第一节　望神识病

当我们看到一个精神萎靡的人，就会说这个人身体不好，那么到底是哪个脏器有问题而怎么个不好法呢？这就像掰开一个白菜，要逐一进行分析，直到能看到“白菜心”。那么，我们在望诊的时候都看些什么呢？

其实，中医望诊凝聚了很多古人对疾病观察的心血，是一点一点记录下来、总结下来的精华。从目前的医学角度来看，都是很有研究意义的。望诊包括哪些内容呢？包括观察人的神、色、形、态、舌象、脉络、皮肤、五官九窍等情况以及排泄物、分泌物的形、色、量等，下面将从整体望诊和局部望诊的角度进行阐释，便于大家对望诊有一个总体印象。舌诊和面部色诊虽属头面五官，但因舌象、面色反映内脏病变较为准确，实用价值较高，因而形成了面色诊、舌诊两项中医独特的传统诊法，故另有专门介绍。

一、整体望诊

整体望诊是通过观察全身的神、色、形、态变化来了解疾病情况的。

（一）望神

望神就是观察人体生命活动的外在表现，有些人像生机勃勃的夏天，而有些人像死气沉沉的冬天一样。对人体的这种外在表现进行观察，即所说的观察人的精神状态和功能状态。

1.神

有广义和狭义之分。

2.主要内容

3.表现形式

包括得神、少神、失神、假神以及神乱。

（1）得神：

又称有神，是精充、气足、神旺的表现；在病中，则虽病而正气未伤，是病轻的表现，显示预后良好。

（2）少神：

又称神气不足，是精气不足、神气不旺的表现。提示正气不足，脏腑功能减弱，常见于素体虚弱者，或病情较轻，或病后恢复期。

（3）失神：

又称无神，是精损、气亏、神衰的表现。病至此，已属重病，预后不良。

（4）假神：

是垂危患者出现的精神暂时好转的假象，是临危的预兆，并非佳兆。

假神与病情好转的区别在于：假神的出现比较突然，其“好转”与整个病情不相符，只是局部的和暂时的。由无神转为有神，是整个病情的好转，有一个逐渐变化的过程。

假神之所以出现，是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，阳虚无所依附而外越，以致暴露出一时“好转”的假象。这是阴阳即将离绝的危候，古人比作“残灯复明”“回光反照”。

（5）神乱：

为狭义之神的异常表现，主要包括烦躁不安以及癫、狂、痫等精神失常的表现。

（二）望形体

望形体即望人体的宏观外貌，是胖胖的呢，还是像麻杆儿一样瘦呢，包括身体的强弱胖瘦、体型特征、躯干四肢、皮肉筋骨等。人的形体组织内合五脏，故望形体可以测知内脏精气的盛衰。内盛则外强，内衰则外弱。

人的形体有壮、弱、肥、瘦之分。凡形体强壮者，多表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉强健，皮肤润泽，反映脏腑精气充实，虽然有病，但正气尚充，预后多佳。

凡形体衰弱者，多表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉消瘦，皮肤干涩，反映脏腑精气不足，体弱易病，若病则预后较差。

胖而食少多为形盛气虚，皮肤白但无光泽，稍微活动活动就气短乏力，精神不振。这类患者还常因阳虚水湿不化而聚湿生痰，故有“肥人多湿”之说。

如瘦而食少为脾胃虚弱。形体消瘦，皮肤干燥没有光泽，有些人还会有两颧发红、潮热盗汗、五心烦热等症，多属阴血不足、内有虚火之证，故又有“瘦人多火”之说。其严重者，消瘦若达到“大肉脱失”的程度，卧床不起，则是脏腑精气衰竭的危象。

（三）望姿态

俗话说：“站如松，坐如钟，行如风，睡如弓”。我们通过望姿态可以知道这个人的大致情况，如走路肩膀一高一低，就要考虑颈椎病的问题了；走路弯着腰好像要在地上找钱一样，说明此人体寒较重；走路软软的，慢慢悠悠的，当然指的是经常这样的人，说明气血亏虚；然而走路时，踢踢踏踏拖着两条腿如灌铅一样，多见于肾虚和脾虚湿盛之人，其实走路的学问也是很大的，有心者多留意吧。

正常的姿态是舒适自然，运动自如，反应灵敏，行、住、坐、卧各随所愿，皆得其中。在疾病中，由于阴阳气血的盛衰，姿态也随之出现异常变化，不同的疾病产生不同的病态。

望姿态，主要是观察患者的动静姿态、异常动作及与疾病有关的体位变化。如患者睑、面、唇、指（趾）不时颤动，在外感病中，多是发痉的预兆；在内伤杂病中，多是血虚阴亏，筋脉失养。四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张，属于痉病，常见于肝风内动之热极生风、小儿高热惊厥、温病热入营血，也常见于气血不足所致筋脉失养。此外，痫证、破伤风、狂犬病等，亦致动风发痉。战栗常见于疟疾发作，或外感邪正相争欲作战汗之兆。手足软弱无力，行动不灵而无痛，是为痿证。关节肿大或痛，以致肢体行动困难，是为痹证。四肢不用，麻木不仁，或拘挛，或痿软，皆为瘫痪。若猝然昏倒，而呼吸自续，多为厥证。

痛证也有特殊姿态。以手护腹，行则前倾，弯腰屈背，多为腹痛；以手护腰，腰背板直，转动艰难，不得俯仰，多为腰腿痛；行走之际，突然停步，以手护心，不敢行动，多为真心痛，即心绞痛等心脏病。蹙额捧头，多为头痛。

如患者畏缩多衣，必恶寒喜暖，非表寒即里寒；患者常欲揭衣被，则知其恶热喜冷，非表热即里热。伏首畏光，多为目疾；仰首喜光，多为热病，阳证多欲寒，欲得见人；阴证则欲得温，欲闭户独处，恶闻人声。

