第二章 心血管风险的大买卖[11]

2010年，工党在竞选宣言中承诺“面向全体40岁以上的公民提供定期的预防性健康体检”。1他们大选失利，但苏格兰政府却在同年宣布“为40—74岁的苏格兰人提供面对面的全民健康体检”，服务将落实到“每一个人……不只是那些已发现的高风险人群”。2此外，卫生部已经许诺，也将向40—74岁的英格兰人提供“健康体检”。3

在NHS中，围绕心血管风险的发现、检查、试验、解释、治疗和监测工作占据了全科医生的大部分精力，也消耗了大量护理时间。同时，心血管疾病也是繁华街道上的大买卖。有个好主意是以当前的血压等指标为依据，计算未来的血管疾病风险，并及时干预，以防范冠心病发作、中风、小中风和肾脏损伤。

想要给还没发现心血管病的人做风险评估异常复杂。因此，这同样是得先看结果才能做出的决策。防范心血管风险的现代路径包括戒烟、足量锻炼、多吃果蔬等。现在仿佛有一条捷径，就是管理胆固醇和血压水平，在私人体检机构做动脉扫描以掌握心血管健康状况。可是，这一切会让我们更健康吗？

胆固醇？

我们痴迷于将胆固醇作为一项心脏风险评估指标，是相对较近的事。在我还是实习医生时，我在冠心病监护病房工作的巅峰体验之一就是打电话到食堂尽情点自己喜爱的食物当午饭，因为我们不得离开病房。食堂工作人员会尽其所能满足我的要求，而我则习惯了一边写日志，一边抱着装有乳酪蛋糕和薯条的托盘大快朵颐的日子。真是美味！我学到了很多，我是忙碌病房里有用的一分子：我喜欢这里。

有时候，我的大餐会被一位心内科医生打断。他常常手攥听诊器，对着我的午餐直皱眉头，问我：你难道不担心胆固醇吗？

1995年，也就是这样的堕落午餐例行每日出现在我托盘里的时候，胆固醇建议值应低于6毫摩尔每升（mmol/l）。大约在两年后的某个时候，有一场讲座说，如果这个数字低于5就更好了。接着，在几年之后的一次会议上，当年那位心内科医生讲得更是直接明了：不管你的胆固醇水平有多低，总之越低越好。

在西方世界，胆固醇已经被定性为危害动脉健康的恶魔。驱魔行动始于胆固醇测试，你可以去任何提供筛查服务的私人诊所，或是当地全科医生、药房柜台那儿检测自己的胆固醇。我甚至还见过一家人造黄油制造商在农业博览会上为客人采集指血以检测胆固醇水平。

高胆固醇——某些遗传病造成胆固醇水平极高的情况除外——并不是一种疾病。它只是血管病的风险因素之一，当血液循环出现问题，它就有可能导致血管病——冠心病发作、心绞痛、中风、短暂性脑缺血发作或小中风，以及几类肾病和末梢血管病。血管病体现为血管功能下降，无法输送足量血液，进而影响心脏或大脑的血液供给。有成堆的研究支持胆固醇作为风险因素的论断：胆固醇水平较高的人群有更高的冠心病发作或中风风险。但是，血管病的风险因素还有很多，例如家族病史、吸烟习惯、体型与锻炼、膳食等。胆固醇被认为是罪魁祸首，不过是因为它易于检验，而且我们有特效药对付它。

胆固醇测试和治疗的滥用意味着在45岁以上的成年人当中，每3人就有一个在服用某种降胆固醇的他汀类药物。4[12]英国有超过700万人需要服药。倒带回到我在监护病房喝着咖啡、吃着玛芬蛋糕的时候，他汀正是冠心病患者使用的药物。后来，当我被教导应尽可能降低胆固醇时，得到这种药物的人就不止于病房里的患者了。他们是健康的人：仅仅是有冠心病发作或中风“风险”的人。可以讲，这几乎指每一个人。

此后，我们开出他汀处方的门槛持续降低。这类药物在预防冠心病发作和中风上效果如何呢？通过精心设计，从同样的数字解读出慰藉与恐慌两种截然不同的感受易如反掌。

新闻报道每天重复着有多少人因心脏病和中风致死或致残，在人们脑海中挥之不去。“做点什么”是主动的、可度量的、可见的和积极的，不给患者开他汀处方或不服用它们看起来则可能是软弱的、被动的——甚至是不负责任的。

所以，要是医生签署一张处方单就能把人们从中风或冠心病发作的危险境地拉出来，他们为什么不呢？他们如果不这样做，难道不失职吗？

我不会立即回答这个问题，但我将努力对数字保持价值中性，这样你起码可以自己为自己做决定。

让我们看看这样一个病例。有一位居住在格拉斯哥的60岁白人妇女，不吸烟，胆固醇指标是8，高密度脂蛋白（一种“好的”或于人有益的胆固醇）指标是2，血压160/85，体重100公斤，身高160厘米。她在未来10年内发生心脏病、中风或短暂性脑缺血的概率是8%，罹患糖尿病的概率是18%。

