第四节 护理中医疗损害的防范措施

一、发现常见疾病发作时的表现及体征

任何疾病都有其各自的临床症状及体征，这些临床症状及体征虽然是临床医生所要掌握的，但是作为一临床护士来讲也是应当掌握的，因为护士在学习时对常见疾病的发病原理、临床症状、临床体征、常规治疗等都学习过，对这些知识不要求太精通，但是也要心中有数。临床上许多疾病的发作是一过性的，有些疾病在发作当时甚至无法立即到医院就诊，如癫痫、发作性眩晕等。对于这类患者，医生只能靠询问病史，通过病人及陪伴者的口述了解疾病发作时的情况，或者通过病人及陪伴者的介绍，推测发作的情况，以此进行诊断。由于许多疾病症状的发作有某些共同和相似之处，还有同症异病的情况，加上口述者对疾病发作时症状的认识和理解不同等因素，就难免会出现误差，以此为依据对疾病的本质做出的推理性判断，就难免出错误。

一些有经验的医生，只要能亲眼观察到一次病人发作时的典型症状，立即就可以确立诊断。但是，由于病情发作的时间缺乏规律性，医生常常不能亲眼观察疾病发作。在这种情况下，护士就比医生更有机会和时间观察病情，常能获得疾病发作的第一手资料，如疾病发作前的诱因；起病的方式，各种症状体征出现的顺序和发展规律，以及一些具有鉴别意义的体征等。如能及时了解并向医生报告，或详细记录，能为早期诊断提供线索和依据。相反，如果护士不去认真观察，不去努力发现这些有诊断价值的症状体征，或者对这些有价值的体征根本不认识，视而不见，甚至为了图省事，根本没有观察，而是凭印象作记录，弄虚作假，必然对疾病的早期诊断不利。如果医生把护士的一些不真实的观察记录作为诊断依据，就可能发生医疗上的误诊误治，最终也可以导致医疗损害的发生。

二、认真观察疾病动态变化的详细记录

临床上任何疾病的发生、发展、变化是一个动态的过程，具有诊断意义的典型症状和体征的出现，是需要有个过程的。如果不能对疾病的症状、体征进行系统的、连续性的观察，就无法深刻地了解疾病的本质，也就难以对疾病做出及时、正确的诊断。护士的主要任务之一就是观察病情的变化；护士常根据病情的需要、医生的医嘱进行严格的有时间性的观察，并认真记录。对入院时诊断尚未明确的患者，医生除了亲自观察了解病情变化外，就是根据护士观察的结果进行诊断和鉴别诊断的。真实准确的病情记录，有利于医生及早做出正确的诊断并能及时进行有效的治疗；相反，对病情观察不细致，不准确，遗漏了病情变化中有价值的症状体征，不但会使疾病迟迟难以确诊，并且还可能成为医疗损害的根源。

对疾病的症状特征未发现或观察认识不正确，对疾病的本质判断有错误，可以出现临床上的误诊误治，对疾病在发展变化过程中新出现的疾病或并发症未发现、未认识，未及时处理和预防，导致了医疗损害的不良后果。而疾病治疗过程中新发生的疾病和并发症，在很多情况下并不是完全由医生先发现，而是由护士首先发现的。

三、认真发现用药过程中药物的毒副作用

新病种的不断出现，新的治疗药物也在不断地更新换代，目前临床用药的种类达数千种，特别是化学药物，而且新药不断出现和更新。新药的应用经常会因为用药的剂量、毒性作用及个体敏感性等差异，使患者出现与原来疾病无关的、治疗目的以外的疾病，临床上称为医源性疾病。如果这些医源性疾病不能及时发现，及时地停药和进行相应的治疗，可导致严重医疗损害的后果。对医源性疾病未及时发现和诊断治疗，也应当看作是医疗损害。要避免医源性疾病的医疗性损害，及时发现在用药过程中病人出现的反应，除了医生每天查房之外，也要靠护士及时发现。有时，尽管药物的毒副作用已经对身体造成损害，出现了医源性疾病的表现，但由于各种原因，病人往往并不自知，单靠医生的询问也不易被发现。而护士由于每天直接地接触病人，对病人进行定时的观察和记录，都有可能及时发现病人所出现的异常变化，如在给患者肌肉注射和静脉注射时会及时发现患者新出现的皮肤出血点和体表的药疹，可以及时地为医生提供药物过敏的诊断线索。在给患者针灸、理疗、导尿、冲洗膀胱、灌肠过程中，可以及时发现新的异常变化，这些新的发现都是医生难以亲自观察到的，但又是对确立诊断和修正、补充诊断具有重要临床意义。临床实践证明，临床护士只要是对病人进行了认真的观察，有很多情况下是可以避免医疗损害的发生。

四、护理过程中发现的早期并发症

在临床上任何疾病都是在动态中发展，不是在恶化就是在向好的方向转归，在疾病的诊断治疗过程中，即使诊断已经明确，还要随时注意因各种原因引起的并发症。如果只注意原发病的治疗，而对并发症未及时发现并给予有效的治疗，也属于延误诊断，也可以出现医疗损害不良后果的发生。临床上由于许多疾病的并发症原因复杂，症状表现隐匿，无论是医生和病人都容易因过多地注意原发病而忽视新并发的疾病。业务能力强的有责任心的护理人员只要能更及时地发现新出现的临床变化，对所并发的疾病的早期诊断及有效的治疗都有不可低估的作用。因此临床护士对护理记录一定要认真的书写，如实的书写。在司法鉴定中司法鉴定人对护理记录都是要认真研究的，有时较为复杂的医疗损害案件的鉴定就是从护士的护理记录中找到突破口的。有时临床医师对当班护士的护理记录没有认真地看，护士也没有当面口头汇报病人的病情变化，而导致原发生疾病的恶化或是新的并发症的延误治疗，最后出现了不应当出现的医疗损害。