阻肺流行病学调查。1992年程显声等对北京、湖北和辽宁部分地区≥15岁的102 203名村民进行入户调查，并对有慢性气道炎症病史或吸烟量（每天吸烟支数×吸烟年数）≥300者进行肺功能检查。结果显示：在实际检查的6 536人中发现慢阻肺患者2 020例，在单纯吸烟无慢性气道炎症人群中慢阻肺患病率为24.6%，并且患病率随吸烟量的增加而升高[33]。2002—2004年Zhong N等对北京、上海、广东、辽宁、天津、重庆和陕西7个地区的20 245名40岁以上居民进行流行病学调查，并对所有符合条件的人群进行肺功能检查，发现慢阻肺的患病率为8.2%，接近2/3（61.4%）的慢阻肺患者为吸烟者；吸烟者中有13.2%患有慢阻肺，而不吸烟者中患慢阻肺者仅占5.2%（P_trend<0.001）[34]。2012—2015年Wang C等对具有全国代表性的10个省、自治区、直辖市中的20岁及以上的50 991名居民进行流行病学调查发现，现在吸烟者中有13.7%（95%CI 11.6%~16.2%）患慢阻肺，而不吸烟者中仅有6.2%（95%CI 5.4%~7.0%）患慢阻肺（P<0.001）[4]。

●　吸烟者的吸烟量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越小，慢性阻塞性肺疾病的发病风险越高。

国内外多项研究表明，吸烟与慢阻肺之间存在剂量反应关系。Forey等对133项研究进行Meta分析，发现吸烟指数[每天吸烟量（包）×吸烟时间（年）]为5包年以下、6~20包年、21~45包年者患慢阻肺的风险分别是不吸烟者的1.13倍（RR 1.13，95%CI 1.06~1.20）、1.68倍（RR 1.68，95%CI 1.58~1.79）和3.14倍（RR 3.14，95%CI 2.97~3.32），开始吸烟年龄在14岁以前、14~18岁者患慢阻肺的风险分别为不吸烟者的3.12倍（RR 3.12，95%CI 2.07~4.70）和2.11倍（RR 2.11，95%CI 1.08~4.11）[31]，提示吸烟者的吸烟量越大、开始吸烟年龄越早，患慢阻肺的风险越高。

中国关于吸烟与慢阻肺关系的研究结果与国外研究一致。Lam等在中国西安1 268名≥60岁的军队退休干部中进行的前瞻性队列研究发现，慢阻肺的死亡风险随着吸烟量（P_trend=0.003）及吸烟年限（P_trend=0.005）的增加而升高[35]。Wang B等纳入17篇横断面研究、3篇队列研究、4篇病例对照研究，针对中国人群吸烟与慢阻肺的关系进行Meta分析，结果表明，吸烟指数为1~10包年、10~20包年、>20包年与慢阻肺关系的OR值分别为2.49（95%CI 1.66~3.74，P<0.000 01）、2.91（95%CI 2.19~3.87，P<0.000 01）、4.07（95%CI 3.17~5.23，P<0.000 01）[36]。

●　女性吸烟者患慢性阻塞性肺疾病的风险高于男性。

2001年关于烟草问题的《美国卫生总监报告》指出，吸烟是女性发生慢阻肺的首要危险因素，90%的女性慢阻肺患者死亡可归因于吸烟，其风险随吸烟量和吸烟年限的增加而升高[37]。Prescott等在丹麦开展的一项队列研究（共纳入13 897人，随访7~16年）表明，与男性吸烟者相比，女性吸烟者更易患慢阻肺。吸烟指数为1~20包年、20~40包年和>40包年的男性患慢阻肺的风险分别是不吸烟者的3.2倍（RR 3.2，95%CI 1.1~9.1）、5.7倍（RR 5.7，95%CI 2.2~14.3）和8.4倍（RR 8.4，95%CI 3.3~21.6）；而吸烟指数为1~20包年、20~40包年和>40包年的女性患慢阻肺的风险分别是不吸烟者的7.0倍（RR 7.0，95%CI 3.5~14.1）、9.8倍（RR 9.8，95%CI 4.9~19.6）和23.3倍（RR 23.3，95%CI 10.7~50.9）[38]。一项在早期重度慢阻肺患者一级亲属中开展的研究发现，女性吸烟者比男性吸烟者的第一秒末用力呼气量（forced expiratory volume at the end of the first second，FEV_l）下降更为严重[39]。Amaral等人使用回归分析的方法对英国生物样本库（UK Biobank）的149 075名女性与100 252名男性进行比较，与男性（OR_{现在吸烟者}=3.06）相比，女性（OR_{现在吸烟者}=3.45）更容易发生气流阻塞[40]。

徐斐在沈阳开展的吸烟与慢阻肺关系病例对照研究（纳入1 743对慢阻肺患者和对照者）表明，吸烟年限>10年、每天吸烟>10支的吸烟者中，女性患慢阻肺的风险较男性更大（男性：OR 2.980，95%CI 1.679~5.291；女性：OR 3.298，95%CI 2.120~5.133）[41]。

●　戒烟可以改变慢性阻塞性肺疾病的自然进程，延缓病变进展。

戒烟已被证明可以减慢慢阻肺患者肺功能下降的速率，延缓病变进展，从根本上改变慢阻肺的自然病程。《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）指出，戒烟是预防慢阻肺发生的关键措施和重要干预手段[30]。戒烟后肺功能（FEV₁）下降速度减慢[42~44]，部分人有可能恢复至不吸烟者的水平，伴肺功能下降的中年吸烟者如果能戒烟，就可能避免严重或致死性慢阻肺的发生[45]。还有研究发现，与现在吸烟者相比，戒烟者更少出现下呼吸道疾病症状，如咳嗽、咳黏痰、喘息和气短等[46]。2016年Cochrane系统评价认为，戒烟是唯一能减缓慢阻肺患者肺功能下降的干预措施[47]。戒烟还可降低慢阻肺发作住院的风险，即使存在长期吸烟史、较差的基础肺功能、高龄或气道高反应性因素，戒烟也可使患者获益[48，49]。Thomsen等在丹麦哥本哈根开展的前瞻性研究发现，与不吸烟者相比，已戒烟慢阻肺患者的住院风险比值（HR 30，95%CI 22~41）低于持续吸烟慢阻肺患者（HR 43，95%CI 32~59）[50]。Josephs等对英国16 479例慢阻肺患者进行队列研究发现，与吸烟的慢阻肺患者相比，已戒烟的慢阻肺患者住院风险降低（HR 0.82，95%CI 0.74~0.89），危重症病房收治率降低（HR 0.78，95%CI 0.70~0.88）；在调整年龄、病情、药物使用等混杂因素后，无论肺功能情况如何，已戒烟慢阻肺患者的健康结局均优于吸烟慢阻肺患者[51]。大量研究还发现，与现在吸烟者相比，戒烟者的慢阻肺死亡风险下降32%~84%，并且下降程度取决于吸烟年限及吸烟量[52~55]。Lam等在中国香港老年人中进行的前瞻性队列研究（随访3.2~5.0年）也发现，在男性中，戒烟者的死亡风险较现在吸烟者降低[56]。

