系统性研究
克雷丕林1研究了899位躁狂型抑郁症患者的总体发病过程。但由于观察的过程大有不同，一些患者是在周期性发作后进行的短暂随访，一些则长达40年，此外，随访者为大量的再次入院患者，而未再入院患者的信息则是缺少的。撇开这些局限性，关于抑郁症的复发、频率、周期以及发作间期，他的研究还是提供了很多有价值的事实。他的研究样本人群如下：单相抑郁，263人；复发抑郁，177人；双相障碍单相发作，106人；复合、复发的抑郁，214人；单相躁狂发作，102人；复发躁狂，47人。在躁狂和抑郁的发作中都包含了双相障碍。通过这些术语，如复合的、混合的、结合的、双重的、循环的、轮转的，来特指这些患者。在没有任何间期的情况下，患者的躁狂和抑郁会交替和循环地发作。“闭路型循环”即指这种状态。
Paskind研究2，3，4的个体抑郁症案例，提供了医院以外观察到的抑郁过程的数据。尽管在这个研究中存在着许多方法学的不足，但其提供的数据与较轻的抑郁发作还是相关的。在Partridge的个体实践中，Paskind回顾了633例抑郁症患者的病史记录。尽管所有这些病例都被纳入躁狂型抑郁精神病的范畴，但文章中对于这些病史的综述还是留下了一些疑问。这些病案实际上是对双相障碍的描述而非精神病。在回顾作者提供的列表数据的时候，很明显可以看出这些结果是作者在抽取原始研究人群中的248名患者病案基础上得出的。这些病案的收集耗时长达32年，但其中并没有提及观察的平均时段，或在这些患者身上获得随访资料后是否尝试进行系统性研究。Paskind发现88位患者（32%）可以被归为“短暂性躁狂型抑郁精神病”，因为他们的平均发作周期为几小时到几周不等。
Paskind将短暂发作的特征描述为那些长期发作的一样：无缘由的深刻悲伤、不愉快感、自我谴责、自我责备、自甘堕落、缺乏主动性、缺乏对正常兴趣爱好的反应与意识、回避朋友、绝望、死亡的想法、自杀的倾向或欲望。Paskind声称公认的抑郁解救方法有：镇定的面容、朋友的陪伴、娱乐、转移注意力、休息、场景转换、不会引起发作消失的好消息。我们发现一个脾气正常的人无明显原因地出现短暂而又深刻的悲伤和不悦感，尽管人们想方设法来取悦他，其发作间歇期仍为几小时到几天。而当其抑郁的症状真正消失时，就像它发作时那样突然而神秘。
1913~1916年，Rennie5对由亨利·菲普斯（Henry Phipps）的精神病临床学确诊为躁狂型抑郁反应的208位患者做了一个随访研究。其中非典型病例未包含在内，因为作者只想研究诊断明确的躁狂型抑郁反应（双相的）。有几位被认为处于躁狂兴奋状态的患者，通过长期观察后发现其发展成为精神分裂症，于是这些病例也被排除了，因为这些病例中的患者缺失了主要的抑郁情感，而在随后几年的发展过程中，则慢慢演变为自发性的和类精神分裂症的行为。同样被排除的病例还有臆想症患者，他们也缺失了大部分的抑郁情感，逐步陷入一种慢性衰弱的状态，很少带有抑郁情感。这些资料最终被视为诊断躁狂抑郁综合征的严格标准。
研究者通过以下方式对这些患者进行了随访，例如，写信、社会公益性访谈、医生访谈、追踪其自杀的新闻报道、其他医院的记录，只有一个病例没有任何随访记录。随访的确切时间为35~39年。
在Rennie的研究中，根据症状出现的频率对以下临床患者进行了描述。①复发性抑郁：102人——15人至少在20年的发作间歇期无症状，52人至少有10年的复原期；②循环性（双相障碍）：49人有全部的症状，在闭路循环中高兴和抑郁交替出现；③单相抑郁发作，恢复——26人；④单相抑郁发作，未恢复——14人，其中自杀9人；⑤复发的躁狂，14人；⑥单相躁狂发作——2人（发作恢复后20年，这两人仍是好的，但第三个人在40岁第一次发作后就一直躁狂，现在64岁，仍在住院）。
