焦虑障碍的综合治疗

以下是一份焦虑障碍综合治疗简表，这份简表不但适用于惊恐发作，同样对社交恐惧症有帮助。

表3 焦虑障碍综合治疗简表

当焦虑型人格者为生活琐事所困扰或感到压力很大时，就容易产生焦虑，心理咨询或心理治疗就是最好的选择。而以上表格就是咨询或治疗的方案内容。

与此同时，焦虑症患者本身既是问题的生产者，也是问题的解决者，因为心理咨询师或心理治疗师只能扮演引导者的角色。

我个人的观点是，当你感受到焦虑时，先不要急于用药，因为人们总是可以找到自然的治疗方法。药物可能会诱发身体非自然的生理变化，还有随之而来的药物副作用。

然而，什么样的事物都应该辩证地看待，不是吗？

不急于用药，不代表不要用药。当焦虑症发展到一定程度时，并且精神科医生也已经建议你服药治疗时，那么最好遵医嘱服药治疗。（这里给大家普及一个心理学知识：只有医生有处方权，也就是只有医生可以开药给你吃，心理治疗师和心理咨询师是万万不能开药的。）

无论你相信与否，对于大多数病人来说，药物治疗是他们走向康复的一个转折点。

在我行医过程中所接触的心理或精神疾病中，有60%～70%的病人需要使用药物治疗。当然，在大量的文献研究中，自然疗法（东方本土化的心理治疗）与药物的结合治疗无疑是对焦虑症最有帮助、最有效的疗法。

自然疗法，重点在“自然”，中国文化中自然之道最为推崇的是道家的无为而治，同时在佛家也有“禅”的概念。

从前的禅院，把游方的僧人称为“云水”，何解？一是游方行脚的人就像行云流水，生活自由自在；二是这些僧人的性格如云在天，如云在溪，自然流淌。

人如果经常待在自然环境之中，也会更容易体会到自然疗法，心态及品行也就会更趋于自然平和。

有这样一则禅学故事可供焦虑之人思考。

一天，赵州僧人问普愿禅师：“何为道？”

普愿答：“平常心是道。”

僧人再问：“如何是平常心？”

普愿答：“要眠则眠，要坐则坐，热则取凉，寒则向火。”

禅，本质是崇尚自然，遵从实际。以“平常心”修行，着眼于焦虑及恐惧，顺其自然，遇事常怀一份平常心，安然乐观，虽不能成佛，亦可超脱自己。

比如，惊恐发作时，告诉自己采取平常心，放松心态，顺其自然，让时间带走惊恐。

因为惊恐是由肾上腺素分泌突然增多引起的，如果你能顺应这些生理变化，大部分的肾上腺素会在3～5分钟内被代谢掉。只要代谢完全，你就会感觉好些，所以惊恐发作的时程是很有限的。因此，即使你惊恐发作时身边没有医生，也不必担心自己会有危险，因为只要数分钟你就会自己好了，多么神奇的一件事！

那么，何时、何种情况我们需要用药及使用何种药物治疗？

这不是你可以判断和决定的，你需要在咨询你的心理或精神科医生之后，由医生来判断和治疗（这一点对于自负及焦虑的病人尤为重要）。

对于病人的疑问，我在临床工作中接触最多的是以下两个：

（1）“我觉得没效果（或我觉得不舒服），自己停药了。”

（2）“医生，吃这个药会不会上瘾呀？”

这两个问题深深地根植于焦虑症患者心中，而对于这两个问题的错误理解，经常导致患者治疗的前功尽弃，最终受累的还是病人自己。

针对第一个问题，当焦虑发作过于频繁时（1～2次/天），已经对生活和工作产生了影响，甚至内心受尽焦虑煎熬的话，使用药物治疗无疑是最好的选择。

一般有两类药物选择，一类是抗抑郁药。这里可能大家就会问：“我又不是抑郁症，为什么使用抗抑郁药？”

告诉大家一个精神科知识：抗抑郁药物还具有减轻焦虑的作用，并不是只有抗抑郁的作用。当今最常使用的抗抑郁药物有两类（SSRIs及SNRIs），如舍曲林、盐酸帕罗西汀、西酞普兰、文拉法辛等。多项研究显示，大脑中的神经递质如5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）的代谢异常多会引起焦虑障碍，尤其是惊恐发作，而抗抑郁药则是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，故而抗抑郁药物可以用于治疗焦虑症。