二、支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是一种气道慢性炎症性疾病。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可逆的气流受限和气道高反应性[1]。随着经济发展、工业化进程以及人们生活方式的改变，哮喘的患病率呈现快速上升趋势。目前全球至少有3亿名哮喘患者，仅中国20岁及以上哮喘患者就有4 750万名[1，2]。

哮喘是遗传因素和环境因素共同作用引起的复杂疾病。其发病与过敏原、非特异性刺激物质、气候、精神因素、遗传因素、药物、运动等多种因素有关。已有充分证据表明，吸烟是哮喘的主要环境危险因素之一。

●　有证据提示吸烟可以导致哮喘。

国内外多项研究表明，吸烟与哮喘发病有关。Toren K等在瑞典对21~51岁成年人开展病例对照研究，纳入235名哮喘患者及2 044名对照，发现吸烟者患哮喘的风险是不吸烟者的1.5倍（OR 1.5，95%CI 1.1~2.1）[3]。Piipari等在芬兰开展一项纳入1 453名成年人（年龄为21~63岁）的病例对照研究，调整混杂因素后发现，现在吸烟者患哮喘的风险是不吸烟者的1.33倍（OR 1.33，95%CI 1.00~1.77）[4]。Polosa R等在意大利对18~40岁成年人进行队列研究，基线纳入过敏性鼻炎患者并前瞻性随访10年发现，在调整混杂因素后，吸烟可增加哮喘的发病风险（OR 2.98，95%CI 1.81~4.92，P<0.000 1），且存在明显的剂量反应关系，吸烟指数为1~10包年、11~20包年、≥21包年的吸烟者患哮喘风险分别是不吸烟者的2.05倍（OR 2.05，95%CI 0.99~4.27）、3.71倍（OR 3.71，95%CI 1.77~7.78）和5.05倍（OR 5.05，95%CI 1.93~13.20）（P=0.000 2）[5]。Coogan PF等对美国46 182名女性进行16年的前瞻性队列研究，发现现在吸烟明显增加成人哮喘的发病率（HR 1.43，95%CI 1.15~1.77）[6]。

中国的研究同样提示吸烟与哮喘发病相关。农英等在2010—2012年开展的覆盖我国8个省市16万余人的横断面调查数据显示，吸烟者的哮喘患病率高于不吸烟者（1.79%vs 1.06%，OR 1.70，95%CI 1.55~1.86，P<0.001）[7]；Huang K等基于2012—2015年“中国成人肺部健康研究”的数据进行分析发现，吸烟者比不吸烟者患哮喘的风险增加（OR 1.89，95%CI 1.26~2.84，P=0.004）[2]。

吸烟还可以导致青少年发生哮喘或哮喘样症状。Gilliland等在美国加利福尼亚州南部12个社区中进行的前瞻性队列研究（共纳入2 609名无哮喘病史的青少年）发现，每年吸烟≥300支的青少年患哮喘的风险是不吸烟青少年的3.9倍（RR 3.9，95%CI 1.7~8.5）[8]。Rasmussen等对271名无哮喘症状的青少年（平均年龄为13.9岁）进行的一项基于社区的前瞻性队列研究（随访6.4年）发现，吸烟青少年发生哮喘样症状的风险是不吸烟青少年的2.1倍（OR 2.1，95%CI 1.2~3.8）[9]。还有研究发现，吸烟者的吸烟年限越长、吸烟量越大，出现喘息症状风险越高。Genuneit等在德国2 936名青少年（入组时年龄9~11岁）中进行的前瞻性队列研究表明，与不吸烟者相比，吸烟年限为2~4年和>4年的青少年发生喘息的风险逐渐增加，发病率比值（incident rate ratio，IRR）分别是2.45（95%CI 1.92~3.11）和3.10（95%CI 2.32~4.15），临床确诊为哮喘的IRR分别是3.11（95%CI 1.71~5.65）和3.97（95%CI 1.84~8.57）；每天吸烟≤10支和>10支的青少年发生喘息的IRR分别是2.13（95%CI 1.66~2.74）和2.95（95%CI 2.31~3.77），临床确诊为哮喘的IRR分别是2.46（95%CI 1.31~4.63）和3.34（95%CI 1.80~6.19）[10]。

●　吸烟可以导致哮喘病情控制不佳。

与不吸烟哮喘患者相比，吸烟哮喘患者的症状更严重，生活质量更低，因为频繁住院消耗医疗卫生资源更多，且吸烟会导致哮喘严重度、发作频率、致死性哮喘发作以及死亡率增加[11，12]。Siroux等在法国进行的一项纳入200名成年哮喘患者、586名哮喘患者亲属（其中哮喘患者147名）和265名非哮喘者为对照的病例对照研究发现，与不吸烟者和已戒烟者相比，现在吸烟者会出现更多的哮喘症状、更频繁的哮喘发作（≥1次/天）（OR 2.39，95%CI 1.06~5.36），且哮喘严重程度评分更高（经年龄、性别和受教育水平调整后P=0.01）[13]。Polosa R等在意大利开展的队列研究表明，吸烟指数与哮喘的严重程度相关，且存在剂量反应关系，吸烟指数为1~10包年、11~20包年、>20包年的吸烟者患严重哮喘的风险分别是不吸烟者的1.47倍（OR 1.47，95%CI 0.46~4.68）、2.85倍（OR 2.85，95%CI 1.09~7.46）和5.59倍（OR 5.59，95%CI 1.44~21.67），吸烟指数与哮喘控制不良同样存在剂量反应关系，吸烟指数越大，哮喘控制不良的风险越高[14]。

此外，还有研究发现吸烟会降低哮喘患者使用吸入性糖皮质激素的疗效[15~18]。杨琤瑜等对上海地区226名16~84岁哮喘门诊患者的吸烟情况进行问卷调查，发现与不吸烟者相比，吸烟者的哮喘控制测试评分（asthma control test score，ACT）降低，1年内急性发作次数增多，吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）的平均使用剂量增加（P<0.05）[19]。

长期吸烟还会导致哮喘患者的肺功能进行性下降。多个研究发现，吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者的肺功能恶化速度更快[20，21]。Tommola M等在芬兰对203名哮喘患者随访12年，发现吸烟对哮喘患者肺功能下降速度的影响存在剂量反应关系，吸烟指数≥10包年的患者每年FEV₁下降的中位数为54mL，高于吸烟指数<10包年者的36mL（P=0.003）[22]。

