四、常用药物与用药交代
（一）抗心律失常药物
美西律（Mexiletine）
【适应证】
主要用于慢性室性心律失常，如室性期前收缩、室性心动过速。
【超说明书用途】
美西律用于儿童室性心律失常，推荐剂量为每日6～8mg/kg，分2～3次服用。Micromedex推荐内容：安全性和有效性在儿童患者中不能确定。
【药师知识储备】
1.用法用量
片剂，口服。与食物、牛奶或抑酸药同服可以减少胃部不适。首次200～300mg，必要时2小时后再服100～200mg。一般维持剂量为400～800mg/d，分2～3次。成人极量为每日1 200mg。
2.特殊人群用药及注意事项
妊娠期妇女：只有妊娠期妇女症状逐渐恶化或心律失常危及母亲与胎儿生命时才考虑使用。哺乳期妇女：婴儿风险极小，可以哺乳。儿童：安全性和有效性尚不明确。老年人：需监测肝功能。其他：①美西律可用于已安装起搏器的Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞患者，有临床试验表明在Ⅰ度房室传导阻滞的患者中应用较安全，但要慎用；②美西律可引起严重心律失常，多发生于恶性心律失常患者；③在低血压和严重充血性心力衰竭患者中慎用；④肝功能异常者慎用；⑤室内传导阻滞或严重窦性心动过缓者慎用；⑥近期有过心肌梗死的危及生命的室性心律失常患者服用时死亡风险增加。
3.重要相互作用
（1）氨茶碱：合用可致氨茶碱中毒。
（2）氟西汀：合用可增加美西律的血药浓度，应减少美西律的药量。
（3）奎尼丁、普萘洛尔或胺碘酮：合用治疗效果更好，可用于单用一种药物无效的顽固型室性心律失常，但不宜与Ⅰb类药物合用。
（4）苯妥英钠或其他肝酶诱导剂（如利福平、苯巴比妥、利福喷丁等）：合用可以降低美西律的血药浓度。
（5）吗啡：在急性心肌梗死早期，合用使本品吸收延迟并减少。
4.不良反应
常见 消化：胃灼热感、恶心、呕吐。神经：共济失调（约10%）、眩晕、头晕、震颤（13.2%）。精神：感觉紧张（5%～11.3%）。眼部：视物模糊。少见 血液：白细胞及血小板减少。严重 心血管：房室传导阻滞（少见）、心律不齐（≤15%）、心力衰竭（少见）。皮肤：红皮病。肝脏：肝毒性、肝药酶增加。神经：癫痫。
5.禁忌证
心源性休克；Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；病态窦房结综合征。
【患者用药交代】
1.与食物、牛奶或抑酸药同服可以减少胃部不适。
2.不得随意增加用药剂量或次数，过量时可导致致命的严重心脏不良反应。
3.用药期间监测血压、心电图、血药浓度和肝功能等。
普罗帕酮（Propafenone）
【适应证】
用于阵发性室性心动过速及室上性心动过速（包括伴预激综合征者）。
【超说明书用途】
普罗帕酮口服用于儿童房颤，Micromedex儿童推荐等级Ⅱa。
【药师知识储备】
1.用法用量
片剂，饭后用水整片吞服，与食物同服或饭后服用，不得嚼碎。每次100～200mg，每日3～4次。治疗量，每日300～900mg，分4～6次服用。维持剂量为每日300～600mg，分2～4次服用。
2.特殊人群用药及注意事项
妊娠期妇女：仅用于危及母亲和胎儿的心律失常。哺乳期妇女：婴儿风险不能排除，哺乳期妇女慎用。儿童：安全性和有效性尚不明确。老年人：用药后可能出现血压下降，且易发生肝、肾功能损害，有效药物剂量较正常低，因此要谨慎应用。肝功能不全者：考虑减量。其他：①心肌严重损害者慎用；②严重的心动过缓，肝、肾功能不全，明显低血压患者慎用；③如出现窦房性或房室性传导高度阻滞时，可静脉注射乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素或间羟肾上腺素等解救。
3.重要相互作用
（1）西沙必利：合用可增加心脏毒性，建议不要联用。
（2）氟西汀、度洛西汀：合用可增加本品的血药浓度，从而增加心脏毒性，应慎用。
（3）地高辛：合用可能导致地高辛中毒，应监测地高辛血药浓度。
（4）舒尼替尼、莫西沙星、索利那新、曲唑酮、左氧氟沙星、西酞普兰、伏立康唑、氟康唑、托特罗定：合用可增加Q-T间期延长的风险。
（5）红霉素、克拉霉素：合用可增加心脏毒性。
（6）帕罗西汀：合用可增加普罗帕酮中毒的风险，应监测患者心率或心电图，或减少普罗帕酮的用量。