在第6章中，我们将呈现在不同研究中观察到的抑郁、双相障碍、躁狂患者，其相关症状出现的频率，并进行对比。
Lundquist6组织了一个纵向研究，对象为1912~1931年第一次因为躁狂型抑郁入住朗博罗医院的319名患者。研究者回顾了所有的病史记录，并对这些诊断的合理性进行了核对，以“达到研究可信度满足所有的需求”。他的样本人群中，男性23位（38%），女性196位（62%）。
在确定了需要排除的患者后，研究者亲自在医院对随访者进行了测试。如果患者住在斯德哥尔摩，那就由社工进行一次家访；如果患者住在斯德哥尔摩以外的地区，就将问卷以邮件的形式发送给他，或对目前住在其他医院的患者的病史进行一次回顾。
研究者观察的时段有很多不同：20~30年，42%；10~20年，38%；少于10年，20%。
我们将患者对自身症状的再认以及返回到他们以前的职位中去，这一过程所需要的时间定义为发作周期。复原建立在对患者继续他们的工作和平时生活模式能力的粗略评估上。
发作点
Hopkinson7对100位有情感障碍的住院患者进行了持续性研究，发现一次急性发作与一次隐匿发作是成比例出现的。研究中纳入的人群都年过50岁，39人在50岁之前有发作病史；80人由作者亲自检测；剩下的20人，则从其病史中提取相关数据。在研究疾病的发作时，26%的患者有明显的前驱症状，74%的则为急性发作。处于前驱期的患者其主诉是模糊不清的，但在所有阶段的患者都有不同程度的紧张、焦虑。在一次明确的发作之前，前驱期为8个月到10年不等，平均为33.5个月。
在之后的一项研究中8，Hopkinson调查了43名处于前驱期的年轻患者（年龄16~48岁），13个人（30.2%）前驱状态持续两个月到7年（平均23个月）。前驱期的主要临床特征为紧张、焦虑、优柔寡断。
总而言之，两项研究中70%~75%的情感障碍患者会有一次急性发作。
有几位调查者就急性发作与预后之间的关系做了研究，但得出了截然相反的结论。
Steen9在对493名躁狂型抑郁症患者的研究中发现，急性发作的人其复原概率远高于慢性发作者。另一方面，Strecker10等人将50名恢复了的和50名未恢复的躁狂型抑郁症患者进行对比，发现在恢复了的患者中急性发作的频率不再比慢性发作高。在一项由96名被诊断为严重躁狂型抑郁症患者组成的研究中，Astrup11等人发现急性发作有利于复原。
Hopkinson8在他的研究病例中发现急性发作的频率（平均为2.8）远高于有前驱症状后再发作的频率（平均为1.3）。
Lundquist6报道说与那些缓慢发作的人相比，30岁以下的人急性发作周期更为短暂（少于一个月）。在30~39岁的年龄组中，急性发作的平均周期为5.1个月，而慢性的则为27.2个月。
抑郁发作的平均年龄范围是如此宽泛以致早期的研究者都没有对此得出明确的结论。以下是过去10年发病率峰值的数据，也许会为我们提供一个粗略的指导：20~30岁，克雷丕林1；30~39岁，Stenstedt12、Cassidy13、Ayd14等人；45~55岁，Rennie5；50岁以上，Lundquist6。
复原和慢性发作
对比抑郁发作之后仍处于慢性状态的患者的比例，不同的作者有很大的分歧，我们很难将各种研究进行比较，因为其运用了不同的诊断标准，对慢性的定义各不相同，观察的时段也不相同。况且在很多研究中，研究者并没有将第一次发作后就转变为慢性和多次发作后才转变为慢性这两种情况进行区分。
由Rennie设计的相对较好的回顾性研究表明，在长期随访后，大约3%的人会转变为慢性抑郁。克雷丕林报道说在他的病例中，5%的人转变为了慢性。Lundquist报道说79.6%的人在第一次抑郁发作后会完全复原。年龄是影响发作的一个因素：小于30岁的人其复原率为92%，而30~40岁的人则为75%。很有可能是因为Rennie对完全康复的严格定义使其研究结果百分率低于其他人。