●　戒烟可以降低吸烟者哮喘的发病风险。

Godtfredsen等在10 200名丹麦人中进行的一项前瞻性队列研究发现，在调整性别、年龄、慢性支气管炎病史、第一秒末用力呼气量（FEV₁）和吸烟指数等因素后，在5年随访和10年随访时维持戒烟者发生哮喘的风险分别是不吸烟者的1.2倍（OR 1.2，95%CI 0.5~2.8）和1.2倍（OR 1.2，95%CI 0.8~2.0），低于持续吸烟者的2.6倍（OR 2.6，95%CI 1.2~5.5）和2.0倍（OR 2.0，95%CI 1.3~3.0），提示戒烟可降低吸烟者哮喘的发病风险[23]。Broekema等同样发现，吸烟的哮喘患者支气管上皮细胞改变与哮喘症状有关，而戒烟后支气管上皮细胞的特点与不吸烟者大致相同，说明戒烟可逆转吸烟诱导的气道炎症性改变[24]。

Tonnesen P等在丹麦进行了一项前瞻性研究，将220名哮喘患者分为戒烟组、吸烟减量组、持续吸烟组。结果显示，戒烟组患者的哮喘相关生活质量明显改善，夜间和日间急救β₂受体激动剂用量、ICS用量、日间哮喘症状和气道高反应性明显降低；吸烟减量组改变幅度较小，提示可能存在剂量反应关系[25]。Chaudhuri R等在英国进行了一项前瞻性研究，招募32名吸烟的哮喘患者并给予戒烟治疗，发现与持续吸烟者相比，戒烟6周的哮喘患者平均FEV₁改善407mL（95%CI 21~793，P=0.040）。不仅如此，戒烟后患者痰中的中性粒细胞比例下降（P=0.039），表明戒烟对于气道炎症可能存在良性作用[26]。

三、小气道功能异常

小气道是指内径≤2mm的气道，周围无软骨围绕，包括第8~23级支气管[1]。小气道在结构与生理上与大气道有很大差异，有气流缓慢、管腔纤细、分泌物或渗出物易阻塞、数量多、总横截面积大、对气流的阻力仅占总阻力的20%以下等特点。小气道功能异常（small airway dysfunction，SAD）在临床上可无症状和体征，因此小气道也被称为肺部的“沉默区域（silent zone）”[2]。而在慢性阻塞性肺疾病、哮喘等慢性呼吸系统疾病患者中，小气道阻力增加，成为病变的主要区域。

由于目前诊断方法不一，文献报道的SAD患病率从6.7%到53.8%不等[3~6]。“中国成人肺部健康研究”显示[3]，我国SAD的全国患病率为43.5%（95%CI 40.7%~46.3%），据此推测约有4.26亿成年人患有SAD。

●　有证据提示吸烟可以增加小气道功能异常的发病风险，且吸烟量越大、吸烟时间越长，发病风险越高。

Mori S等对189例类风湿性关节炎患者开展的横断面研究发现，吸烟者出现SAD的风险是不吸烟者的2.78倍（OR 2.78，95%CI 1.10~6.99，P=0.03）[7]。Llontop C对118例缺血性心脏病患者开展的横断面研究发现，吸烟是SAD发生的重要危险因素（OR 1.025，95%CI 1.002~1.049，P=0.03）[8]。

在我国人群中，Xiao D等基于“中国成人肺部健康研究”数据分析发现，吸烟者发生SAD的风险是不吸烟者的1.16倍（OR 1.16，95%CI 1.07~1.25），且吸烟量越大，吸烟时间越长，SAD发病风险越高（P<0.05）[3]。Chen YS等在我国福建地区开展的一项纳入2 873例受试者的横断面研究发现，在调整混杂因素后，吸烟指数>600包年是SAD发生的危险因素（P<0.001）[4]。

●　待进一步证据明确戒烟可改善吸烟者的小气道功能异常。

由于小气道的生理与结构特征导致其功能异常较难早期发现，现有药物治疗效果不明显。戒烟是目前被证实可能有效改善SAD的干预措施。Verbanck S等对87例吸烟者开展戒烟治疗，12个月后18例受试者成功戒烟，小气道功能异常值下降42%，表明戒烟可改善吸烟者的小气道功能指标[9]。

四、呼吸系统感染

呼吸系统感染包括呼吸道感染（respiratory tract infection）及肺炎（pneumonia）。多种病原体可导致呼吸系统感染，包括细菌、病毒、支原体、衣原体等[1]。吸烟可通过降低吸烟者呼吸道的抗病能力，使病原微生物易侵入和感染，增加呼吸系统感染的风险。2004年《美国卫生总监报告》收集大量证据进行分析得出结论：有充分证据说明吸烟与急性呼吸系统感染存在因果关系[2]。

●　有充分证据说明吸烟可以增加呼吸系统感染的发病风险。

吸烟会增加上呼吸道感染的发病风险。Blake等对1 230名士兵开展的前瞻性队列研究表明，吸烟者发生上呼吸道感染的风险是不吸烟者的1.46倍（RR 1.46，95%CI 1.1~1.8，P=0.002）[3]。An等对6 492名大学本科生开展的横断面研究显示，与调查前30天内没有吸烟的人相比，调查前30天内吸烟天数为1~4天、5~10天、11~20天和21~30天的吸烟者出现咳嗽或咽喉疼痛等上呼吸道症状的比例分别增加5.8%、9.5%、8.9%和11.2%[4]。

研究发现，在健康成年人中，吸烟者患流行性感冒（流感）的风险高于不吸烟者。Kark等对176名以色列女兵开展的问卷调查研究显示，吸烟者患流感的风险是不吸烟者的1.44倍（RR 1.44，95%CI 1.03~2.01，发病率分别为60.0%和41.6%）[5]。随后，Kark等对336名以色列男兵开展的问卷调查研究也得到了一致的结论，吸烟者患流感的风险是不吸烟者的2.42倍（RR 2.42，95%CI 1.53~3.83，发病率分别为68.5%和47.2%，P<0.000 1）[6]。

研究发现，吸烟者患军团菌肺炎的风险高于不吸烟者。Straus等开展的一项基于医院人群的病例对照研究的结果显示，现在吸烟者患军团菌肺炎的风险是不吸烟者的3.48倍（OR 3.48，95%CI 2.09~5.79），且每天吸烟量越大，患军团菌肺炎的风险越高[7]。Doebbeling等的研究也表明，吸烟是军团菌肺炎的独立危险因素[8]。

吸烟者患侵袭性肺炎链球菌感染的风险更高。Nuorti等开展的病例对照研究（病例组228人，对照组301人）显示，调整年龄、性别、慢性疾病、受教育程度等因素后，吸烟者发生侵袭性肺炎链球菌感染的风险是不吸烟者的4.1倍（OR 4.1，95%CI 2.4~7.3），51%侵袭性肺炎链球菌感染的发生可归因于吸烟。研究还发现，吸烟与侵袭性肺炎链球菌感染的发病存在剂量反应关系，每天吸烟1~14支、15~24支和≥25支的吸烟者患侵袭性肺炎链球菌感染的风险分别为不吸烟者的2.3倍（OR 2.3，95%CI 1.3~4.3）、3.7倍（OR 3.7，95%CI 1.8~7.8）和5.5倍（OR 5.5，95%CI 2.5~12.9）（P_trend<0.001）；吸烟指数为1~14包年、15~29包年和≥30包年的吸烟者患侵袭性链球菌感染的风险分别为不吸烟者的1.5倍（OR 1.5，95%CI 0.9~2.5）、3.0倍（OR 3.0，95%CI 1.4~6.6）和3.2倍（OR 3.2，95%CI 1.6~6.9）（P_trend<0.001）[9]。