从坐形来看，坐而喜伏，多为肺虚少气；坐而喜仰，多属肺实气逆；但坐不得卧，卧则气逆，多为咳喘肺胀，或为水饮停于胸腹。但卧不耐坐，坐则神疲或昏眩，多为气血双亏或脱血夺气。坐而不欲起者，多为阳气虚。坐卧不安是烦躁之征，或腹满胀痛之故。

从卧式来看，卧时常向外，身轻能自转侧，为阳证、热证、实证；反之，卧时喜向里，身重不能转侧，多为阴证、寒证、虚证；若病重至不能自己翻身转侧时，多是气血衰败已极，预后不良。蜷卧成团者，多为阳虚畏寒，或有剧痛；反之，仰面伸足而卧，则为阳证热盛而恶热。

二、局部望诊

我们通过望诊想要知道一个人各个脏器的盛衰情况，就要详细学习望局部，或称分部望诊，是在整体望诊的基础上，根据病情或诊断需要，对患者身体某些局部进行重点、细致地观察。因为整体的病变可以反映在局部，所以望局部有助于了解整体的病变情况。

（一）望头面部

1.望头部

主要是观察头之外形、动态及头发的色泽变化、脱落情况，以了解脑、肾的病变及气血的盛衰。

2.望面部外形变化

（二）望五官

望五官是对目、鼻、耳、唇、口、齿龈、咽喉等头部器官的望诊。诊察五官的异常变化，可以了解脏腑病变。

1.望目

主要是望目的神、色、形、态。

2.望鼻

主要是审察鼻之颜色、外形及其分泌物等变化。

3.望耳

应注意耳的色泽、形态及耳内的情况。

耳廓上的一些特定部位与全身各脏器关系密切，其分布大致像一个在子宫内倒置的胎儿，头颅在下，臂足在上。

当身体的某些部位有病变时，在耳郭的相应部位，就可能出现充血、变色、丘疹、水疱、脱屑、糜烂或明显的压痛等病理改变，可供诊断时参考。

4.望口与唇

望唇要注意观察口唇的色泽和动态变化。

5.望齿与龈

望齿龈应注意其色泽、形态及润燥的变化。

6.望咽喉

咽喉疾患的症状较多，这里仅介绍可以望见的内容，深部需要喉镜等察看。

（三）望躯体

躯体部的望诊包括颈项、胸、腹、腰、背及前后二阴的诊察。

（四）望四肢

四肢，即两条上臂（包括手）和两条大腿、小腿（包括脚）的总称。望四肢主要是诊察手足、掌腕、指趾等部位的形态色泽变化。

1.望手足

手足拘急，屈伸不利者，多因寒凝经脉。其中，屈而不伸者，是筋脉挛急；伸而不屈者，是关节强直。手足抽搐常见于邪热亢盛、肝风内动之痉病；扬手掷足，是内热亢盛，热扰心神。手足振摇不定，是气血俱虚、筋脉失养、虚风内动的表现。四肢肌肉萎缩，多因脾气亏虚、营血不足、四肢失荣之故。足痿不行，称下痿证。胫肿或跗肿指压留痕，都是水肿之征。足膝肿大而股胫瘦削，是鹤膝风。

2.望掌腕

掌心皮肤燥裂，疼痛，迭起脱屑，称鹅掌风。

3.望指趾

手指挛急，不能伸直者，是“鸡爪风”。指趾关节肿大变形，屈伸不便，多系风湿久凝、肝肾亏虚所致。足趾皮肤紫黑，溃流败水，肉色不鲜，味臭痛剧，为脱疽。

（五）望皮肤

1.色泽

皮肤色泽亦可见五色，五色诊亦适用于皮肤望诊。临床常见而又有特殊意义者，为发赤、发黄。

（1）皮肤发赤：

皮肤忽然变红，如染脂涂丹，名曰“丹毒”。可发于全身任何部位，初起鲜红如云片，往往游走不定，甚者遍身，有些会有疼痛、发热，有些不是很明显。发于头面者称“抱头火丹”，发于躯干者称“丹毒”，发于胫踝者称“流火”。丹毒因部位、色泽、原因不同而有多种名称，但诸丹总属心火偏旺，又遇风热恶毒所致，治以清热解毒为主，加以凉血化瘀其效更佳。

（2）皮肤发黄：

皮肤、面目、爪甲皆黄，是黄疸病，分阳黄、阴黄两大类。阳黄，黄色鲜明如橘子色，多因脾胃或肝胆湿热所致；阴黄，黄色晦暗如烟熏，多因脾胃为寒湿所困。

2.形态

（1）皮肤虚浮肿胀，按有压痕，多属水湿泛滥；皮肤干瘪枯燥，多为津液耗伤或精血亏损；皮肤干燥粗糙，状如鳞甲，称为肌肤甲错，多因瘀血阻滞、肌失所养而致。

（2）痘疮：皮肤起疱，形似豆粒，故名。常伴有外感证候，包括天花、水痘等病。

（3）斑疹：斑和疹都是皮肤上的病变，是疾病过程中的一个症状。斑，色红，点大成片，平摊于皮肤下，摸不应手，由于病机不同，而有阳斑与阴斑之别；疹，形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，由于病因不同，可分为麻疹、风疹、瘾疹等。

（4）白与水疱：都是高出皮肤的病疹，疱内为水液，白是细小的丘疱疹，而水疱则泛指大小不一的一类疱疹。

（5）痈、疽、疔、疖：为发于皮肤体表部位有形可诊的外科疮疡疾患。痈、疽、疔、疖的区别如下。