Astrup11等人将躁狂型抑郁症患者分为“慢性的”“改善的”“恢复的”三类。在70例单纯的躁狂型抑郁症患者中，6人（8.6%）在随访时还处于慢性状态，大部分人已完全康复，很小一部分人则会残留不稳定的状态，这些人就被认为有待改善。（因为这项研究是将躁狂型抑郁和精神分裂患者放在一起的，所以我们无法得到改善和康复的精确人数。）该研究的随访期为5年或以上。
值得注意的是，在最初的躁狂和抑郁发作之后会完全康复的患者，经过一个较长症状间歇期会复发，从而陷入一个慢性状态。Rennie报道说抑郁发作之后就有初始躁狂发作的患者，其整个循环过程会持续一年。患者在初次发作之后会有23年的症状间歇期，然后则陷入持续22年的躁狂兴奋状态。
克雷丕林1表示有的患者其恢复周期也许会有很多年的慢性抑郁，但仍有复原的可能。他提出了一个案例来佐证其说法。这位患者的单次发作持续了15年，但之后他还是完全康复了。
1.从心境障碍中恢复
近来关于慢性抑郁的研究很多，低水平抑郁（即指心境障碍）由Klein15等人提出。心境障碍的诊断标准详见表3-1（在第4章中我们将对不同情绪分类的详细情况进行描述）。为了研究心境障碍的恢复情况，Klein15等人设计了一个预实验和一个自然的5年随访。参与者为86位有早期心境障碍发作史的门诊患者和39位抑郁发作患者。随访则在之后的30~60个月内进行。心境障碍的患者中仅有一半人在5年后恢复了。通过平均约23个月的观察，该项障碍的复发率为45.2%。
表3-1 心境障碍的诊断标准
Klein将心境障碍和严重抑郁发作的患者进行了比较。前者在5年的随访中花了70%的时间才发展为情绪障碍，而后者只花了25%的时间。
那些心境障碍者与严重抑郁者相比，症状更多、功能受损更大、自杀可能性更大、住院率更高。在5年的随访结束时，94.2%（81/86）的心境障碍者终身至少有一次抑郁发作，其中77.9%的人是在研究开始时就经历过多重发作的严重抑郁症患者（67/86）。那些在参与研究之前未曾有过抑郁大发作（19/86）的心境障碍患者，终身至少有一次抑郁发作的风险为76.9%（14/19）。总之，这些结果提示心境障碍是一种慢性的、极易复发的疾病状态15。
2.从功能障碍中恢复
Buist-Bouwman16等人提出过这样一个问题：从抑郁大发作中解脱出来的人是否也能够从功能障碍中恢复。这些功能缺损由36份健康调查的简式评估得出，包括躯体功能、生命活力、痛苦、社会功能、整体健康。
该项研究采用了荷兰精神卫生和发病率调查机构的研究数据，并通过《精神障碍诊断与统计手册》（修订第3版）的分级规则来诊断抑郁症。在精神疾病或双相障碍的过程中出现抑郁大发作的人则被排除在外，最终共计165人被纳入研究。
研究结果显示，与抑郁前的功能状态相比，从抑郁中恢复的60%~85%的参与者表现更好或未出现功能改变。然而，与非抑郁的样本人群相比，抑郁者的平均功能水平还是降低的，因为这些人从未经历抑郁。那些滥用药物、焦虑、患有躯体疾病、社会支持度低的人其整体功能更低。研究者指出，该项研究的局限性是没有通过结构式的访谈，由专业访谈者来确诊患者抑郁，而对于其功能的评估也是由自我评价所得。
持续时间
有关抑郁发作平均的或预期的持续时间非常重要，因为医生可以据此提醒患者及其家人及早做好精神上的准备，以便他们安排好患者的生意及治疗的经济费用。
抑郁平常发作时的治疗很重要，因为其发作过程就像一个曲线，也就是说情况越来越糟糕，直至降到最低点，然后慢慢改善最终恢复到患者发病前的生活状态。为了确定抑郁发作的时间点，医生可以为患者先做一个大致的评估，那么就可以预测一下患者何时会出现情况改善。在评估治疗方案的效果时，很重要的一点是将出现情况改善的时间点考虑在内。
