第四节 输血过失引起的损害纠纷
输血牵涉到血站、血库、临床等多个环节，任何一个环节出现问题，都会引起输血后反应或并发症的出现。输血中的差错事故，常见于异型输血出现的溶血反应、输入细菌污染的库存血引起的输血事故及经输血传递疾病，尤以前两种最多见。血清性肝炎如为重症肝炎型，因会在短时间内死亡，故有时发生问题。在这些输血事故中，如能慎重对待是可以防止的，这是临床医疗上的一个重要研究课题。
《医疗事故处理条例》的第三十三条规定：无过错输血感染造成不良后果的不属于医疗事故。对于此条的规定要正确理解，造成损害后果可以肯定患者是没有责任，这种损害后果要由谁来承担赔偿责任要根据具体情况具体分析，一定不能让这种不良后果由患者承担。
造成输血感染医疗机构虽然无过错，但供血单位有过错的，医疗机构也是要负责任的，但是医疗机构承担责任后，再向供血单位追偿。因为患者是在医疗过程中受到的损害，把医院当作被告并没有什么不合理，但是真正的过错是供血单位，所以患者是可以把医疗部门当作被告，也可以把供血单位当作被告，更可以把供血单位和医疗单位都当作被告。经过法院审理后，医疗机构、供血机关及患者这三方都没有过错的，可以按公平的原则判决医疗机构和供血机关承担一定的责任。
一、输入污染的血液
造成血液污染的情况很多，像采血后放置、保存不当，贮存或运输中污染；输血器、过滤器已被污染而未及时更换，粘在滤网上的血液可能被污染；输血器应至少24小时或输4个单位血以后更换而没有更换。这种采血时违反操作规程，误用未进行灭菌消毒的容器等为病人输入污染的血。大量血液的污染，特别是血库血液的污染，造成严重输血反应者常是成批的发生，后果极为严重。例如1981年4月29日至5月8日，某市三个医院给多人输用某中心血站800140号血液后，四名患者出现严重的输血反应，结果三名患者造成中毒性休克，导致弥漫性血管内凝血，抢救无效死亡。一名患者经及时抢救脱险，但也造成不良后果。
血液工作者也是医疗卫生工作者的重要成员，也是实行救死扶伤，保护人民健康的责任者。因此，必须对人民生命和健康负责，严格按照《全国血站工作条例》规定的原则进行工作，做到生产、无菌操作、防止血源的污染、减少差错事故。一旦事故发生，必须当机立断，采取坚决有效的措施，挽回损失，并查明事故原因和责任，认真进行处理，总结经验，吸取教训。
二、输入有传染病源的血液
献血是我国人民高尚的共产主义精神和实行革命的人道主义的具体体现，是一项光荣的义务。我国公民，凡男20～50岁，女20～45岁，身体健康者，都有光荣献血的义务。一般情况下，一次献血量以200毫升为宜，最多不得超过400毫升。两次输血间隔不得少于4个月。为了保证献血人员的健康及血液的质量，对献血员必须进行严格的体检和血液的化验。如果对献血员的健康检查不够严密，把传染病人的血输给受血者，后果将是严重的，实际上成了疾病的传播者。如将有病毒性肝炎、结核、疟疾、血吸虫病、狂犬病、布氏杆菌病、梅毒等传染病毒的血液输给受血者，不但不能治疗病反而会严重危害患者的生命与健康。为什么会出现有病源的血液呢？主要是有的采血人员体检、化验草率，违反对献血员的体检标准或是血液工作人员因某种利益，丧失原则，放松体检标准或根本不进行体检就采血造成的。例如某医院血库工作人员受献血人的贿赂，使一些不符合献血条件者纷纷踏至，不管有病无病，来一个抽一个，严重违反国家关于献血人员的有关规定。某献血员在3个月内就献血4次，每次300毫升。这种做法既危害献血人员的身体健康，又影响了血液的质量，给受血者带来灾难。
