四、心脏起搏治疗适应证
植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓（symptomatic bradycardia）”。“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排血量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等；长期心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等。
2018年ACC/AHA/HRS发布了《心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理》，心脏起搏器治疗心动过缓的适应证主要描述如下：
（一）窦房结功能障碍（sinus node disfunction, SND）的永久起搏治疗适应证
1.对症状性SND患者，无可逆因素，推荐永久起搏器治疗，以提高心率并改善症状（Ⅰ，C-LD）。
2.对接受指南指导的药物治疗引起的症状性SND患者，在该药物为必须且无替代治疗方案的情况下，推荐永久起搏器治疗，以提高心率并改善症状（Ⅰ，C-EO）。
3.对由快慢综合征导致的症状性心动过缓患者，可进行永久起搏器治疗，提高心率并减轻低灌注引起的症状（Ⅱa，C-EO）。
4.对症状性变时性功能不全的患者，可进行具有频率应答功能的永久起搏器治疗，增加活动时的心率并改善症状（Ⅱa，C-EO）。
5.对不适症状可能由SND引起的患者，可考虑口服茶碱试验，以提高心率，评估症状的改善情况以及永久起搏治疗的可能效果（Ⅱb，C-LD）。
（二）窦房结功能障碍的起搏方式选择
1.对症状性SND患者，推荐基于心房起搏的永久起搏治疗，优于单心室起搏治疗（Ⅰ，B-R）。
2.对症状性SND且房室传导功能正常、无传导障碍证据的患者，推荐双腔起搏或单心房起搏治疗（Ⅰ，B-R）。
3.对于症状性SND且房室传导正常的患者，如果植入双腔起搏器，建议尽量减少心室起搏（Ⅱa，B-R）。
4.对于症状性SND患者，预期心室起搏比例不高或者有严重合并症，影响生存期或临床结果，可应用单心室起搏治疗（Ⅱa，C-EO）。
（三）房室传导阻滞的永久起搏治疗适应证
1.对获得性二度Ⅱ型房室传导阻滞，高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞患者，无可逆因素，推荐永久起搏器治疗，无论患者是否有症状（Ⅰ，B-NR）。
2.对神经肌肉系统性疾病患者，包括肌营养不良或者Kearns-Sayre综合征，如果合并传导障碍，出现二度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞或者HV间期≥70ms，推荐永久起搏治疗，无论是否有症状。如有必要且预期生存时间>1年，推荐植入ICD（Ⅰ，B-NR）。
3.对永久性心房颤动（房颤）合并症状性心动过缓，推荐永久起搏器治疗（Ⅰ，C-LD）。
4.对接受指南指导的药物治疗引起的症状性房颤患者，在该药物为必须且无替代治疗方案的情况下，推荐永久起搏治疗，提高心率，改善症状（Ⅰ，C-LD）。
5.对浸润性心肌病如心脏结节病或心肌淀粉样变的患者，发生二度Ⅱ型房室传导阻滞，高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞，可应用永久起搏治疗，如有必要且预期生存时间 >1年，可考虑植入 ICD（Ⅱa，B-NR）。
6.对核纤层蛋白A/C基因突变的患者，如LGMD和EDMD，如果出现PR间期>240ms和左束支传导阻滞（LBBB），可应用永久起搏治疗，如有必要且预期生存时间>1年，可植入ICD（Ⅱa，B-NR）。
7.对显著的一度房室传导阻滞或者二度Ⅰ型房室传导阻滞患者，如果出现与其明确相关的症状，可应用永久起搏治疗（Ⅱa，C-LD）。
8.对神经肌肉性疾病，如Ⅰ型肌营养不良，出现PR间期>240ms，QRS时限>120ms，或者束支传导阻滞，可考虑永久起搏治疗，如有必要且预期生存时间>1年，可考虑植入ICD（Ⅱb，C-LD）。
（四）房室阻滞的起搏方式选择
1.对合并SND和房室传导阻滞的有永久起搏指征的患者，推荐双腔起搏治疗，优于单心室起搏（Ⅰ，A）。
2.对有永久起搏器植入指征的房室传导阻滞患者，预期心室起搏比例不高或者有严重合并症，患者双腔起搏治疗的获益受限，单心室起搏治疗是有效的（Ⅰ，A）。
3.对窦性心律，植入单心室起搏器后出现起搏器综合征的患者，推荐更改为双腔起搏治疗（Ⅰ，B-NR）。
4.对有永久起搏指征的房室传导阻滞患者，如果左心室射血分数（LVEF）>36%且<50%，心室起搏比例>40%，可选择保持心室生理性激动顺序的起搏方式（如心脏再同步治疗或希氏束起搏），优于传统右心室起搏（Ⅱa，B-NR）。
5.对有永久起搏指征的房室传导阻滞患者，如果LVEF>36%且<50%，预期心室起搏比例小于40%，可选择右心室起搏（Ⅱa，B-NR）
6.对有永久起搏器植入指征的房室传导阻滞患者，如果阻滞部位在房室结，希氏束起搏治疗可保持心室的生理性激动（Ⅱb，B-NR）。
7.对永久性或持续性房颤的患者，如果有起搏器治疗的指征而不计划进行节律控制策略，则不应植入心房导线（Ⅲ，C-LD）。