在与抑郁发作持续时间相关的众多研究结果中存在着很多差异。这些差异可归结为是由于观察方法以及诊断标准、恢复评价标准不同导致的。总而言之，这些粗略的临床研究（目前还在讨论中）表明，抑郁发作的持续时间比系统性研究得出的结果要长。
Lundquist6发现小于30岁的人抑郁症发作持续时间的中位数是6.3个月，大于30岁的人则为8.7个月。这个差别具有统计学意义。但是男女在持续时间上没有差异。（目前，他发现，急性发作的人抑郁持续时间更短。）Paskind4在他的门诊患者中发现，30岁以下的人发作持续时间短于30岁以上的人。Rennie的研究也得出了类似的结果，首次发作的平均持续时间为6.5个月，顺便说一句，他也发现住院患者的平均发作持续时间为2.5个月。在Paskind的研究中，未住院的抑郁症患者其发作持续时间的中位数为3个月，14%的人发作持续1个月或更少，几乎80%的人会在6个月或更短的时间内结束这种发作状态。
更早的粗略研究主要将6~18个月作为首次发作的平均持续时间：克雷丕林1，6~8个月；Pollack17，1.1年；Strecker10等人，1.5年。关于抑郁症临床症状描述的专著在20世纪五六十年代才出版，并且表现出相似的差异性。Cassidy18声称抑郁的平均发作持续时间为18个月，Ayd14报道说30岁之前的平均发作持续时间为6~12个月，30~50岁为9~18个月，50岁以后持续时间更长。而有很多患者，3~5年之内都处于病态之中。
考虑到多重抑郁发作的持续时间，在早期的临床研究中都有一个盛行的观点，每次复发后，抑郁的持续时间就会延长。1然而，Lundquist提出一个抑郁发作持续时间的统计学分析，发现多次发作后抑郁的持续时间并没有明显延长。Paskind4对门诊患者研究得出的结果与之相似，抑郁复发后持续时间并未延长，首次发作后抑郁持续时间的中位数为4个月，第2次、第3次以及之后的发作，持续时间为3个月。
粗略的临床研究和精细的统计学研究得出的结果的差异性也许可以反映出样本人群的差异性和（或）抑郁恢复标准的差异性。在粗略的研究中，选择患者时很有可能存在一些偏倚，所以导致样本的代表性不够。
Lundquist发现，在年轻人中发作持续时间延长与妄想症的存在有很大的联系，但老年人中没有。然而，让我们困惑的是，目前的研究证据支持持续时间更短。
1.躁狂-抑郁的短暂发作（双相障碍）
1929年，Paskind描述了88例抑郁症患者短时发作持续的时间为数小时到几天不等。这些患者发作时的一些基本特征，与那些在院外发作时持续时间更长的患者的特征是一样的，而且这些人占其样本人群的13.9%。他所提供的病史中也留存了一些疑问，后来那些人被诊断为精神性抑郁反应（即心境障碍）。
大部分短时发作的患者也会经历长时发作，51岁时，首次短时发作后经过几个月或10年会出现一次长时发作，持续时间为几周到几年。18岁时，首次为长时发作，之后则为短时发作。9岁时，只有短时发作。
复发
除了有关躁狂-抑郁的统计学分析研究表示其包含了一些躁狂和抑郁症患者，其他有关抑郁症患者疾病复发的较老文献研究则存在着很多争议。在更早一些的研究中，德国人一系列的研究结果得出的抑郁复发概率高于美国人的研究结果。这些差异也许应该归于德国人更为严格的诊断标准以及更长的观察时间。
在更多精细的研究中，与其他美国人研究的结果相比，Rennie报道的结果和德国人更为相似。他发现最初因为抑郁状态而入院的123名患者中，有97人会复发（79%）。（这个数字不包括第一次入院后14名自杀的患者或仍处于慢性疾病状态的患者。）当把环性障碍（如患者在抑郁的同时至少有一次躁狂发作）的病例加入该组后，复发的比例为142/170（84%）。
