内源性和外源性抑郁
分离主义者和渐进主义者之间争论的焦点主要在于抑郁症的病因学概念。分离主义者支持存在两种不同的疾病实体：一类由那些被认为是内源性抑郁的病例组成，即这些症状主要是由一些发生在人体组织内的生物性错乱引起的；另一类由反应性抑郁的病例组成，这些症状主要是由一些外在的压力（如丧亲、经济困难、失业）引起的。统一学派认为这些区别是人为的，因为他们没有意识到将一些病例标记为内源性，而另外一些病例标记为反应性的是否有效。
两种病因不同的抑郁症，这并不是一个新的概念。1586年，一个内科医生Timothy Bright，就写了一本名叫《忧郁和良知的缘由》（Melancholy and the Conscience of Sinne）的专著，在这本书里他区分了两种不同类型的抑郁症。对于其中一种类型他这样描述“如果危险不是来自躯体”，则需要“精神性的治疗”（心理疗法），对于一另一种类型他写道：“忧郁的幽默，掩盖了器质性的病变，表现为思维混乱”，这种类型的则需要物理治疗。
内源性-外源性模型的起源
“内源”和“外源”这两个词是由瑞士的植物学家Augustin de Candolle20创造的。在近19世纪末，这一概念被德国的神经精神病学家P.J.Moebius引入精神病学领域（关于这个概念更为复杂的发展讨论，见于Heron22）。Moebius将“内源性”标签贴于精神障碍组，当时，他认为这是由变异或遗传因素引起的（内在的原因）。后来，他进一步将其认为是由细菌、化学和其他毒素（外在的原因）引起的精神障碍的小组区分开来，这一组被标记为“外源性”。精神疾病中的内源性-外源性观点完全是一种有机的二分法，没有给不同的致病因素，即社会性或者心理性的致病因素留下一席之地。但当后来这个概念必须将异常行为的社会决定性因素囊括在内时，该学说的排他性也就引发了语义上的解释困难。
内源性-外源性概念中固有的二元论在克雷丕林21的书中很明显。他接受Moebius的分类，并且陈述了精神障碍主要分为内在和外在的病因。他还提出在外源性和内源性这两组主要的疾病之中还存在一种自然分类。
在躁狂-抑郁症中，“这种疾病的真正原因应该在固有的内部变化中寻找，而这些内在变化经常或者说总是与生俱来的”。环境最多只能是躁狂-抑郁症的一种诱发因素，因为从定义上来讲，一种内源性疾病不可能同时又是一种外源性疾病。
“大辩论”
在英国，关于内源性-外源性这一概念的争论是最显著的，许多杰出的专家对此争论持双向态度。18早些时候，克雷丕林就提倡将几乎所有形式的抑郁囊括在一个标记组内，即躁狂-抑郁症组。后来，德国专家几乎一致地将抑郁症分为了内源性和外源性两种。然而，英国人显然在这一点上产生了很大的分歧，而这一系列大争论和意见冲突的结果，就是使得抑郁症的概念变得非常的明确（尽管还没有得到完全的统一）。
1926年，Mapother抨击了神经性抑郁症和精神性抑郁症之间的临床差异这一观念，由此引发了第一个争论。（这一争论后来被纳入了内源性抑郁症与反应性抑郁症的争论之中。）他认为造成区分困难的唯一实际原因与预期的疾病发展过程相关。他声称“找不到这种区别的基础，既不是治疗过程中的自知力和合作性，也不是对心理治疗的易感性”。他也抨击了存在“完全由精神性因素导致的神经性症状和由器质性改变导致的精神性症状”这一观念。他的观点是，所有的抑郁症，不管表面上是心因性的还是内源性的，在本质上，都由相同的方式来权衡。
Mapother的观点是关于抑郁症表现的一个有意思的表述：“抨击的本质就是以下临床事实，即当情感与现有经验的持久关系被打破时，不管它们的起源是什么以及强度有多大，抨击者都能有自己的观点”。Mapother的论文讨论中有许多反驳，随后在1930年，出现了另一个争论，由此出现了一系列的讨论和论文（see Partridge）。
Klein和Wender23发现，神经性、反应性、内源性抑郁这样的名称开始消失。他们推测，这主要的原因之一是不同类型的情感障碍经常是由生活琐事所引发的，但尽管如此，还是能够用“物理方法”进行治疗的证据在不断增加。然而，正如第14章、第15章和第16章所述，总的来说，躯体治疗和心理治疗对预防和治疗情感障碍的效果是差不多的。
内源性抑郁和反应性抑郁之间的区别
从不同的争论以及关于将内源性抑郁从反应性抑郁和神经性抑郁中区分开来的有效补充观点来看，可以将内源性抑郁看作一个复合概念，因为它是从争论中浮现出来的。这也许有助于理解内源性这一术语的指代物，内源性这一词，尽管没有任何官方命名将其包括在内，但在早期的文献中仍广泛出现。