●　吸烟可以增加社区获得性肺炎的发病风险。吸烟者的吸烟量越大，社区获得性肺炎的发病风险越高，戒烟可以降低患病风险。

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是一种常见的肺部感染。国内外学者对吸烟与CAP的关系进行了一系列研究，结果表明，吸烟会增加CAP的发病风险。

Baik等在26 429名44~79岁男性及78 062名27~44岁女性中进行的前瞻性队列研究发现，调整年龄、体重指数、磷代谢量、每周运动量及乙醇（酒精）摄入量等因素后，现在吸烟男性患CAP的风险是从不吸烟男性的1.46倍（RR 1.46，95%CI 1.00~2.14）；现在吸烟女性患CAP的风险是从不吸烟女性的1.55倍（RR 1.55，95%CI 1.15~2.10）[10]。Almirall等在西班牙人群中开展的一项病例对照研究结果（纳入205例CAP患者及475名对照）显示，每天吸烟>20支的现在吸烟者患CAP的风险是不吸烟者的3.89倍（OR 3.89，95%CI 1.75~8.64，P<0.001）[11]。Almirall等进行的另一项病例对照研究（纳入1 336例CAP患者和1 326名对照）再次验证了现在吸烟者患CAP的风险较不吸烟者高（OR 1.34，95%CI 1.11~1.62，P=0.001）[12]。Tas等在58例CAP患者和580例健康对照中进行的病例对照研究也发现，现在吸烟者患CAP的风险是不吸烟者的2.19倍（OR 2.19，95%CI 1.13~4.23，P=0.017）[13]。Díaz等在176名因CAP入院治疗的老年患者（平均年龄为65.8岁±18.5岁）中开展的前瞻性研究发现，吸烟>10包年者发生肺炎球菌肺炎的风险是不吸烟者的2.6倍（OR 2.6，95%CI 1.2~5.4，P=0.01）[14]。其他一些研究结果也表明，吸烟是CAP发病的危险因素[15~18]。

中国人群的研究数据同样支持吸烟是CAP发病的重要风险因素。亓玉心等对莱芜市医院的210例老年肺炎患者（年龄≥65岁）和210名同期住院的非肺炎患者开展的病例对照研究发现，吸烟可增加老年人发生CAP的风险（RR 1.7，95%CI 1.3~13，P=0.019）[19]。白庆瑞等对128例CAP老年患者和306例对照（年龄≥65岁）开展的病例对照研究表明，与不吸烟者相比，吸烟的老年人患CAP的风险明显增高（OR 2.317，95%CI 1.224~4.386）[20]。阮婷等纳入168名老年CAP患者及同期就诊的100名非CAP老年患者对照进行多因素Logistic回归分析，结果显示吸烟是CAP的独立危险因素（OR 3.017，P<0.05）[21]。

Baik等的研究结果显示，每天吸烟<25支的男性吸烟者患CAP的风险与不吸烟者相比无显著性差异（RR 1.42，95%CI 0.85~2.35），而每天吸烟量≥25支的男性吸烟者患CAP的风险则增加至不吸烟者的2.54倍（RR 2.54，95%CI 1.40~4.59）[10]。Almirall等的研究也显示，与不吸烟者相比，每天吸烟1~9支、10~20支和20支以上的吸烟者患CAP的风险分别为不吸烟者的1.12倍（OR 1.12，95%CI 0.47~2.67）、1.68倍（OR 1.68，95%CI 0.90~3.14）和3.89倍（OR 3.89，95%CI 1.75~8.64）（P_trend=0.004）[11]。

Baik等开展的研究发现，已戒烟者患CAP的风险低于现在吸烟者，且戒烟时间越长，发病风险越低。戒烟时间<10年的已戒烟男性患CAP的风险为从不吸烟者的1.52倍（OR 1.52，95%CI 1.01~2.28），而戒烟时间≥10年者患CAP的风险则进一步降低（OR 1.23，95%CI 0.93~1.62）[10]。Almirall等的研究也得出了相似结论，与戒烟<1年的戒烟者相比，戒烟>4年者患CAP的风险明显降低（OR 0.39，95%CI 0.17~0.89）[12]。

五、肺结核

结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的严重危害人类健康的慢性传染病。全身各脏器均可感染结核分枝杆菌，但80%以上的结核病为肺结核。

世界各国对结核病采取了各种防治措施，使得肺结核的发病率及病死率呈现明显下降趋势，但其防控形势依然十分严峻。据世界卫生组织估计，2017年全球有1 000.0万新发结核病患者，包括580.0万成年男性、320.0万成年女性和100.0万儿童。耐药结核病继续构成公共卫生危机，2017年全世界55.8万人（95%CI 48.3万~63.9万）患对利福平耐药的结核病（利福平是最有效的一线药物），其中82%为耐多药结核病。2017年有130.0万（95%CI 120.0万~140.0万）人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV；也称艾滋病病毒）阴性的人死于结核病，另外有30.0万（95%CI 26.6万~33.5万）HIV阳性的人死于结核病。结核病仍然是全球十大死亡原因之一[1]。

中国是世界上仅次于印度的结核病高负担国家之一。2018年我国有88.9万新发结核病病例，占全球新发结核病病例数的9%[1]。对此，国家卫生健康委、国家发展改革委、教育部等8部门联合印发了《遏制结核病行动计划（2019—2022年）》，提出到2022年全国肺结核发病率要降至55/10万以下，死亡率维持在较低水平（3/10万以下）[2]。

研究表明，烟草中的苯并芘可导致免疫细胞发生基因突变和细胞凋亡，从而抑制细胞免疫功能，使人体对结核分枝杆菌的易感性增加[3]。支气管内膜对结核分枝杆菌的防御力主要来自肥大细胞，而烟草烟雾能使支气管内膜肥大细胞内的铁过量集聚，合成肿瘤坏死因子以及合成和释放一氧化氮（nitric oxide，NO）的功能受到损伤，从而降低肥大细胞抑制结核分枝杆菌在支气管内膜生长的能力[4，5]。烟草烟雾还能影响支气管上皮细胞的黏液分泌功能，降低其清除吸入颗粒的能力[6]。同时，吸烟使体内NO的合成和释放减少，造成体内氧化与抗氧化功能失衡[4]。NO在人体内起着重要的免疫调节作用，其减少会降低吞噬细胞的活性，从而使机体细胞免疫功能下降[7]。

●　有充分证据说明吸烟可以增加感染结核分枝杆菌的风险。

早在1918年，就有学者开展了吸烟与肺结核关系的研究[8]。第一篇关于吸烟与结核的病例对照研究于1956年发表[9]。1989年及以后出版的关于烟草问题的《美国卫生总监报告》指出，吸烟者发生结核病的风险是不吸烟者的1.27~5.00倍[10，11]。