临床上经常采用血液的某种成分输血，如压积红细胞，是通过全血离心或自然沉淀后分离出血浆而制得的，适用于单纯低血色素性贫血的患者，以减少患者血液循环超负荷的可能性。同时也能降低由于血源抗体而引起的输血反应的概率，能减少输入抗凝剂和电解质的容量，也能减少对血浆成分的输血反应的概率。采用这种技术，可以一血多用，全血可分离制成贮存血浆或新鲜冰冻血浆、血小板浓缩悬液、冷沉淀Ⅷ因子、白细胞浓缩悬液、抗血友病因子AHF、Ⅸ因子复合物、健康人血清白蛋白、人免疫血清球蛋白等。选用血液的不同成分输血即可充分利用血液，一血多用，又可以减少因输用全血而发生的意外，是值得提倡的。
三、输血不及时
在有输血条件的医疗机构，凡血库工作人员不坚守岗位，擅离职守，遇有急需输血的患者，找不到血库工作人员无法输血，延误和丧失对患者的抢救和治疗时机，给患者造成严重不良后果的，也属输血方面的过失，严重者应按责任事故处理。例如某车祸外伤患者大量失血急诊抢救时，因找不到血库工作人员，丧失继续治疗和抢救的时机，造成患者死亡。在处理此案中，受害人死亡就是两方面的因素造成的。交通肇事者应负主要责任，未及时输血抢救而加速患者死亡，属医务人员输血不及时的责任。
在实践中并非因僵血产生的事故都归咎于血液工作者，如输血过程中，确系由抗凝剂发生的问题，则应由药房及制剂部门承担责任。凡是供应部门发出有“已消毒”的标志，而确系因工作失误未消毒或未达到消毒要求的血库器材、输血设备造成血液污染，输血中发生问题，都应由供应部门承担责任。使用血液制品，由于保管不当或未按规定要求使用而发生事故的，应由保管部门或使用部门承担责任。
还有一点应特别注意，那种不加区别地把“O”型血当作“万能血”是不可取的，也是相当危险的。因为一些“O”型血液含有高价抗A或抗B体，可以引起A、B或AB血型受血者的红细胞发生破坏，所以“万能血”这一词是不确切的。
四、输血反应
错误的输血会使患者发生危险，要求临床工作者对输血的效益是否胜过危险这一点做出判断。在选用全血或血液成分时，就好像只需一种药而不主张给予含多种药的制剂一样。也就是说，在需要血液的一种特殊成分时，而不用全血。
必须强调的是，大多数严重的输血反应是可以避免的。在临床实践中要区分是立刻输血反应还是延缓型输血反应。同时还要区分反应是否可以避免，这是有实用意义的。
（一）发热
输血发热是输血较常见的反应，是由于输入红细胞的破坏、输入白细胞的破坏、血液细菌的污染、对异体蛋白质的反应及与输血无关的其他因素。当患者在输血中发热，医护人员和化验人员必须排除红细胞破坏的可能性。如有发热反应，无须立即停止输血，因为对多次输血的患者，由白细胞抗原——抗体反应所引起的发热较溶血性反应引起的发热为常见。若发热反应是由白细胞引起的，那么视其反应的严重程度和其他临床表现而决定是否继续输血。对过去未输过血的患者除非有明显理由说明发热与输血无关，否则发热时要立即停止输血并查找红细胞的配合是否相适应的重要指征。临床上也可以考虑输血已有发热反应，而患者又急于输入红细胞时，可考虑输给少白细胞的全血，以减少输血反应的发生。
（二）过敏反应
1.荨麻疹：在输血中患者皮肤出现荨麻疹是较多见的。除了非常严重或伴有支气管痉挛，或出现临床休克状态等症状，其他不一定都要停止输血，因为在给人抗组织胺类药物后，一般均可以缓解症状。只因出现荨麻疹现象，临床医师不会要求血库去调查可能发生溶血性输血反应的检查。已知患者输血时曾发生荨麻疹，那么下次输血前给抗组织胺类药物以预防过敏反应。目前很多医院已将此作为一种输血前的常规给药。
2.过敏：真正因输血引起的过敏，临床也较少见。在输全血、血浆或其他血液制剂发生危及生命过敏反应是由于受血者血浆中含有高价种属（class）特异性抗IgA抗体所致。即使血型无误，这些反应不能由红细胞配血试验的结果来预测，先天缺乏IgA的人甚至在第一次输血也有发生严重过敏反应的危险，此属医疗意外，不能被认为是事故或差错。但第一次反应可能较轻，所以任何由于输血而发生的支气管痉挛或过敏性血压休克的患者，都要给予高度重视。