（7）华法林：合用可增加出血的风险。
（8）环孢素：合用可导致环孢素中毒。
（9）局麻药：合用可增加中枢神经系统副作用。
（10）奎尼丁：合用可致本品代谢过程减慢。
4.不良反应
常见 口腔：口干、舌唇麻木。神经：头痛、头晕。消化：恶心、呕吐、便秘。严重及少见 心血管：房室传导阻滞、Q-T间期延长，P-R间期轻度延长，QRS时间延长。
5.禁忌证
无起搏器保护的窦房结功能障碍；严重房室传导阻滞；双束支传导阻滞患者；严重充血性心力衰竭；心源性休克；严重低血压；对本品过敏者。
【患者用药交代】
1.由于其局麻作用，呈苦味，可致口舌发麻，应与食物同服或饭后服用，不得咀嚼或压碎。
2.不得随意增加用药剂量或次数。
3.用药期间监测血压、心电图、肝肾功能等。
莫雷西嗪（Moracizine）
【适应证】
适用于室性心律失常，包括室性期前收缩及室性心动过速。
【药师知识储备】
1.用法用量
片剂，空腹口服，饭后30分钟服用影响吸收速度，使峰浓度下降，但不影响吸收量。成人常用量为每次150～300mg，每8小时1次，极量为每日900mg。剂量应个体化，应用本品前应停用其他抗心律失常药1～2个半衰期。
2.特殊人群用药及注意事项
妊娠期妇女：本品对妊娠期妇女和胎儿的安全性不详，建议权衡利弊后使用。哺乳期妇女：可通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。儿童：尚无本品在18岁以下儿童中应用的报道。老年人：因心脏以外的不良反应停药者多。其他：①心肌梗死后无症状的非致命性室性心律失常患者使用可增加2周内的死亡率，长期应用未获益，慎用。②Ⅰ度房室传导阻滞和室内阻滞、肝或肾功能不全及严重心衰患者慎用。
3.重要相互作用
（1）西咪替丁：合用可使本品血药浓度增加1.4倍，合用时应减少本品剂量。
（2）茶碱类药物：合用可使茶碱类药物清除增加，半衰期缩短。
（3）华法林：合用可改变华法林对凝血酶原时间的作用。在华法林稳定抗凝的患者中开始用本品或停用本品时应进行监测。
4.不良反应
常见 神经：头痛、头晕、嗜睡。消化：恶心、腹痛、消化不良、呕吐。口腔：口干。眼睛：复视。其他：出汗、感觉异常、乏力。严重 心血管：心律失常（3.7%）。
5.禁忌证
Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞及双束支传导阻滞且无起搏器者；心源性休克与过敏者。
【患者用药交代】
1.不得随意增加用药剂量或次数。
2.用药期间应注意监测血压、心电图、肝功能。
3.本品可能加重原心律失常，当原症状加重时应咨询医师。
胺碘酮（Amiodarone）
【适应证】
1.房性心律失常（心房扑动，心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持）。
2.结性心律失常。
3.室性心律失常（治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心动过速或心室纤颤的预防）。
4.伴W-P-W综合征的心律失常。
胺碘酮适用于上述心律失常，尤其合并器质性心脏病的患者（冠状动脉供血不足及心力衰竭）。
【超说明书用途】
用于儿童室性心律失常，Micromedex推荐内容：5mg/kg静脉注射，超过20～60分钟可以重复；最大剂量为15mg/（kg•d）或每次300mg。
【药师知识储备】
1.用法用量
片剂，口服，食物不影响本品的吸收，建议每日固定时间服药。负荷剂量：通常每日600mg（3片），可以连续应用8～10日。维持剂量：宜应用最小有效剂量。根据个体反应，可给予每日100～400mg。由于胺碘酮的延长治疗作用，可给予隔日200mg或每日100mg。已有推荐每周停药2日的间隙性治疗方法。
2.特殊人群用药及注意事项
妊娠期妇女：妊娠期妇女权衡利弊后使用，仅用于危及生命的心律失常，尽量使用最小剂量，监测胎儿心电图。哺乳期妇女：药品对婴儿影响尚不明确，风险不能排除。考虑到胺碘酮及其活性代谢产物去乙基胺碘酮可分泌到乳汁中，可能造成新生儿甲减，服用胺碘酮时应避免哺乳。儿童：安全性和有效性尚未建立，因此不推荐儿童用药。老年人：以低剂量起始，谨慎使用。肝功能不全者：如果肝酶超过正常上限3倍或超过2倍基线水平（对于肝酶基线水平升高患者），考虑减量或停药。肾功能不全者：无须调整剂量；血液透析与腹膜透析，几乎不能透过（0～5%），无须补充剂量。其他：下列情况慎用①窦性心动过缓；②Q-T间期延长综合征；③低血压；④肝功能不全；⑤肺功能不全；⑥严重充血性心力衰竭。
