第四节 上肢的筋膜

一、上肢的深筋膜

上肢的深筋膜主要包括包绕胸肌的胸肌筋膜、包绕胸小肌的锁胸筋膜，以及与胸肌筋膜和锁胸筋膜相连的腋筋膜等。

在上臂中，腋筋膜和锁胸筋膜向下移行成为臂筋膜，臂筋膜发出内外侧肌间隔将上臂分为前肌筋膜间隔和后肌筋膜间隔。随后臂筋膜移行到前臂形成前臂筋膜，前臂筋膜包绕前臂。骨间膜将前臂分为前筋膜肌间隔和后筋膜肌间隔。远侧肌间膜增厚形成腕掌侧韧带，并与屈肌支持带以及伸肌腱的延续部分相连，走行到手部在掌面增厚形成掌腱膜（图1-4-1）。此外，屈肌支持带（腕横韧带）也是一个非常典型的筋膜结构。

二、上肢的肌肉链

（一）上肢的肌肉链概述

上肢的肌肉链可以分为四部分：臂前表线、臂前深线、臂后表线和臂后深线。这四条线从稳定性和活动性上有各自的作用，接下来将分别介绍。

1.臂前表线（图1-4-2）

臂前表线由锁骨内侧1/3、肋软骨、胸肋部软骨、胸腰筋膜以及髂嵴发出（这几个发出点实际上是胸大肌和背阔肌的起点），随胸大肌和背阔肌到达肱骨内侧，沿着内侧的肌间隔（内侧分隔肱二头肌和肱三头肌的肌间隔）再到肱骨内上髁后到达屈肌群、腕管，一直到手指的掌面。臂前表线控制着手臂在身体前面与侧面的大部分动作，特别是胸大肌和背阔肌这两块肌肉提供了内收、前屈和后伸的力量，而从内侧髁出发的肌肉群则控制了前臂和手部屈曲的肌群，最终决定了手部的抓握力量。一般来说，处于较为表浅位置的肌肉链偏向于提供一些功能性的活动，所以活动性更大、更具有爆发力，同时也更易受到一些因强力收缩导致的拉伤等伤害。在处理需要进行屈肌强力收缩的患者时，需要从整体的角度去强化整个臂前表线上的各个肌肉。

2.臂前深线（图1-4-3）

臂前深线起自第3～5肋（胸小肌的起点），随后途经胸小肌和胸锁筋膜，并通过喙突和肱二头肌相连到达肱二头肌的止点桡骨粗隆，接着通过桡骨桡侧骨膜到达桡骨茎突，最后沿着大鱼际、舟状骨和大多角骨到达拇指外侧。与臂前表线的功能性不同，臂前深线更多是提供上肢的稳定性。胸小肌对于肩胛骨稳定性的意义在前文已经进行过描述，而肱二头肌对上肢及肘关节的稳定性有很大的作用。在大鱼际所及的臂前深线上可以看到喙突上胸小肌和肱二头肌以及喙肱肌的筋膜连接。此连接在手臂外展到水平位或者更高的位置，特别是在悬吊的位置时会因牵拉而紧张。在羽毛球的正手击球或者徒手攀爬中，这一筋膜的连接有助于更好地发力。旋前圆肌和旋后肌远端以下的筋膜纤维紧附于桡骨膜上，协助控制前臂在旋前、旋后这一运动方向上的稳定性。治疗师在做手法时经常需要用到拇指的发力，但需要注意臂前深线在拇指发力时需要保持放松，因为如果拇指发力的同时前臂深线持续处于紧张状态，则有可能导致臂前深线的积累性“崩溃”，进而导致整条线上的组织都出现问题。

3.臂后表线（图1-4-4）

臂后表线起自枕骨嵴、项韧带、胸椎棘突（斜方肌的起点），然后从斜方肌通过肩胛冈、肩峰、锁骨外侧1/3到达三角肌，再通过三角肌的止点三角肌粗隆延伸至上臂的外侧肌间隔（分隔肱二头肌和肱三头肌的肌间隔的外侧），并到达肱骨外上髁，接着通过肱骨外上髁发出前臂和手部的伸肌群到达手指的背侧面。需要注意的是，斜后表线的初始肌肉是斜方肌，而斜方肌的胸段纤维大致与三角肌后部纤维连接，颈部纤维大致与三角肌中部纤维连接，斜方肌的枕部纤维与三角肌前部纤维连接。斜方肌和三角肌作为肩部两块最大的肌肉形成了肌肉复合体，控制着肩关节和肩胛骨在多个重要方向上的运动，保证了近端上肢运动的力量和速度。而在上肢远端，在完成类似运动员反手击球这样的动作时，就需要依赖臂后表线中肱骨外上髁上附着的伸肌群。