斯堪的纳维亚的调查者Lundquist6和Stenstedt12报道的复发率分别为49%和47%。将这两个人的研究与Rennie的研究作比较时，我们发现Rennie对抑郁发作诊断标准更为严格，对发作阶段的观察时间也更长，这也就合理解释了他研究结果中的复发率高于其他两人的原因。
复发率的差异，在多重复发率中反映更为明显。在Rennie的系列研究中，半数以上的患者有三次或更多的发作（见表3-2），多重复发则在环性障碍中尤为多见，该组中37/47有4次或更多次的发作。在克雷丕林的研究中，此种类型障碍的301人中的204人（67%）有一次或以上的发作，半数以上的人有三次或以上的发作。
表3-2 单发和多发抑郁的频数
复发的另一个重要方面就是持续时间。人们反复提到随着复发次数的增多，发作持续时间也延长了。然而Rennie在分析他的研究数据时发现，第二次发作持续时间与初次发作相等的人有20%，延长的有35%，缩短的有45%。Paskind则发现随着发作次数的增多，持续时间的中位数数值减小了。
Belsher和Costello回顾了12项有关单相抑郁发作的已发表的研究，与双相障碍相反，他们选择的研究内容包括复发相关度、复发率、没有可控制的维持治疗的自然随访阶段。他们发现了很多方法学上的不足，如对恢复和复发定义不明确、患者特征不明显、纳入和排除标准模糊。尽管存在着这些不确定性，他们还是能够推出如果单相抑郁的复发风险下降，那么患者保持良好状态的时间就越长。有几个因素是可以预测复发的：①抑郁发作史，②最近压力大，③社会支持低，④神经内分泌功能失调。其他包括婚姻状况、性别、经济地位等变量则不能预测复发与否。
发作间歇期
在检索有关抑郁发作间歇期较老的文献时，有人也许就会被复发的事实震惊，因为患者在保持几年甚至几十年的健康状态后还会复发。系统性研究提供了些许鼓舞人心的信息，提出了一个与癌症的5年治疗相似的永久治疗方案的概念，但在首次抑郁发作之后长达40年后又出现了复发。1
需要特别指出的是，Rennie提出的这些发现很重要，因为首次发作后的10~20年为高复发时期。他的随访研究显示了97位抑郁症患者的复发率：首次发作后复发时间少于10年的，35%；10~20年的，52%；超过20年的，13%。需要强调的是，在复原10~30年后，65%的人又复发了。
在更早的一个研究中，克雷丕林把703次抑郁发作间歇期的症状制成了表格，与Rennie不同的是，他把第二次和后来的发作间歇期都包括了在内（包括第一次和第二次发作之间的间歇期）。他发现每次连续发作之后间歇期就缩短了。他研究的是住院患者，Paskind研究的是门诊患者，而有意思的是这两者的研究结果相似。在10年之中，间歇期的分布情况比较详见表3-3。为了进行更多的对比，Rennie的研究也被纳入其中，需要强调的是他的发现只适用于首次发作间歇期。与克雷丕林、Paskind的研究结果相比，Rennie提出的间歇期似乎更长，但这是由于前面两人的研究中首次发作后的间歇期比较短。克雷丕林和Paskind研究出的间歇期有一定程度的相似。但Paskind的门诊患者复原期比克雷丕林的住院患者要长。
表3-3 住院和门诊患者躁狂-抑郁发作的间歇期时间分布
①只包括首次发作间歇期（在第一次和第二次发作之间）。
考虑到特定间歇期持续时间的中位数数值，我们采用了另外一种方法来表示。从表3-4中我们可以看出Paskind的门诊患者间歇期的中位数数值更大，而不论是门诊患者还是住院患者，在连续发作后，其间歇期都缩短了。而在克雷丕林的研究中，双相障碍的无症状间歇期持续时间比单相抑郁更短。
表3-4 住院和门诊患者发作间歇期的中位数