3.重要相互作用
（1）地高辛：合用可致地高辛中毒。
（2）华法林：合用可增加出血风险。
（3）β受体拮抗剂：合用可导致低血压、心动过缓、心搏骤停。
（4）辛伐他汀：合用可增加肌病和横纹肌溶解的风险。
（5）氯雷他定、甲硝唑、西酞普兰、曲唑酮、异丙嗪、氯氮平、阿奇霉素、氯丙嗪、伊曲康唑：合用可能引起Q-T间期延长。
（6）芬太尼、利多卡因：合用可增加中枢抑制、呼吸抑制、降低输出量，也存在相互作用，避免合用。
（7）环孢素、氯硝西泮、甲氨蝶呤：合用可增加此3种药物中毒的风险。
（8）阿托伐他汀：合用可增加阿托伐他汀肌病和横纹肌溶解的风险。
（9）联合应用以下药物，有可能诱导尖端扭转型室性心动过速的倾向：Ⅰa类抗心律失常药物（奎尼丁、丙吡胺）；Ⅲ类抗心律失常药物（索他洛尔、多非利特、伊布利特）；其他药物，如苄普地尔、西沙必利、二苯美仑、红霉素（静脉内给药）、咪唑斯汀、莫西沙星、螺旋霉素（静脉内给药）、长春胺（静脉内给药）等；舒托必利；精神抑制剂如喷他脒（注射用药时）。
4.不良反应
常见 心血管：窦性心动过缓、低血压。皮肤：光敏性皮炎（2%～24%）、光敏性反应（3%～10%）。内分泌：甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下（1%～4%）。消化：便秘（4%～9%）、食欲缺乏（4%～9%）、恶心、呕吐（10%～33%）。肝脏：氨基转氨酶增高。神经：震颤或其他锥体外系不良反应，感觉、运动等外周神经病。眼部：角膜微沉淀、视物不清。严重 心血管：心律失常、充血性心力衰竭、Q-T间期延长、脉管炎。肺：肺间质或肺泡纤维性肺炎。少见 血液：血小板减少症，溶血性贫血，再生障碍性贫血、低血钙。肾脏：血清肌酐升高。
5.禁忌证
无起搏治疗的窦性心动过缓和窦房传导阻滞；无起搏治疗的窦房结疾病（具有窦性停搏的危险性）；无起搏治疗的高度房室传导阻滞；甲状腺功能亢进症，由于胺碘酮可能导致甲状腺功能亢进症的恶化；心动过缓引起晕厥者；各种原因引起肺间质纤维化者；已知对碘、胺碘酮或者其中的赋形剂过敏；妊娠的中3个月和后3个月；哺乳期妇女。
【患者用药交代】
1.不得随意增加用药剂量或次数。
2.服药期间避免皮肤暴露于日光灯或阳光下。
3.用药期间应监测血压、心电图（尤其是Q-T间期）、肝功能、甲状腺功能（T3、T4及促甲状腺激素，每3～6个月1次）、肺功能及肺部X线片（每6～12个月1次）、眼科检查。若患者出现甲状腺功能异常、心律失常、肺间质性纤维化及肝酶等不适症状，请及时咨询医师。
抗心律失常药物的药效学对比见表1-12。
表1-12 抗心律失常药物的药效学对比
（二）抗凝药
华法林（Warfarin）
【适应证】
1.预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞。
2.预防心肌梗死后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。
3.预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。
【药师知识储备】
1.用法用量
片剂，口服。成人：正常体重患者及自然INR低于1.2者，在首3日内用10mg华法林钠治疗。依据第4日INR调整用量继续治疗。儿童：治疗第1日若自然INR介于1.0～1.3，按起始剂量0.2mg/kg口服，治疗第2～4日按照INR调整剂量。华法林的个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据INR（国际标准化比值）调整用量。口服抗凝治疗目标INR范围：人造心脏瓣膜患者预防血栓栓塞并发症，INR 2.5～3.5；其他适应证，INR 2.0～3.0。华法林起效较慢，如需快速抗凝，需先用肝素，之后开始华法林钠及同时继续肝素治疗最少5～7日直至INR在目标范围内2日以上。无条件监测凝血相关的检测指标，则不得给患者使用华法林。