3.急性溶血性输血反应：输血过程中，红细胞迅速破坏是一种医疗急症。它可以发展成肾衰竭及急性弥漫性血管内凝血，即急生DiC，发展的结果很难挽回患者的生命。这种情况主要因为不同血型的输血，此时，应立即停止输入不合血型的血，退还出事的血液连同患者的新鲜血样及出现反应后患者的第一次尿液给血库，以查明原因。应迅速给患者利尿药治疗，密切监视肾衰的情况变化，采取相应的医疗措施以抢救患者的生命。血型搞错，有时也见于准备交叉配血的血样放入预先没有标签的试管内，而后贴上了错误姓名的标签；或是把血样放入贴有其他人姓名标签的试管内；或是把血输给未与之交叉配血的别的患者。只要按规则办事工作又细心，这类医疗过失是可以避免的。
输入异型血的过失很少来自化验室，因为ABO血型不合的血要发给患者使用，在化验室里必定会遇到一系列的差错。过失往往是对献血员血样和患者血样进行主侧和次侧检查ABO血型时或交叉配血时，未查出明显的不配合的缘故。而化验室的错误导致溶血性输血反应多见于未能查出由于非常弱的不规则抗体所造成的血型不合，但亦少见。
4.出血倾向：虽然出血倾向可发生于当输血性溶血时与血管内消耗凝血因子有关。但更普遍与输血有关的原因是临床上快速、大量的输入贮存时间过久的陈旧血造成的。由于输血造成血小板和血中凝血因子Ⅴ和Ⅷ水平的降低。患者输入血小板数和凝血因子Ⅴ、Ⅷ均正常，当快速输入贮存过久血液的容积接近于受血者的血容量时，可以发展成为严重的出血倾向和出血性疾病。一般认为成年人每当快速输入陈旧血液时（即6～10小时输10个单位血），7个单位贮存血液加两个单位新鲜冰冻血浆和4～6单位混合的血小板浓缩悬液就可以避免出血的倾向。
5.血液循环过负荷：对年龄较大严重贫血或者有心脏病患者，如果输入血液过快，常会引起充血性心力衰竭。多见手术后患是输血量大于失血量；护士未按输血技术要求执行医嘱，输血速度过。短时间内输入大量血液，造成血容量骤然增加，加重患者心脏负担，引起充血性心力衰竭，造成不良后果；特别是儿科患者，常需小容积制剂，在输血实践中应特别注意。
6.污染血液引起的败血症：自从密封塑料血袋系统问世以来，对血液的运输污染基本上消除了，但有些地区尚未普及。即使是使用了密封塑料血袋，在输血之前要打开这个系统连接输血装置，细菌亦可乘机进入这个系统并繁殖使这个单位血液变成污染的血液。这种血液输入人体，细菌就会在相当好的体内环境中迅速繁衍，引起以临床高热等表现的败血症。
为了减少细菌繁殖的危险性，每单位血液在连接上输血装置4小时以内最好输完。血小板制剂更应特别注意。低温保存的其他血液制品可以减慢细菌的繁殖速度。
7.传染性肝炎：在采血前应对全部的献血员进行常规肝炎病毒携带着或非甲、非乙携带者表面抗原的化验检查。但限于技术条件不一定都能全部验测出来肝炎病毒的携带者，这主要与各种病毒的潜伏期有关。这类问题有待医学科学的发展，才能逐渐避免。目前已经查明艾滋病的传染与输血有关，我国政府已决定停止进口血液制品。
总之各种输血反应，最严重的是急性溶血性输血反应，一经发现，应立即停止输血，并迅速查出原因，采取积极有效的措施，进行抢救。当发现可疑有溶血性输血反应时，要重新检查献血员和患者在输血前后血液样品ABO和Rh血型，用直接抗人球蛋白试验，检查患者输血前后的血液样品，用患者输血前后的血清样品重新与献血员的保留血液进行交叉配血。迅速检查患者第一次尿液的血红蛋白，便于早期抢救肾衰。检查血片找凝集的红细胞和球形红细胞。若以上的检查没有一项能指出已输入不合血型的红细胞，那么就可以肯定不是由于不合血型的输血造成的。急性溶血性输血反应，而找可测的抗体是少见的。在预防测定和处理输血反应时，临床医务人员和实验室工作人员必须密切配合，找出原因，吸取教训，不断提高业务水平，减少因输血造成对患者的危害。