在Lundquist的研究中，发现更多的证据支持首次发作后间歇期会缩短。在大于30岁的年龄组中，首次发作间歇期的平均中位数约为7年，第2次为3年，这个差异有统计学意义。
Lundquist的研究数据是根据三年间歇期进行分类的，9年后的复发率表现出压倒性的优势。需要指出的是他的随访年限为10年，比Rennie的随访期限25~30年要短。因此，如果随访期超过10年，那么Lundquist的系列研究中，复发的病例会很多。Lundquist将首次发作之后复发的可能性进行了计算，并根据患者的年龄单独制成表格（见表3-5），但这两组没有显著差别。也许在间歇期的3~6年中，复发的可能性是最高的。
表3-5 首次发作后复发的可能性 （%）
资料来源：改编于Lundquist，1945。
内因性抑郁和神经性抑郁比较的结果
Kiloh20等人对在1966~1970年因早期抑郁而入住一所大学附属医院的145名患者进行了长期跟踪调查研究。患者分为内因性抑郁和神经性抑郁两类，随访的平均时期为15年，一共收集到了92%的患者的信息，表3-6显示出了以下各类所占的百分比：①恢复并保持健康，②恢复但又有抑郁发作，③依旧无能或自杀而亡。
表3-6 根据临床标准得出的结果 （%）
资料来源：改编自Kiloh等人，1988。
精神分裂症者的结局
Rennie在1942年经过对208例躁狂-抑郁性精神病患者的研究发现，有4个人的性格发生了改变，这充分说明了精神分裂症患者的最终结局。对于这些病例的回顾性研究发现，躁狂-抑郁性精神病的诊断中，精神分裂症的症状是一个重要的组成部分。
大约在同一时期，Hoch和Rachlin回顾了纽约曼哈顿州立医院5799名精神分裂症患者的病史。他们发现，7.1%的人在入院前被诊断为躁狂-抑郁。不管这两种障碍是否在本质上就存在着交替，研究者对最初的错误分类或诊断标准的变动这些情况不会建档。
Lewis和Piotrowski22发现最初被诊断为躁狂-抑郁的70人中，38人（54%）在随访后的3~20年，诊断被改为了精神分裂症。回顾了原始纪录后，研究者声明那些诊断被修改的人最初是误诊。也就是说他们在初次入院时就表现出了明显的精神分裂症症状。由于20世纪初，对于躁狂-抑郁的诊断标准还比较宽松，所以很难确定有多少躁狂型抑郁的患者最终发展成了精神分裂症。
Lundquist在他的研究病例中报道说7%的人最后发展成了精神分裂症。
Astrup11等人单独选取了70例“纯”躁狂-抑郁障碍的患者，在其发作之后跟踪随访了7~19年。他们未发现有患者发展成为精神分裂症，相反，26人中13个（50%）最初被诊断为情感分裂症的人，在随访期间表现出了精神分裂的症状。
自杀
目前，自杀是抑郁致死的唯一原因。（关于自杀的话题涉及范围很广，有很多优秀的专著，如Farberow和Schneidman23，Meerloo24。）以前，尤其是食物匮乏导致的营养不良以及二次感染，是死亡的偶发因素，但在现代的医疗条件之下，这种并发症是少见的了。
抑郁症患者的实际自杀率很难估计，因为有的患者随访过程不完整，或者死亡原因不明确。Rennie5和Lundquist6的长期随访研究表明，最初入院时被诊断为躁狂型抑郁的（或另一种类型的抑郁障碍）患者中，最后大约有5%的人相继自杀了。
在20世纪中期，有几项研究表明，自杀率在抑郁症患者中相对比较高。博克尼26调查了得克萨斯州退伍老兵精神卫生服务中心患者的自杀率，为期超过15年。他采用了一个复杂的精算系统，计算出了每年每10万人中的自杀人数：抑郁症为566；精神分裂症为167；神经官能症为119；人格障碍为130；酒精成瘾为133；器质性疾病为78。后来，他又计算了不同年龄段的自杀率，得克萨斯州的男性退伍老兵每10万人中有22.7%的人自杀了。所以，抑郁症患者的自杀率是其他精神疾病患者的25倍，而且还在持续升高。