2.特殊人群用药及注意事项
妊娠期妇女：怀孕6～12周及妊娠第Ⅲ周期中段后禁止使用。在其他妊娠周期服用需小心权衡利弊。哺乳期妇女：华法林不分泌进入乳汁，哺乳期可继续华法林治疗。儿童：按个体所需调整剂量。老年人：肝代谢率及凝血因子合成均有所下降，抗凝效果增强。老年患者使用应加强监测，特别是合并其他疾病和抗凝药物时。其他：甲状腺功能亢进症，发热及非代偿性心力衰竭，中度肝功能损伤会增加华法林钠效果；肾功能损害及肾病综合征，会致血清华法林钠的游离部分增加。患有遗传性抗凝蛋白C或S缺乏症者预防香豆素引起的坏死，华法林起始剂量不超过5mg；本品含90mg乳糖，不适用患有罕见的半乳糖不耐受，遗传性乳糖酶缺乏症或葡萄糖/半乳糖吸收不良患者。
3.重要相互作用
（1）不能与华法林合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。他莫昔芬与华法林合用可能导致风险增加，当他莫昔芬用于乳腺癌风险时，禁与华法林合用。
（2）可能增强华法林作用的药品：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、依他尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。
（3）可能减弱华法林作用的药品：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K、氯噻酮、螺内酯、扑米酮、皮质激素等。
（4）与水合氯醛合用，华法林的药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响华法林的抗凝作用。
（5）部分草药：可增加华法林钠效果，如银杏、银杏叶、当归、木瓜、丹参等。可降低华法林钠的作用，如人参、贯叶连翘。贯叶连翘能诱导代谢酶，诱导作用可在贯叶连翘停用后维持2周之长，凡含贯叶连翘草药都不应与华法林钠同时服用。
4.不良反应
常见 消化：恶心、呕吐、腹泻。皮肤和黏膜：瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈、月经量过多等。严重及罕见 皮肤：组织坏死、坏疽（<0.1%），脱发、皮疹。其他：硬膜下血肿、肠壁血肿。
5.禁忌证
妊娠期妇女；凝血功能障碍（如威勒布兰德病，血友病，血小板减少及血小板功能病等），活动性溃疡、泌尿道出血及其他有出血倾向者；严重肝功能不全及肝硬化；未经治疗或不能控制的高血压；最近颅内出血或有颅内出血倾向，如脑动脉瘤；有跌倒倾向；中枢神经系统或眼部手术；憩室病或肿瘤；传染性心内膜炎、心包炎或心包积液；痴呆，精神病，酗酒及其他无法满意地依从剂量指示及无法安全地进行抗凝治疗的情况。
【患者用药交代】
1.每日固定时间遵医嘱准确服药，请勿自行调整剂量，按时监测INR。
2.注意有无牙龈出血、鼻出血、黑便等现象，一旦出现应及时就医。
3.如果当日发现漏服，应尽快补服；如果第2日想起漏服，仍服用当日的药量，不可加量服用。
4.华法林与多种药物存在相互作用，服药期间未咨询医师或药师不得自行服用任何药品，以免对身体造成损伤。注意饮食对药物疗效的影响。
利伐沙班（Rivaroxaban）
【适应证】
1.用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成（VTE）。
2.用于治疗成人深静脉血栓形成（DVT），降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞（PE）的风险。
3.用于具有一种或多种危险因素（例如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。
【药师知识储备】
1.用法用量
片剂，口服。服药请遵医嘱，每日应在同一时间服药。骨科关节置换术后预防深静脉血栓：推荐术后至少6～10小时内口服本品10mg，待伤口止血后继续给予每次10mg，每日1次口服，膝关节置换术后疗程为12日，髋关节置换术后疗程为35日。急性深静脉血栓或肺栓塞的治疗和二级预防：先给予每次15mg，每日2次，与食物同服，持续21日后改为每次20mg，每日1次，与食物同服。减少静脉血栓复发：推荐剂量为每次20mg，每日1次，与食物同服。服用10mg片剂可与或不与食物同服，15mg或20mg片剂可与食物同服。