多项研究证实，吸烟与结核分枝杆菌感染的风险增加相关。den Boon等人在南非1 832例≥15岁的结核菌素皮试阳性者中进行的横断面研究发现，现在吸烟者和戒烟者的结核菌素皮试阳性率高于不吸烟者（OR 1.99，95%CI 1.62~2.45）；调整吸烟量、年龄、性别后，吸烟>15包年者感染结核分枝杆菌的风险最高（OR 1.90，95%CI 1.28~2.81）[12]。Nisar等在英国老年人中进行的研究也发现，吸烟者结核菌素试验阳性率高[13]。Hussain等在6 607名18~60岁巴基斯坦男性中进行的横断面研究表明，调整年龄、经济社会因素和居住拥挤程度后，每天吸烟量越大，结核菌皮试反应阳性率越高，每天吸烟1~5支、6~10支和>10支者结核菌素皮试反应阳性率分别为不吸烟者的2.6倍（OR 2.6，95%CI 1.6~4.4）、2.8倍（OR 2.8，95%CI 1.6~5.2）和3.2倍（OR 3.2，95%CI 1.3~8.2）[14]。Solsona等在巴塞罗那进行的针对接种过卡介苗者的横断面研究也表明，吸烟量越大，感染结核菌的风险越高[15]。Plant等在1 395例15岁以上越南移民中进行的横断面研究发现，吸烟者的吸烟量和吸烟年限与结核菌素皮试反应强度相关，每天吸烟超过6支的吸烟者出现5mm结核菌素皮试反应硬结的比例为不吸烟者的4.62倍（OR 4.62，95%CI 2.28~9.34，P<0.001）；研究还发现，戒烟10年以上者出现结核菌素皮试反应≥10mm的比例降低（OR 0.24，95%CI 0.06~0.93，P=0.04）[16]。

●　有充分证据说明吸烟可以增加患肺结核的风险。

多项研究发现，不论是主动吸烟还是二手烟暴露都会增加患结核病的风险[8，11，17~19]，并且患病风险与患者的吸烟量及烟龄呈剂量反应关系[20]。世界卫生组织指出，吸烟是结核病发病的独立危险因素，吸烟可使患结核病的风险增加2.5倍以上，全球范围内20%以上的结核病可能归因于吸烟[21]。

Bates等对1953—2005年发表的24项吸烟与肺结核关系的研究进行了Meta分析，结果表明吸烟者发生结核病的风险是不吸烟者的2.33倍（RR 2.33，95%CI 1.97~2.75）至2.66倍（RR 2.66，95%CI 2.15~3.28）[22]。杨本付等对1999—2010年发表的22项关于吸烟与肺结核关系的研究进行了Meta分析，结果支持上述结论，吸烟者发生肺结核的风险较不吸烟者增加（OR 2.56，95%CI 1.80~3.64，P<0.01）[23]。

Kolappan等在印度进行的一项病例对照研究发现，吸烟者出现痰涂片或痰培养结核菌阳性比例较不吸烟者增加（OR 2.24，95%CI 1.27~3.94，P<0.05）。调整年龄后，吸烟者发生肺结核病的风险随着吸烟量的增加和吸烟年限的延长而增高[24]。Kolappan等还在印度南部随机选取93 945名≥15岁者进行了一项横断面研究，结果发现吸烟者患结核病的风险为不吸烟者的2.1倍（OR 2.1，95%CI 1.7~2.7），14%结核病可归因于吸烟[25]。Yu GP等在30 289名上海环卫工人（其中有202名结核病患者）中进行了一项病例对照研究，发现男性和年长的工人患结核病的风险较高，这可能归因于吸烟，重度吸烟者（>400支/年）患结核病的风险是不吸烟者的2.17倍（OR 2.17，95%CI 1.29~3.63）[26]。Watkins等开展的研究也显示，结核病登记率存在性别差异，其中33%可用两性烟草消耗量的不同来解释[27]。

Lin等在中国台湾地区进行了一项纳入17 699人（≥12周岁）的关于吸烟与活动性肺结核的前瞻性队列研究，经过3.3年（2001—2004年）随访，发现吸烟者患活动性肺结核的风险是不吸烟者的1.94倍（OR 1.94，95%CI 1.01~3.73）。该研究还发现，吸烟与肺结核之间存在明显的剂量反应关系，即每天吸烟量越大，吸烟持续时间越长，患肺结核的风险越高（每天吸烟量P_trend=0.003 6，吸烟年限P_trend=0.023，吸烟包年数P_trend=0.002 3）[28]。

Leung等在中国香港老年人中进行的一项前瞻性队列研究（共纳入42 655名老年人，其中286人确诊新发活动性结核）发现，持续吸烟者、已戒烟者和不吸烟者的结核病年发病率分别为735/10万、427/10万和174/10万，这说明吸烟能增加结核病的发病风险（P<0.001）。研究还发现，在现在吸烟者中，每天吸烟量越大，患活动性肺结核的风险越高（P=0.01），并推算出吸烟在结核病发病原因中所占比例在男性、女性和整体人群中分别占32.8%（95%CI 14.9%~48.0%）、8.6%（95%CI 3.3%~15.1%）和18.7%（95%CI 7.7%~30.4%）[29]。其他一些研究也得到了类似的结论[8，24，30]。

一项多因素模型研究分析了吸烟和固体燃料的应用对中国人慢性阻塞性肺疾病、肺癌和结核病的影响，结果预测出在直接督导短程化疗（directly observed treatment of short course，DOTS）覆盖率维持在80%的情况下，结核病患者如果完全戒烟并停止使用固体燃料，预计到2033年就可以将中国结核病年发病率降低到目前发病率的14%~52%，DOTS覆盖率为50%的情况下可降低到27%~62%，DOTS覆盖率仅为20%的情况下可降低到33%~71%[31]。

●　有充分证据说明吸烟可以增加肺结核的死亡风险。

多项大型研究均证实，吸烟可增加因结核病死亡的风险。Gajalakshmi等在印度进行的回顾性病例对照研究（共纳入27 000名城镇和16 000名农村男性死亡病例以及20 000名城镇和15 000名农村男性对照）发现，有吸烟史者因结核病死亡的风险为不吸烟者的4.5倍（25~69岁标准化RR 4.5，95%CI 4.0~5.0，吸烟的归因比为61%），并推算吸烟会导致一半男性结核病患者死亡[32]。Sitas等在南非进行的一项病例对照研究也发现，吸烟者因结核病死亡的风险为不吸烟者的1.61倍（OR 1.61，95%CI 1.23~2.11）[33]。Lin等对33项研究进行Meta分析，发现与不吸烟者相比，吸烟者发生结核菌素皮肤试验阳性、活动性结核病以及死于结核病的风险均高于不吸烟者[34]。Slama等对吸烟与肺结核的感染、患病和死亡风险关系的研究进行Meta分析，结果表明吸烟者感染结核分枝杆菌、发生肺结核、死于肺结核的风险分别为不吸烟者的1.8倍（合并OR 1.8，95%CI 1.5~2.1）、2.6倍（合并OR 2.6，95%CI 2.1~3.4）和1.3倍（合并OR 1.3，95%CI 1.1~1.6）[35]。其他多项研究也与上述研究结论一致[36~43]。Basu等根据目前的吸烟趋势和结核病流行趋势，利用数学模型预测出：2010—2050年，吸烟将导致全球新增1 800万结核病病例，同时将导致4 000万人因结核病死亡[44]。