Temoche27等人研究了马萨诸塞州过去和现在的精神疾病患者的自杀率，与非抑郁症患者相比，抑郁症患者的自杀率很高，通过计算得出的比率显示是普通人群的36倍，是精神分裂或酒精成瘾者的3倍。
在已知有自杀风险的患者中，其最后的自杀率很高。Moss和Hamilton28对50名住院期间被认为有严重自杀倾向的患者，组织了一个为期两个月到20年（平均为4年）的随访研究。50人中有11人后来自杀了。通过对134名自杀患者的回顾性研究，Robins29等人发现68%的人会把自杀常挂在嘴边，41%的人特别声明说自己有自杀的打算。
那时，研究所得的数据清晰地表明，患者在出院后的周末和暂时摆脱抑郁后，自杀的风险反而很高。Wheat30调查了精神病院患者的自杀率，发现住院期间的自杀率为30%，解脱后一个月内的自杀率为63%。Temoche27等人计算出抑郁症患者在解脱后的前6个月自杀率是普通人的34倍，随后的6个月则为9倍多，在复原后的11个月内有一半人会自杀。
很多早期的观察性研究报道说，女性患者试图自杀的次数要比男性患者多，但男性自杀成功者居多。
Cassidy18报道说在他一系列的躁狂-抑郁症患者的研究中，试图自杀的女性人数是男性的两倍，而自杀成功的例数中男性是女性的3倍。
尽管没有关于抑郁症患者自杀方法的研究数据，但近年来关于正常人自杀的统计学数据也许会提供一些信息。2001年，故意自伤（自杀）人数为16869，采用其他或方法不明的人数为13753。男女比例为4.6∶1，黑人和白人比例为0.5∶1，西班牙裔和非西班牙裔人比例为0.5∶1。31
有证据显示美国每年的自杀人数比2001年官方报道的30622要多很多。很多意外死亡实际上都是隐匿性自杀。例如，1962年在MacDonald32就报道了37例试图通过驾车自杀的人。研究者都认为实际的自杀率是官方报道数据的三四倍，试图自杀的人数则是自杀成功人数的七八倍。33
在抑郁症患者中，自杀的人也可能涉嫌谋杀。34例如，有报道说父母杀了自己的孩子，这其实并不少见。有一位女性，在精神病治疗师确信即使她认为自己是无用的她的孩子依然需要她后，依然决定杀了自己的孩子然后自杀，以帮助孩子“摆脱成长中没有母亲的痛苦”，随后她就践行了自己的计划。
引发自杀意图和促成自杀成功的风险因素有好几个。严重抑郁发作期间，有精神症状，之前有过自杀意图，或者家里有人自杀，同时还服用与疾病相关药物的患者，35，36自杀风险特别高。自杀最明显的暗示表现在与人交流中就流露出自杀企图。29Stengel33提出这样一个概念，人们认为“总把自杀挂在嘴上但又没落实到行动中的人是不容易自杀的”，这种看法是有误解的。同样，有自杀未遂史的人再次自杀成功的可能性很高。36，37Brown等人38认为，与普通的跟踪和指导服务相比，认知疗法可以将反复的自杀念头减少50%，还能减轻抑郁的严重性和绝望感（见第15章）。
Klein等人15通过一个5年以上的随访研究发现慢性抑郁症患者中有自杀意图的人为19%（16/84），其中一例自杀成功。在其研究中，37名仅间歇发作的患者没有自杀意图，这表明与严重抑郁发作相比，心境障碍患者的自杀率增高了。
为了引出抑郁症患者身上的自杀意图，临床研究人员应当注意观察绝望感。在研究中我们发现与抑郁症的其他症状相比较，绝望感和自杀之间存在高度相关性。此外，Pichot和Lempérière39在抑郁症影响因素的分析中提取了一个因素，只包含两个变量：悲观主义（绝望）和自杀想法。
双相障碍中自杀的风险
Fagiolini等人40发现在双相障碍的患者中，自杀的想法和行为很普遍。此研究包含了175名I型双相障碍的患者，参加了一个随机分组的实验——双相障碍维持治疗的匹兹堡研究（Pittsburgh Study of Maintenance Therapies in Bipolar Disorder）。在进入研究之前，有29%的人想过自杀。