2.特殊人群用药及注意事项
妊娠期妇女：禁用。哺乳期妇女：鉴于本品对婴儿的潜在严重不良反应，不推荐哺乳期妇女应用，如必须应用应考虑暂停哺乳。儿童：不推荐将利伐沙班用于18岁以下的儿童和青少年。老年人：剂量需依据出血风险、肾功能及全身状态决定，多数情况下无须调整剂量。其他：①避免在肌酐清除率<30ml/min的患者中使用利伐沙班。②不推荐将利伐沙班应用于急性肺栓塞患者。③患者出血风险较高时，必须权衡血栓栓塞事件风险与出血风险。④实施脊椎穿刺/硬膜外麻醉之前医师应衡量潜在的获益和风险。⑤如果进行了创伤性穿刺，利伐沙班给药需延迟24小时。
3.重要相互作用
（1）CYP3A4和P-gp的强效抑制剂：如伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑、HIV蛋白酶抑制剂，合用时可能导致利伐沙班暴露增加，不建议合用。
（2）CYP3A4强诱导剂：如利福平，可使利伐沙班暴露减少，药效降低。
（3）合用可能增加出血风险的药品：其他抗凝药、非甾体抗炎药、血小板聚集抑制剂、华法林等。
（4）合用可致本品血药浓度降低的药品：利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或圣约翰草等。
4.不良反应
常见 血液：出血。严重 胃肠道出血、硬膜外血肿、停药后卒中及非中枢性栓塞。
5.禁忌证
对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者；有临床明显活动性出血的患者；具有大出血显著风险的病灶或病情：近期患有胃肠道溃疡或颅内出血、出血风险较高的恶性肿瘤、脊椎损伤或重要脏器手术、已知或疑似的食管静脉曲张、动静脉畸形等；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child-Pugh B和C级的肝硬化患者；妊娠期及哺乳期妇女。
【患者用药交代】
1.若无法整片吞服，可将药片碾碎混在果酱中服用，之后再吃些食物。若患者需鼻饲用药，可将药片碾碎后用50ml水混匀，再通过鼻饲管给药。用药之前必须先给予一些食物。
2.应每日定时规律服药，提前停用利伐沙班将使血栓栓塞事件风险升高。
3.服药期间出现黏膜出血（即鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血、泌尿生殖道出血）和贫血时，应进行血液学检查以排除隐匿性出血。一旦出现严重出血，必须立即停药。
阿哌沙班（Apixaban）
【适应证】
用于髋关节或膝关节择期置换术的成年患者，预防静脉血栓栓塞事件（VTE）。
【药师知识储备】
1.用法用量
片剂，口服。服药请遵医嘱，每日应在同一时间服药。患者出血风险较高时，必须权衡血栓栓塞事件风险与出血风险。推荐剂量为2.5mg，每日2次。不受进餐影响。首次服药时间应在手术后12～24小时。对于接受髋关节置换术的患者：推荐疗程为32～38日。对于接受膝关节转换术的患者：推荐疗程为10～14日。如果发生一次漏服。患者应立即服用本品，随后继续每日服药2次。
2.特殊人群用药及注意事项
妊娠期妇女：动物研究未发现本品有直接或间接的生殖毒性。目前尚无妊娠期妇女应用阿哌沙班的资料，妊娠期间不推荐应用本品。哺乳期妇女：尚不清楚本品或其他代谢产物是否进入人乳。对新生儿及婴儿的风险不能被排除。必须决定究竟是停止母乳喂养还是停药。儿童：目前尚无在18岁以下患者使用本品的安全性和有效性数据。老年人：无须调整剂量。肾功能不全者：轻度或中度肾损害患者无须调整剂量。肝功能不全者：不推荐重度肝损害患者服用本品。其他：实施脊椎穿刺/硬膜外麻醉之前医师应衡量潜在的获益和风险。如果进行了创伤性穿刺，本品给药需延迟24小时。
3.重要相互作用
（1）CYP3A4和P-gp的强效抑制剂：如伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑、HIV蛋白酶抑制剂（如利托那韦），合用时可能导致利伐沙班暴露增加，不建议合用。
