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皮下注射5 000 U肝素的孕妇能做硬膜外分娩镇痛吗？

可以。

每天2～3次皮下注射5 000 U肝素是普遍使用的预防深静脉血栓形成的一种有效方法。预防性应用低剂量肝素对测量的凝血参数如活化部分凝血酶原时间（aPTT）、抗凝血因子Xa水平或肝素水平通常没有什么影响，但可能有高达15%的患者会有凝血参数的改变，不过这些患者的aPTT很少超过正常水平的1.5倍，且一般在4～6 h内恢复正常。所以，美国区域麻醉与疼痛医学学会（American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine，ASRA）2018年发布的《接受抗血栓或溶栓治疗患者进行区域阻滞麻醉的管理指南（第4版）》（以下简称《指南》）建议：每天2～3次皮下注射5 000 U肝素的患者，在最后一次注射后4～6 h或凝血功能评估正常后可以接受椎管内神经阻滞。

皮下注射高剂量肝素（＞5 000单位/次或＞15 000 U/d）的安全性仍存在争议，因为肝素的抗凝作用随着剂量的增加呈非线性增加，且患者对高剂量肝素的反应也明显不同。因此，《指南》建议对于每日皮下注射肝素2次，每次剂量为7 500～10 000 U或每日总量≤20 000 U的孕妇，在最后一次注射后12 h和凝血功能评估正常后可以接受椎管内阻滞。对于治疗性皮下注射肝素（＞10 000单位/次或＞20 000 U/d），建议在最后一次注射24 h后和凝血功能评估正常后可以接受椎管内神经阻滞。

其他抗凝药物的使用和椎管内阻滞的时间关系参见表1-1。

表1-1　抗凝药物的使用和椎管内阻滞的时间（欧洲麻醉医师协会）

（续表）

注：aPTT活化部分凝血酶原时间；INR国际标准化比值；ECT蝰蛇毒凝血时间；ACT活化全血凝固时间；SC皮下注射；IV静脉注射。

由于肝素诱导的血小板减少症可能在使用肝素期间发生，ASRA建议患者在接受静脉或皮下注射肝素超过4天时，欧洲麻醉医师协会建议超过5天时，在椎管内阻滞麻醉实施前或导管移除前要做血小板计数检查。