此项研究将那些在进入研究之前就试图自杀的患者的临床特征和人口统计学资料与那些未曾有过自杀念头的人作比较，得出的结论是严重的双相障碍和躯体形式障碍表明患者曾有过自杀意图。在抑郁的等级评估测量中，之前有过发作史的患者被认为属于严重抑郁，得分也更高（Hamilton分级表——25个条目）。40
慢性抑郁的预测因子
Riso等人41回顾了慢性抑郁决定因素的研究，报道说相关的决定性因素并没有被充分阐明，但是那些研究已经把6个可能的因素考虑在内了：①发展性因素，如童年不幸（早期创伤或虐待），②人格障碍，如神经过敏症（情绪不稳定或面对压力时脆弱不堪）和压力反应，③精神性刺激源，④伴随障碍，⑤生物学因素，⑥认知因素。接下来，我们总结归纳了一下他们的发现。
1.发展性因素
在发展性因素中，有一些关于早期创伤或虐待的重要证据，但不是关于早期分离和丧失的。
2.人格障碍
在比较心境恶劣和严重抑郁者出现人格障碍的11项研究中，心境恶劣的人更容易出现人格障碍。然而，只有一个前瞻性的研究在2002年的时候得出了这样的结果。也许这两种情况是相互影响的，而不是人格障碍导致了心境恶劣。
3.精神性刺激源
慢性抑郁的持续时间加重了精神性的刺激，从而进一步延长了抑郁的时间。美国精神病学协会的DSM宣称心境障碍与慢性压力有关，但Riso等人41指出，支持这个说法的人有可能认为患者对压力的反应来源于自身察觉而非客观事件刺激，从而将这两项研究混淆了。支持这种说法的抗抑郁治疗方案修正了日常争论。
4.伴随障碍
伴随障碍包含的一项研究表明，在配偶中，慢性疾病能够导致心境恶劣，而心境恶劣又与多种精神状态有关，包括焦虑和药物滥用，最常见的是社交恐惧症。
5.生物学因素
在第9章中，我们会对生物学因素进行全面讨论，提到预测慢性抑郁的过程，神经内分泌学的研究发现下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴调节出现紊乱，这种情况对于慢性抑郁和非慢性抑郁相似。同样，与此过程相关的生理性睡眠也没有什么持续性差异。免疫学的研究发现，越来越多的自然杀伤细胞在心境恶劣和严重抑郁的状态下被激活了。但是，过度活跃的免疫反应使心境恶劣与慢性抑郁有更多相似的特点。
6.认知因素
在慢性抑郁中，认知因素的角色是“也许是最易被替代的领域”。41然而，有一项研究发现了认知的几个变量，将慢性抑郁与那些严重抑郁区别开来。这项研究包含了42名慢性抑郁（CD）的门诊患者、27名非慢性严重抑郁症患者（CNCMDD）和24名从未有过神经精神病的人（NPI）。认知变量的测评包括图式问卷、机能失调态度量表、归因模式问卷、沉思-回应模式问卷，详见表3-7。
表3-7 慢性抑郁中的认知变量非慢性严重抑郁症患者和从未有过神经精病的人的Ⅲ级控制
资料来源：改编于Riso等人，2003。
两组抑郁症患者在进行每种认知测评时都和控制组进行了对比。结果显示抑郁组在图式模式群、机能失调态度量表、稳定的和整体的归因模式问卷的得分比较高。除了沉思-回应模式问卷和归因模式问卷，慢性抑郁组和非慢性严重抑郁组参与了所有的认知方法测评，总体来说，即便将情绪状态和人格障碍考虑在内（统计学控制），慢性抑郁症患者参与的认知变量测评更多。所以这项预研究表明，在区别慢性抑郁和非慢性严重抑郁时，认知因素也许会有一些实用。
总而言之，Riso等人41得出结论建议说对于以下情况而言，持续性的研究是必要的：①对于慢性会有更好的定义，②运用更多合理的对照组，③通过长期随访观察。研究者在实验性精神病学领域需要着重研究的内容之一就是更为明确地查找出慢性抑郁的原因。