（2）合用可能增加出血风险的药品：其他抗凝药、非甾体抗炎药、血小板聚集抑制剂、华法林等。
（3）合用可致本品血药浓度降低的药品：利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或圣约翰草等。
4.不良反应
常见 血液：贫血、出血。消化：恶心。皮肤：淤青。严重 胃肠道出血、硬膜外血肿。
5.禁忌证
对阿哌沙班或片剂中任何辅料过敏的患者；有临床明显活动性出血的患者；具有大出血显著风险的病灶或病情：近期患有胃肠道溃疡或颅内出血、出血风险较高的恶性肿瘤、脊椎损伤或重要脏器手术、已知或疑似的食管静脉曲张、动静脉畸形等；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child-Pugh B和C级的肝硬化患者。
【患者用药交代】
1.应每日定时规律服药，提前停用阿哌沙班将使血栓栓塞事件风险升高。
2.服药期间出现黏膜出血（即鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血、泌尿生殖道出血）和贫血时，应进行血液学检查以排除隐匿性出血。一旦出现严重出血，必须立即停药。
达比加群（Dabigatran）
【适应证】
用于预防心脏节律异常（心房颤动）患者卒中和血栓的发生。
【药师知识储备】
1.用法用量
胶囊，口服。每次150mg，每日2次。重度肾功能损害患者剂量减半。
2.特殊人群用药及注意事项
妊娠期妇女：动物实验观察到孕期大鼠服用达比加群酯可致子代死亡率和分娩前阴道子宫出血率增加，分娩过程中大鼠母体死亡率也增加。因此，妊娠期及分娩过程中需充分权衡利弊后才考虑用药。哺乳期妇女：目前仍不清楚达比加群是否分泌入乳汁，故哺乳期用药需谨慎。老年人：使用前应计算肌酐清除率，评估肾功能。其他：轻至中度肾功能不全无须调整剂量。如果进行了创伤性穿刺，达比加群酯给药需延迟24小时。
3.重要相互作用
（1）环孢素、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆：合用可增加达比加群酯的暴露量，增加出血风险。
（2）阿替普酶、尿激酶、阿加曲班、肝素、依诺肝素、达肝素钠、磺达肝癸钠、华法林、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫：与上述药物联合使用可增加出血风险，需密切监测有无出血症状和体征。
（3）P-gp诱导物：如利福平、贯叶连翘（金丝桃）、卡马西平或苯妥英钠等，联合使用会降低达比加群酯血药浓度，因此应该避免联合使用。
（4）胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素：可能增加达比加群酯暴露量，增加出血风险。
（5）泮托拉唑：可能导致达比加群酯吸收下降。
4.不良反应
常见 血液：贫血、出血。消化：恶心。皮肤：淤青。严重 胃肠道出血、硬膜外血肿。
5.禁忌证
已知对本品活性成分或任一辅料过敏者；重度肾功能不全（Ccr<30ml/min）患者；临床上显著的活动性出血；具有大出血显著风险的病灶或病情：近期患有胃肠道溃疡或颅内出血、出血风险较高的恶性肿瘤、脊椎损伤或重要脏器手术、已知或疑似的食管静脉曲张、动静脉畸形等；有预期会影响存活时间的肝功能不全或肝病；联合使用环孢素、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆；机械人工瓣膜。
【患者用药交代】
1.应每日定时规律服药，提前停用达比加群酯将使血栓栓塞事件风险升高。
2.服药期间出现黏膜出血（即鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血、泌尿生殖道出血）和贫血时，应进行血液学检查以排除隐匿性出血。一旦出现严重出血，必须立即停药。
3.遗漏服药时，若距下次用药时间大于6小时，仍能服用本品漏服的剂量。如果距下次用药不足6小时则无须补服，在下次正常用药时间按原剂量继续服用即可，不可为弥补漏服剂量而使用双倍剂量的药物。
新型抗凝药的药理学性质对比见表1-13。
表1-13 新型抗凝药的药理学性质对比
（靳晓琴 徐 娟）