●　有证据提示吸烟可以对肺结核的预后产生不利影响。

Leung等人在42 655名中国香港老年人中进行的队列研究发现，有结核病史的现在吸烟者发生结核病复发的风险较不吸烟者明显增高（OR 2.48，95%CI 1.04~5.89，P=0.04）[29]。Abal等人在科威特对339例痰涂片阳性肺结核患者进行研究发现，在痰涂片结果为3+以上的患者（P=0.011）以及胸部X线检查显示肺部存在进展性病变的患者（P<0.038）中，在治疗第2个月时，吸烟者痰菌阴转率均较不吸烟者降低[45]，说明吸烟可延长肺结核患者痰菌阴转的时间，不利于肺结核的治疗。谭守勇等在广州261例痰菌阳性肺结核患者（吸烟者121例，不吸烟者140例）中进行的研究发现，经过2个月强化抗结核治疗，吸烟患者的痰菌阴转率明显低于不吸烟者（P=0.001），并且治疗前吸烟量越多，吸烟者的痰菌转阴率越低（P<0.001）。这可能是由于吸烟造成肺部损伤及抑制肺巨噬细胞的吞噬和杀菌功能，使机体细胞免疫功能下降，容易患肺结核以及使抗结核药物在体内的效能下降；另外，吸烟肺结核患者的血清白蛋白含量较低，机体没有足够蛋白质供应治疗过程中的病灶修复所需，造成痰菌阴转缓慢[46]。

六、间质性肺疾病

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病，包括200多种急性和慢性肺部疾病，其中大多数疾病的病因还不明确[1]。近年来，吸烟与间质性肺疾病的关系得到日益重视，吸烟相关间质性肺疾病主要包括呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease，RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（desquamative interstitial pneumonia，DIP）、肺纤维化合并肺气肿综合征（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH）、特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）以及胶原组织病（如类风湿关节炎）相关的间质性肺疾病等[2]。目前认为，吸烟可能在最具破坏性的弥漫性间质性肺疾病——IPF的发生和进展中起关键作用。

●　有充分证据说明吸烟可以导致多种间质性肺疾病。

1.呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）

在美国胸科学会/欧洲呼吸学会关于特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）国际多学科分类中，RBILD属于IIP分类中的主要类型[3]，基本上仅发生于现在或曾经重度吸烟者中[4]。RB是由吸烟刺激呼吸性细支气管引起的生理性炎症反应，组织学特征是呼吸性细支气管中以支气管为中心聚集有色素沉着的巨噬细胞（又名“吸烟者的巨噬细胞”，含有浅棕色的细颗粒色素）[5，6]，并向邻近肺泡间隙延伸，伴有肺泡间隔非特异性增厚。RB通常不伴随呼吸道症状，但在重度吸烟者中，病变范围可达到肺泡和肺间质，并出现类似ILD的临床症状，诊断为RB-ILD [7]。RB-ILD患者在诊断时通常已有30包年以上的吸烟史[4]。

2.脱屑性间质性肺炎（DIP）

DIP与吸烟的关系比较明确[9，10]，90%的DIP患者为吸烟者，平均吸烟指数为30包年[7，10]。“吸烟者的巨噬细胞”均匀沉积于肺泡腔中是DIP的组织学特征，低倍镜下表现为明显的弥漫性、均匀的肺受累[2]，肺泡结构通常保存良好，间质中浸润有轻度慢性炎症细胞。DIP的病程相对稳定，10年生存率约为70%，少见对治疗无反应的病例，部分患者还会出现自发好转（可能与戒烟有关）[2]。

3.肺纤维化合并肺气肿综合征（CPFE）

CPFE是发生于吸烟者的一种上肺叶发生肺气肿、下肺叶发生纤维化病变的临床综合征，常见于60岁以上男性，吸烟指数超过40包年，伴严重的呼吸困难、气体交换障碍及肺容积保留效应[7]。目前CPFE缺乏有效的治疗措施，病死率高，中位生存时间仅2.1~8.5年，5年生存率为38%~55%[11]。

4.肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）

其特征是肺内多克隆性沉积的CD1α树突状细胞[13]。PLCH好发于20~40岁成年人，发病没有性别差异。超过90%的患者有吸烟史，二手烟暴露者也有可能患病[7，10]。其机制可能是烟草烟雾作为吸入的抗原，触发了朗格汉斯细胞增殖[14]。

●　有证据提示吸烟可以导致特发性肺纤维化。

IPF是最常见的特发性间质性肺炎，其病例数约占间质性肺疾病病例数的20%。IPF在20世纪下半叶才出现，很有可能是烟草流行的直接后果[15]。IPF病例中吸烟者占41%~83%[16]。吸烟与IPF的发病相关[17]。Taskar等汇总分析1990—2005年发表的关于吸烟与IPF的研究发现，吸烟者的IPF发病风险均较高（OR 1.11~3.23），其中4个病例对照研究的合并OR为1.58（95%CI 1.27~1.97）[18]。吸烟是家族性肺纤维化的危险因素。Steele等对111个家庭（包括309例患者及360例对照）进行研究，发现调整年龄、性别后，吸烟是家族性肺纤维化发病的危险因素（OR 3.6，95%CI 1.3~9.8，P=0.01）[19]。吸烟会导致亚临床肺间质异常，Washko GR等对2 416名45~80岁且吸烟指数≥10包年的吸烟者进行高分辨率CT检查发现，其中8%出现间质改变，在调整年龄、性别、种族、体重指数等因素后，现在吸烟者出现肺间质异常的风险增加67%（OR 1.67，95%CI 1.14~2.43，P=0.008），且吸烟指数每增加10包年，肺间质异常的患病风险就增加8%（OR 1.08，95%CI 1.01~1.15，P=0.02）[20]。

吸烟会影响IPF的临床结局。Antoniou等在249名IPF患者中进行的研究表明，现在或已戒烟者比不吸烟者的生存率低（HR 0.63，95%CI 0.45~0.90，P<0.01）[21]。但也有部分研究得出相反的结论：不吸烟者和吸烟者的中位生存时间分别是18.5个月和26.3个月[22]。这提示IPF可能存在“健康吸烟者效应”，即症状更严重的患者可能由于健康原因而不吸烟，因此，正在吸烟可能是疾病非晚期的标志，与生存率相对较高相关[21]。