总的来说，内源性抑郁的种类有两个主要的特点：第一，它与精神性抑郁症是等同的，因此，它与神经性抑郁症不同；第二，它被认为主要是由内在的（心理的）因素引起的，这样就与由外在压力引起的反应性抑郁症形成了对比。尽管反应性抑郁通常与神经性抑郁相等同，但是为了了解两者具体的差别，它们有时还是被区分开来的。
内源性抑郁的病因被视为产生了一种毒性的化学物质，一种激素因子或者出现了代谢紊乱，24，25而外部环境刺激引起的自发性是其主要特点。Crichton Miller将情绪的浮动比作挂钟摆动，完全与环境无关。而神经性的情绪变化恰恰相反，如一艘没有龙骨的船在水面滑行，很容易受到它所在环境的影响。
这种特殊症候学的特点是症状繁多，如早晚阶段性变化，连续性，与现实分离，情感丢失，失去悲伤能力。同时还得加上Gillespie的观察，即这些症状对个体来说似乎是不同的，与患者发病前的性格也不相适应。
许多的作者都强调遗传因素在内源性抑郁症中的作用。根据Gillespie19的报道，在他的研究组中，精神病家族史是常见的，而Buzzard26认为在这种家庭背景中自杀和酗酒很频繁，Strauss则强调了体格中的体质因子。
反应性抑郁与内源性抑郁不同，因为它是随着明确的心理因素而波动的。就症候学而言，这种显著的特点表现为对环境和异常情况的觉察能力。
系统研究
有些调查人员试图查明引起抑郁的疾病是否来自单一的连续统一体中的不同方面，或者存在许多的质性差异的实体。Kiloh和Garside27报道了一项研究，该研究的目的是对内源性抑郁和神经性（外源性）抑郁进行区别。他们的论文对这个争议的历史发展、实验研究文献以及学者收集的提出来的数据进行了回顾和评述。
他们研究了143例门诊抑郁症患者的档案，并从中抽取了与他们的调查相关的数据。其中31例患者被诊断为内源性抑郁，61例为神经性抑郁，51例不明确。该病的35个临床特征被用来做附加研究。在进行因素分析后，得到出了两个因素：第一个是一般因素；第二个是双向因素被，许多学者认为可用来区分神经性抑郁和内源性抑郁。与第一个因素相比，第二个因素考虑到了总体差异中的绝大部分，因此，它对于分析35个临床特征之间的联系更为重要。
Kiloh和Garside发现某些临床特征和每个诊断分类之间的显著相关。与神经性抑郁诊断显著相关（p<0.05）的临床特征，它们的关联幅度逐级递减，包括：抑郁的反应；诱因；自怨自艾；变异性；癔症性特征；机能不全；初发的失眠；反应性抑郁；夜间抑郁加重；突发症状；刺激感受性；臆想症；强迫症。与内源性抑郁显著相关的临床特点是：早醒；清晨抑郁加重；抑郁的性质；退化；持续时间不超过一年；年龄超过40岁；抑郁的程度；注意力不集中；体重减轻超过七磅；前期发作。
Carney等人28的另一项研究拓展到了住院病人，用的是Kiloh和Garside研究门诊病人所用的综合方法。Carney和他的同事研究了129例住院的抑郁症患者，他们接受的是电休克疗法。所有的患者都接受了3个月的随访，其中108例接受了6个月的随访。首先根据是否存在用来区别内源性和神经性抑郁的35个临床特征进行计分。所有的诊断在治疗前进行或者治疗后随即进行。再根据四分等级量表分别对三个月和六个月的改善效果进行评分。在三个月的评分中，63例神经性抑郁症患者中只有12例对电休克疗法有良好效果（19%），而53例内源性抑郁症患者中有44例效果良好（83%）。
通过对临床特征的因素分析得出了三个显著的因素：一个是双向因素，“与内源性抑郁和神经性抑郁之间的区别相对应”；一个是一般因素，许多特征在所有抑郁症病例研究中都很普遍；还有一个是“偏执性精神因素”。这个双向因素与从Kiloh和Garside研究中发现的极其相似。临床特征中的正向因素偏向于第一个，与内源性抑郁症的诊断相对应，它们是：发病前的人格；缺乏与疾病相联系的充分的精神性因素；明显的抑郁特性；体重减轻；身材矮小；先前抑郁发作史；早醒；心情郁闷；虚无主义，躯体形式障碍，偏执妄想；罪恶感。临床特征中的负向因素，与神经性抑郁的诊断相对应，它们是焦虑；晚上症状加重；自怨自艾；责怪他人；歇斯底里的症状。