另一类则称为抗焦虑药物，也称为镇静催眠药，以苯二氮卓类为主，典型药物包括阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮、氯硝西泮等药物。这一类药物主要是通过作用于大脑边缘系统来缓解焦虑。

需说明的是，药物使用需遵医嘱，不可自己随意用药。

我们来分析一下前述两个问题。

第一个问题：“我觉得没效果（或我觉得不舒服），自己停药了。”

病人这么说，大多数情况是抗抑郁药在服用过程中出现了副作用。这类药对于各种类型的焦虑症具有很好的治疗效果，而且不具有成瘾性，适合老年人使用。然而多数抗抑郁药的起效时间都在2～4周，大概14天后药物的血药浓度能够维持稳态，但是在药物起效之前的两周里，因为人体要适应药物的变化，在这个过程中就会出现烦躁不安、思睡等症状，偶尔会伴有反胃、恶心、便秘等消化道副作用（多项研究发现在消化道中存在大量的5-羟色胺受体），所以焦虑症患者在最初服药时，因其副作用而认为是焦虑的病情加重了。

所以，无论在门诊还是住院部，医生给焦虑症患者开药时，大多会告诉患者，在开始服药时会有些恶心、反胃的副作用，但是通过最初的小剂量逐渐增加的方式，副作用在两周内会消失，与此同时药物也开始起效。

有时，病人会问：“医生，为什么药物会有副作用呀？”

一般我的导师（某大学著名精神病学教授）都会这样回答：“没有副作用的不是药，是水，就像人喝水没有任何作用一样，药物有副作用才说明它有治疗作用。”（不理解的话，可以反复读几遍。）

第二个问题：“医生，吃这个药会不会上瘾呀？”

一般在我们使用镇静催眠药治疗焦虑障碍时，患者会反复询问这个问题。现在网络信息日新月异，也将“安眠药”逐渐妖魔化，只要提到安定类药物，大家便会自主联想到其成瘾性。

其实，安定类药物（如阿普唑仑）是一种好药，因为这类药物已经上市很长时间了，尤其是很早就在中国市场使用了。这类药不仅在早期帮助了许多群众解决了睡眠问题，同时得到了市场的检验而证明了它的安全性。

正如上面所说，苯二氮卓类药物一般抑制中枢神经系统活动（具体作用机制，有兴趣的同学可以参考《精神科常用药物手册》），因此它们可以有效减轻焦虑情绪。这类药可以快速起效（药物半衰期短），让患者可以迅速镇静下来，同时伴随心慌、胸闷等躯体症状的缓解。

然而它的成瘾性也会随着剂量的加大及使用时间的延长而增加，服用者容易产生生理及心理依赖。生理依赖是一旦突然停止使用安定类药物，就可能出现严重的反弹焦虑症状，甚至加重原有症状，这种“焦虑反弹”困扰着很多尝试减药者。

需说明的是，药物使用需遵医嘱，不可自己随意用药。

关于心理依赖，简单举个例子。门诊曾有一位病人，被诊断为焦虑障碍，已经服用SSRIs类抗抑郁药及阿普唑仑有两年的时间，焦虑症状已经消失，工作、生活已经走入正轨，睡眠也改善了，不过就是每晚睡觉前一定要服用1/8的阿普唑仑才可以安静入眠，否则就会辗转反侧，无法入睡。根据药理学原理，阿普唑仑的这种剂量已经无法达到生理有效性，但患者有严重的心理依赖，继而产生心理暗示。

除了成瘾性，苯二氮卓类药物还具有抑制脊髓多突触反射、抑制中间神经元的传递而起到中枢性肌肉松弛作用，使人感到躯体乏力。

对于安定类药物，我们也要辩证地看待。

我个人认为，苯二氮卓类药物最适合处理急性、短期发作的焦虑，当然对于长期维持症状（如反复发作的惊恐），就算是使用苯二氮卓类药物也不必太过担心成瘾性，精神科医生会根据你的情况实行逐步减量法进行减药。

图4 安定类药物逐步减药过程