●　有证据提示戒烟是吸烟相关间质性肺疾病的主要治疗措施之一。

1.呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）

戒烟是RB-ILD的首要治疗措施。戒烟后，RB-ILD患者的临床症状、肺功能和影像学均可改善[7，23]。Park JS等对21名平均吸烟指数为38.7包年的RB-ILD患者进行随访，发现9名接受激素治疗的戒烟成功者胸部高分辨率计算机断层扫描（high-resolution computerized tomography，HRCT）检查显示支气管管壁增厚程度、小叶中央性结节和磨玻璃影均减少（P<0.05）[8]。

2.肺纤维化合并肺气肿综合征（CPFE）

戒烟对于CPFE治疗非常重要。Chae KJ等在韩国开展病例对照研究，纳入2 016名无症状吸烟者，CT诊断CPFE患病率为3.1%，随访发现持续吸烟者中72.7%出现疾病进展，平均疾病进展时间为5.2年±0.2年，短于已戒烟者的7.8年±0.1年（P=0.002）[12]。

3.肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）

对于PLCH，戒烟是一项关键性治疗措施。早期细胞性或结节性PLCH患者戒烟后，影像学表现得到改善甚至可以完全恢复[10，24]，单靠戒烟即可延缓或阻止疾病进展。对于接受肺移植治疗的患者，应在移植前戒烟，否则PLCH可能在移植肺中复发[10]。

综上，有证据提示戒烟是治疗吸烟相关性间质性肺疾病的首要治疗措施，戒烟后一部分患者的病情得到缓解或保持稳定，胸部影像学表现和肺功能得到改善，特别是RBILD、DIP、PLCH患者。

七、静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞，肿瘤栓塞、细菌栓塞等。PTE是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）最常见的类型，主要由深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）所致。由于DVT和PTE在发病机制上存在关联，实际上是同一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，故两者合称为静脉血栓栓塞症。急性PTE为内科急症之一，病情凶险；慢性PTE主要由于反复发生的较小范围PE所致，早期常无明显临床表现，但经过数月至数年可引起严重肺动脉高压。

在欧美国家，VTE一直被认为是一种常见疾病。在美国，VTE的住院率从2003年的93/10万上升到2013年的99/10万[1]；在欧洲，VTE的发病率为104/10万~183/10万[2~4]。在中国，VTE曾被认为是少见疾病，但最新调查数据显示VTE的住院率从2007年的3.2/10万上升至2016年的17.5/10万[5]。

●　有证据提示吸烟增加静脉血栓栓塞症的患病风险。

Sweetland S等在英国开展百万女性研究，基线纳入162 718名女性并开展6年的随访观察，其中4 630例因VTE住院治疗或死亡。经统计分析发现，在没有手术的情况下，与不吸烟者相比，现在吸烟者的VTE发生风险增加（RR 1.38，95%CI 1.28~1.48）[6]。Pomp ER等在荷兰开展大规模人群对照研究，对比3 989例VTE患者和4 900例健康对照人群，发现现在吸烟者VTE的发病风险是不吸烟者的1.43倍（OR 1.43，95%CI 1.28~1.60）[7]。Severinsen MT等分析丹麦1993—1997年27 178例男性与29 875例女性的VTE发病情况，发现吸烟增加VTE的发生风险（女性：HR 1.52，95%CI 1.15~2.00；男性：HR 1.32，95%CI 1.00~1.74）[8]。Holst AG等开展的哥本哈根市心脏研究分析了18 954人的VTE发病情况，发现每天使用25g及以上烟草吸烟者的VTE发病风险是不吸烟者的1.52倍（HR 1.52，95%CI 1.15~2.01，P<0.001）[9]。Enga KF等在挪威开展大型前瞻性人群队列研究，观察24 756例受试者的VTE发病情况，发现吸烟指数≥20包年吸烟者的VTE发病风险是不吸烟者的1.46倍（HR 1.46，95%CI 1.04~2.05）[10]。

在我国人群中开展的研究也发现，吸烟是VTE发病的重要危险因素。欧永强等对广西地区2004—2014年肺栓塞发病情况及危险因素开展分析，发现吸烟是肺栓塞发病的重要危险因素（P<0.05）[11]。此外，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组发布的《肺血栓栓塞诊治与预防指南（2018年版）》明确指出，吸烟是我国VTE常见的危险因素之一[12]。

●　有证据提示吸烟者的吸烟量越大、吸烟年限越长，静脉血栓栓塞症发病风险越高。

Sweetland S等开展的英国百万女性研究发现，重度吸烟者的VTE发生风险高于轻度吸烟者（RR 1.47，95%CI 1.34~1.62）[6]。Hansson PO等的研究发现，每天吸烟>15支者发生VTE的风险是不吸烟者的2.82倍（RR 2.82，95%CI 1.30~6.13）[13]。Pomp ER等的研究发现，吸烟指数越高，发病风险越高，其中吸烟指数≥20包年的吸烟者发生VTE的风险是不吸烟者的4.30倍（OR 4.30，95%CI 2.59~7.14）[7]。此外，Goldhaber SZ等在美国开展护士健康研究，从1976年起对112 822例女性开展16年的随访观察，发现每天吸烟25~34支的女性发生VTE的风险是不吸烟者的1.9倍（RR 1.9，95%CI 0.9~3.7），而每天吸烟>35支的女性发生VTE的风险是不吸烟者的3.3倍（RR 3.3，95%CI 1.7~6.5）[14]。

八、睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸暂停（sleep apnea，SA）指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%），持续时间≥10s；阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）指因上呼吸道阻塞而出现口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在[1]。OSA临床表现为打鼾，且鼾声不规律，患者自觉憋气，甚至反复被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起头晕、头痛和口咽干燥等一系列症状[2]。

国际上，在社区医院就诊的人群中，OSA患病率为2%~14%；在经转诊进行专科睡眠评估的人群中，OSA患病率为21%~90%[3]。在中国，OSA患病率约为4%[2，4]，随着超重和肥胖人数的增多，患病率还会升高。目前认为，OSA是一种全身疾病，急性负面影响包括造成日间困倦而引起道路交通事故，慢性负面影响包括引发或加重高血压、心脑血管疾病、糖尿病等[2]。

●　待进一步证据明确吸烟可以导致阻塞性睡眠呼吸暂停。

多项研究发现吸烟与OSA相关。Kashyap R等在美国开展的一项病例对照研究（纳入108名OSA患者及106名对照）表明，OSA患者中现在吸烟者比例为35%，高于对照人群的18%（P<0.01）[5]。Kim KS等对韩国57名接受悬雍垂腭咽成形术的OSA患者（其中吸烟者28名、不吸烟者29名）进行调查，发现吸烟者的呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）高于不吸烟者（30.32±15.37 vs 22.35±11.11，P=0.029），且吸烟指数≥10包年者的AHI指数高于吸烟指数<10包年者（34.14±18.43 vs 25.22±8.21，P=0.034）；上呼吸道黏膜活检结果显示，吸烟者的黏膜厚度高于不吸烟者（P<0.05），且黏膜厚度随吸烟时间的延长而增加（P=0.001），提示吸烟会导致OSA患者呼吸道炎症加重[6]。Tzischinsky O等在以色列的驾照申请人中随机选取301人进行睡眠呼吸障碍风险因素筛查，发现每天吸烟是睡眠呼吸障碍的第三大独立重要预测因素[7]。Jaehne A等对德国44对年龄、性别匹配的吸烟者和不吸烟者进行多导睡眠监测，结果发现吸烟者的AHI指数高于不吸烟者（P=0.041）[8]。Wetter DW在美国开展的威斯康星大学睡眠队列研究（美国最大的OSA纵向队列研究之一）分析了811名受试者的睡眠监测结果，发现现在吸烟者发生中-重度睡眠呼吸障碍的比例高于不吸烟者（OR 4.44，95%CI 1.52~13.01），每天吸烟量≥40支的吸烟者患轻度睡眠呼吸障碍和中-重度睡眠呼吸障碍的风险分别为不吸烟者的6.74倍（OR 6.74，95%CI 1.20~37.89）和40.47倍（OR 40.47，95%CI 2.37~>50.00）[9]。