4.臂后深线（图1-4-5）

臂后深线起自下段颈椎和上段胸椎的棘突、C1～C4的横突（菱形肌和肩胛提肌起点），途经菱形肌和肩胛提肌到达肩胛骨内侧缘，经过肩袖肌群并由肩袖肌群包绕肱骨头，接着通过肱骨头上附着的肱三头肌到达尺骨鹰嘴，随后沿着尺侧骨膜到达尺骨茎突，并经过尺侧副韧带、三角骨、钩状骨到达小鱼际肌群。因为肩胛提肌和菱形肌的筋膜与冈上肌相连，所以在治疗冈上肌受损导致的肩袖损伤患者时，酌情训练和处理肩胛提肌、菱形肌可能会对治疗有所帮助。需要注意后深线包含了肩袖这一结构，而肩袖是提供肩关节稳定性的最为重要的结构，这在前文已经详细讨论过，此处不再赘述。此外，臂后深线末端的小指在抓握时也提供了来自侧向的稳定性。臂后深线的意义在于和前深线一起控制肘关节的角度，并且提供从手外侧到肩后方的稳定性。

（二）上肢肌肉链的功能解剖

1.上肢肌肉链的局部分布

在简单介绍了上肢四条肌肉链之后，我们接着讨论这四条线在上肢局部的分布情况。

首先在肩关节上，深面的前面是臂前深线的胸小肌和胸腰筋膜，深面的后面是臂后深线的菱形肌和肩胛提肌，同时臂后深线的肩袖肌群包绕着肱骨头。在肩关节的浅层，前侧附着于臂前表线的胸大肌和背阔肌，后侧则附着于斜方肌和三角肌。我们从肩关节的肌肉分布中可以看出，深线的肌群主要是负责肩胛骨和肩关节的稳定性（例如臂前深线的胸腰筋膜和臂后深线的肩袖），而浅层的肌肉主要是负责产生动作，因此有较大的爆发力和强壮的肌腹。

在上臂，深线主要是臂前深线的肱二头肌、其他屈肌以及臂后深线的肱三头肌，而表线主要是臂前表线的内侧肌间隔和臂后表线的外侧肌间隔。

在前臂，臂前表线主要是发自肱骨内上髁的屈肌肌群，臂后表线则是发自肱骨外上髁的伸肌肌群，而深线主要是臂前深线的桡侧骨膜和臂后深线的尺侧骨膜。

在手腕部，臂前表线主要是腕管，臂后表线主要由伸肌肌群构成，而臂前深线为拇指和大鱼际肌群，后深线为小指和小鱼际肌群。

2.上肢四条线的“交叉”

上肢线有一个比较特殊的现象——“交叉”。由于上肢需要极大的活动性和稳定性，因此四条线之间需要通过交叉来更好地完成上肢的功能性活动。首先是肱二头肌，它的长头与冈上肌肌腱有连接，肱二头肌是前深线的部分，而冈上肌是后深线的部分，臂前深线和臂后深线通过该连接进行交叉。

在提重物时，手腕和手部的屈肌通过腱膜与肱二头肌相连，把手部的重量传递到肱二头肌，经肱二头肌向上进一步传递到喙锁韧带、锁骨，最后到达枕骨，这也是在长时间提重物以后会出现头痛的原因。这个例子表明通过前深线可以把前表线的部分应力进行分担，从而减轻前表线的负荷。类似的例子还有很多，大家可以尝试对日常上肢功能性活动进行分析，并重点关注上肢四条线之间的“交叉”。

肌肉链是近年来较为热门的一个领域，其发展的时间并不长，某些理论缺乏循证支持，体系内的很多内容和现象的解释还停留在理论假设阶段。但从临床实际运用的角度来看，肌肉链的很多思路和处理问题的方法都值得借鉴和讨论。其最大的意义就是帮助我们跳出传统解剖的思维局限，从整体的角度去理解并处理问题，帮助治疗师构建更为宽广的视野。

（贾 杰 李 阳 王鹤玮）