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脊柱侧弯的孕妇能实施椎管内分娩镇痛吗？
图1-1 Cobb角示意图
注：沿着侧弯近端的第一个椎体皮质上缘做一平行线，沿着远端最后一个节段椎体皮质下缘做另外一条平行线，并分别对这两条线各做一条垂线，两者的夹角即为Cobb角（本图引自参考文献［8］）。
能，但成功率可能降低。
脊柱侧弯即脊柱纵轴侧向倾斜，其严重程度主要以脊柱弯曲的角度即Cobb角表示（图1-1），严重脊柱侧弯在孕妇中较少见，发生率为0.03%，尽管孕妇中仅有一小部分存在中、重度脊柱侧弯，但脊柱侧弯的患者妊娠是非常普遍的。
脊柱侧弯可以分为结构性和非结构性脊柱侧弯。非结构性脊柱侧弯表现为体位性侧弯、坐骨神经痛以及双腿长短不一，不影响脊柱活动度且为非进展性疾病。结构性脊柱侧弯包括原发性和继发性脊柱侧弯（常继发于某些神经肌肉疾病），可引起脊柱活动度降低，患者通常在侧弯凸面出现驼峰状肋骨突起。结构性脊柱侧弯患者可伴有椎体的轴向旋转，引起椎体变形、椎板变薄变短、椎管变窄。
孕妇如果存在未纠正的脊柱侧弯会因妊娠而加重脊柱弯曲度和心肺功能异常，胸段侧弯超过65°的患者可出现限制性通气功能障碍以及继发的缺氧、肺动脉高压、右心功能衰竭。脊柱侧弯矫正后能够很好地耐受妊娠和分娩，如果不合并腰骶部畸形，盆腔结构改变较小，可考虑阴道分娩。
脊柱侧弯不是椎管内分娩镇痛的禁忌证。当Cobb角＞30°的胸腰段脊柱侧弯或既往有器械植入和植骨融合手术史时，应当在产前接受麻醉科医师会诊，要点包括：①明确脊柱侧弯的病因、严重性、稳定性；②了解孕妇的骨骼肌肉和心肺系统疾病史；③回顾之前的产科和麻醉史；④复习影像学检查结果。
对严重胸腰段侧弯的孕妇实施硬膜外麻醉，由于难以确定硬膜外腔，操作难度更大，并发症发生率增加。在操作期间，应该记住孕妇的椎体可能是扭转的，其扭转程度是穿刺成功的限制因素。因此，建议选择受影响最小的间隙进行穿刺，在穿刺期间通过棘间韧带和黄韧带的阻力来保持正确的进针路径。
在肌源性或神经源性疾病导致的脊柱侧弯患者中，解剖结构的严重扭转可能使硬膜外麻醉无法进行，实时超声或许有助于辅助定位。
脊柱侧弯患者需要的硬膜外和腰麻的剂量因人而异，在严重侧弯患者实施腰麻时，高比重局部麻醉药可能会进入孤立的节段中，导致阻滞不全，可以考虑使用连续阻滞技术，根据需要的麻醉平面来滴定局部麻醉药的剂量。
2009年Ko和Leffert通过文献复习探讨了合并脊柱侧弯的孕妇行椎管内阻滞所面临的问题。在这些文献报道中矫正术后患者椎管内穿刺成功率为69%，面临的问题包括：置管失败（22%）、多次置管（13%）、斑片状阻滞（10%）、局部麻醉药用量过多（9%）、意外穿破硬膜（4%）、镇痛不足（4%）。未接受矫正术患者的成功率为79%，问题包括：斑片状阻滞、阻滞不对称或单侧阻滞（均为8%）、多次置管或置管失败（均为4%）。
超声检查有助于了解腰椎的解剖结构，辅助椎管内阻滞。术前超声成像可提供有关成功穿刺的准确椎间水平、最佳针头插入点和针头推进深度的信息。
参考文献
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