通过对多重退行性行为的分析得出了三组数据，18项加权系数，包括在抑郁的两组变量中不同的诊断，以及预测第3个月和第6个月时电休克疗法的反应。所有特征之间的多重相关性，一方面是在第三个月时的诊断和第六个月时的结果；另一方面，相关系数分别为0.91，0.72，0.74。结果发现，预测电休克疗法的效果最好直接采用对应的权重，而不仅是诊断权重。以18种临床特征为基础的权重是复杂的，所以，我们就在10种诊断症状的基础上制定了一张简化的权重表。当把每位患者的得分权重输入电脑计算时发现那些得分为6或者更高的人中，52人为内因性抑郁，3人为神经性抑郁。得分在6以下的1人为内源性抑郁，60人为神经性抑郁。因而，交叉的数量很少，结果也支持这两种假设。
1.方法学问题
关于这些研究我们提出了几点方法学问题。第一个方法学问题是临床资料分级的可信度尚未被报道。多篇文章提出当其应用于临床资料时，评分者间一致性信度往往呈相对较低；较低的可信度自发地加强了对把这些分级作为任何发现依据的限制。另外，当做出这样分级的精神病学家知道了假设的基础，他们在做出判断时就不可能没有偏见。
第二个方法学问题是关于研究年龄和性别等不可控制的变量在两组之间的差异。例如，相对而言，失眠和食欲缺乏是年龄较大的患者的典型表现。（我们观察到精神病患者的年龄和食欲缺乏之间高度相关。）也有证据说明女性和男性对压力的反应是不同的。因为这些研究对年龄和性别（或人口统计学变量）控制得不是很好，所以在某种程度上我们不能用二元法假设解释两组之间显著的差异。
第三点方法学问题是对因素分析的解释。作者提出一个双向因素，似乎说明了在两个独立组别中患者样本的分配问题。为了证明这些组别适用于不同种类的患者，而不仅仅是信号和症状群不同的患者，我们有必要将样本人群分为两个独立的组别进行研究。Kiloh和Garside就病例分布的情况没有得出任何信息。然而在Carney、Roth和Garside的研究中，建立在数据分析基础上的加权项目采用了内源性和神经源性患者组的分离研究。
2.症状学的研究
Hamilton和Wheat29对64名经过汉密尔顿等级量表评估的严重抑郁症患者进行了一次因素分析。30四个因素中的第一个因素包括这些临床特征，如郁闷的情绪、罪恶感、退化、丢失洞察力、自杀意图和丧失兴趣，研究者证实这与迟缓性抑郁有关。内源性抑郁组和反应性抑郁组在第一个因素上的平均得分差异很大。然而，需要强调的是，这个发现并没有说明这种差异是定性的还是仅仅是定量的。
然而，这个所谓的诱发因素在诊断活动性抑郁时并不能令人信服。在三个反应性抑郁病例中，研究者提出了以下几点作为精神性的诱发因素：一位患者因为他的妻子要去照顾生病的女儿，被延长了单独留下的时间；另一位患者被要求参加了一个超出他能力范围的活动；第三位患者被告知他携带有9年的肺结核是双侧的。
Roth的研究包含了与Hamilton和Wheat结论相反的发现。31这个研究者运用了同样的临床等级量表来研究50名抑郁症患者，他们被分为内源性的、反应性的和疑似的三组。与Hamilton和Wheat的研究结果相反，Roth没有发现三组患者的症状有显著的差异。
3.生理反应和测试
Kiloh和Garside引用了Shagass和Jones32提出的镇静阈的影响，即内源性抑郁症患者的镇静阈要比神经性抑郁症患者低。他们也引用了Achner和Pampiglione33与Roberts34的研究，没能证实Shagass的结论。他们还引用了Shagass和Schwartz35的外部刺激下加尺骨神经电休克疗法的结论，发现精神性抑郁的患者，平均恢复时间大大增加了。然而，这些早期研究未将年龄因素考虑在内，所以混淆了兴趣因素的变量。
Sloan等人引用了Funkenstein的测试作为支持两种抑郁存在差异的额外证据。36然而更好的研究设计未能证实这些发现（见第9章）。最近的一些研究更多地支持抑郁发展因素的相互影响，包括认知弱点、压力、早期经历和遗传因素（见第13章）。
4.体格
Kiloh和Garside引用了Rees37的研究以说明神经性抑郁和多形性体格、多形性体格和躁狂-抑郁障碍之间的关系。再一次得出躁狂-抑郁症患者的平均年龄要比神经性抑郁症患者的高出很多。正如第9章中将要讨论到的，随着年龄的增加，体格变化也更加明显。
5.对治疗的反应
Kiloh和Garside引用了几项研究表明电休克疗法对外源性抑郁效果甚微，但对内源性抑郁效果不错。Roth31的一项研究提出了一些证据支持这种说法，他发现内源性抑郁的女性患者对电休克疗法反应较好，而男性则没有差异。（以上详细描述地Carney28等人的研究证实了这种治疗反应有差异的说法。）