但部分研究未发现吸烟与OSA的相关性。Conway SG等在巴西对1 492名受试者进行实验室多导睡眠监测，发现与不吸烟者相比，现在吸烟者的觉醒指数更高（21/h±17/h vs 17/h±15/h，P<0.05），且吸烟指数≥15包年的吸烟者比吸烟指数<15包年者的觉醒指数更高（P<0.001），夜间低氧的频率也高（OR 1.90，95%CI 1.21~2.97），但吸烟者与不吸烟者的AHI指数未见明显差异[10]。Hoflstein V在美国开展横断面研究，对3 509名受试者进行夜间多导睡眠监测结果发现，重度吸烟者（吸烟指数>30包年）比不吸烟者的AHI指数高，但调整年龄、体重指数（body mass index，BMI）、性别等因素后的数据显示，吸烟并不是睡眠呼吸暂停的独立危险因素[11]。各研究结果不一致可能与入选病例标准不同、检查方法不统一、对吸烟的评估角度不同以及尼古丁代谢及半衰期对睡眠有影响等因素有关[12]，仍需前瞻性大规模人群研究明确吸烟与OSA发病的关系。

●　待进一步证据明确戒烟可以改善吸烟者的阻塞性睡眠呼吸暂停症状。

目前，关于戒烟对OSA影响的研究较少。戒烟对OSA的短期和长期影响有所不同。戒烟早期可能出现失眠、易怒等戒断症状，会影响睡眠；但戒断症状缓解后，长期维持戒烟可以改善睡眠质量[12]。美国威斯康星大学睡眠队列研究发现，与不吸烟者相比，已戒烟者的打鼾和睡眠呼吸障碍无明显增加，提示戒烟可改善睡眠呼吸障碍[9]。戒烟对全身健康的益处也可使OSA患者受益，如戒烟可降低心血管及呼吸系统疾病的发病率；戒烟后肺气肿、慢性支气管炎等病情改善，减少由咳嗽、喘息引起的睡眠障碍；戒烟后夜间缺氧和高碳酸血症减轻，气道炎症、支气管收缩和黏液分泌减少，有助于提高睡眠质量，改善OSA症状[12]。

九、尘肺

肺尘埃沉着病（pneumoconiosis，简称尘肺）是指在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称，也是我国职业性疾病中影响面最广、危害最严重的一类疾病。

尘肺早期常无症状，诊断主要依据粉尘接触史及胸部X线影像学改变，随病情发展，患者可出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短或咯血等症状，肺功能减退，晚期常并发肺气肿及肺心病。

据统计，尘肺病例数占中国职业病总病例数的90%以上。截至2016年，我国尘肺患者累计约83.1万，近年来每年新增2万余名[1]。全球疾病负担研究结果显示，2016年中国尘肺病的伤残调整寿命年（disability adjusted life years，DALYs）为28.96万人年，与1990年持平；伤残损失健康寿命年（years lived with disabilities，YLDs）为9.84万人年，相比1990年上升了119.4%[2]。

●　有证据提示吸烟者发生尘肺的风险高于不吸烟者。

早在20世纪70年代，Cohen等发现烟草烟雾能伤害支气管上皮，导致吸烟者肺部的粉尘清除功能低于不吸烟者[3]。目前国内外多项研究表明，吸烟是尘肺发病的重要危险因素。1975年，Oldham等对6 474例威尔士板岩工人开展横断面调查，发现吸烟者发生尘肺的风险比不吸烟者高76%，首次提出吸烟是导致尘肺发病的重要危险因素[4]。Graham等人对972名花岗岩工人进行放射学调查，发现吸烟指数是尘肺发生的危险因素（OR 1.07，P<0.05）[5]。Cherry等对1 080例陶瓷工人进行的横断面调查结果显示，吸烟者发生尘肺的风险是不吸烟者的2.28倍（OR 2.28，95%CI 1.02~5.10）[6]。Cavariani等在1974—1991年对意大利陶瓷行业2 480名男性工人的硅肺发病情况进行调查并随访8年（每年进行一次X线检查），发现现在吸烟者罹患尘肺的风险是不吸烟者的1.8倍（HR 1.8，95%CI 1.2~2.6）[7]。

在我国，关宏宇等对湖北省某国有大型铁矿1960—1974年在册且工作1年以上的所有3 647例接尘工人开展调查，发现吸烟者的尘肺发病风险是不吸烟者的1.7倍（HR 1.7，95%CI 1.3~2.3，P<0.01）[8]；谢德兴等调查闽西某国有煤矿2 007名在职工人，发现吸烟者的尘肺发病率高于不吸烟者（P<0.01）[9]；王海椒等调查江西省3个瓷厂1960—1974年在册且工作>1年的所有2 992名职工，发现在相同接尘水平下，吸烟者发生尘肺的风险是不吸烟者的1.6倍（RR 1.6，95%CI 1.3~1.9）[10]。

此外，吸烟与煤尘、矽尘、棉尘等具有协同作用，吸烟尘肺患者的支气管黏膜进一步被破坏，肺泡巨噬细胞功能减弱，易发生肺和支气管感染，因此肺功能损伤更重，呼吸道症状发生率更高。张东辉等的研究发现，吸烟尘肺患者的各呼吸道症状发生率高于非吸烟尘肺患者（P<0.01），且烟龄、吸烟量与呼吸道症状发生率呈正相关关系[11]。吸烟亦能增加尘肺患者罹患肺结核的风险。Leung等对435名硅沉着病（矽肺）患者进行前瞻性研究，发现现在吸烟者罹患肺结核的风险是不吸烟者的1.96倍（HR 1.96，95%CI 1.14~3.35，P<0.05）[12]。

●　戒烟是必须强调的尘肺治疗措施。

尘肺患者必须戒烟。美国肺脏协会（American Lung Association）建议，对于吸烟的尘肺患者，在治疗的同时应要求戒烟。中华预防医学会发布的《尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）》明确指出，尘肺患者应加强自我健康管理能力，具体措施主要是戒烟、避免生活性粉尘接触、加强营养和养成健康良好的生活习惯[13]。

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