如果服用他汀类药物，她的糖尿病风险不会有任何变化。如果她坚持服用10年，她的心血管疾病风险可以降至6%。

同样身体状况的男性在10年内发生冠心病发作或其他血管病的概率是14%，糖尿病风险为25%。服用他汀将使他的心血管疾病风险降至11%，糖尿病风险依然没有变化。

还有其他几种量表——如英国联合协会心脏风险量表——你可以输入不同的指标，如血压、胆固醇、体重和吸烟习惯等，直到你无聊得不想动弹为止。至于哪一种风险量表最好，在英国尚无共识。因为贫困和种族也是风险因素，可很多量表并未把它们考虑在内。这样一来，如果你是亚洲人，或者居住在贫困地区，没有考虑这些因素的量表就会低估你的风险。

相对/绝对风险

相对风险：通常体现为一种风险的发生概率与其他风险的发生概率之比。

绝对风险：通常体现为一个以100或1000为分母的确切数字。

例如：一种药物可以将冠心病发作风险从2%降低到1%，我们可以说这种药物能把冠心病发作风险降低50%（相对风险），或从2%降低到1%（绝对风险）。

那风险量表能有什么不同呢？不论用何种统计技术去求和，任何量表的性能都取决于它们引入的基础证据。美国马萨诸塞州的小镇弗雷明翰（Framingham）[13]是一座数据富矿，1948年，一个心血管疾病风险因素长期研究项目在那里启动，它的影响极其深远。然而，弗雷明翰不过是一座以白人居民为主的小镇子。从那儿收集到的数据最终催生了应用广泛的弗雷明翰心脏风险量表，其他大多数正在使用中的量表也脱胎于弗雷明翰数据。后来，还有多项大规模心血管风险研究启动。那么，我们到底该如何解读在不同时间、不同地点得到的不同结果呢？

有人尝试将荟萃分析的方法与高质量的试验结果结合起来，相关成果于2005年发表在《柳叶刀》（Lancet）上。荟萃分析通过整合数据，扩大研究规模，削弱结果生成过程中的偶然性，从而保证更高的精确度。研究人员观察了14组他汀类药物随机试验，合计覆盖的被试者人数略高于90000人。《柳叶刀》的荟萃分析发现：

低密度脂蛋白胆固醇指标每下降1mmol/l，全因死亡率就相应下降12%，这也意味着因冠心病死亡的人数下降19%……5

以上表述就是相对风险。把全部“主要血管事件”加总后，对照组和他汀组的死亡率呈现差异，分别是17.8%和14.1%——绝对风险相差3.7%。在心血管疾病死亡率方面，两个组别的差异更小一些：研究发现他汀的确奏效，让死亡率从4.4%下降到了3.4%。

那是1%的差异。

然而，他汀类药物的副作用有长长一串——包括头痛、皮疹和恶心等，最常见的是肌肉酸痛。有的人只是轻微不适，其他人则可能疼得无法完成跑步、舞蹈或游泳这样的活动。副作用足以推倒多米诺骨牌，引发一系列连锁反应。

现实生活中的他汀

这位被医生建议服用他汀的女士是一位舞者，她与朋友们一起上舞蹈课。周二下午的舞蹈课时间是她最快乐的时光，她的朋友们则知道，如果她缺席了，最好赶紧看看她出了什么事。她会在课前与朋友们吃午饭并享受与她们在一起的时间。舞蹈让她动作敏捷、身材匀称，也更显年轻和活泼。

就这样，她开始服用他汀，很快就感到肌肉僵硬、酸痛。她只得告诉朋友们这周她不能来上课了——接着是下一周、又一周……她一次次缺席了周二下午的舞蹈课，直到几个月后，朋友们认定她不会回来了。她不敢停药，以防中风或冠心病发作。她变得弱不禁风，出门买点东西就好像攀登珠穆朗玛峰那么艰难。她不再出门，孤身一人、与世隔绝，甚至在自己家里摔了一跤都没人管。她的自信消逝得无影无踪。她的确降低了血管病风险，但她也饱受严重副作用的困扰。

我怀疑，不只医生在极力粉饰“副作用”这三个字的意义。当你面对利益与副作用并存的复杂方程式时，你对风险的态度——不论你是否期望降低每一种可能的风险，也不论代价多大——将影响你的行为。

关键在于，如何把这种风险观拉回正轨。如果服用他汀类药物实际削减的风险只有1%（绝对风险），却告诉患者他可以把死亡风险降低12%（相对风险），这不是正确的做法。

2006年，《内科学文献》（Archives of Internal Medicine）刊载了另一篇荟萃分析。文章表明，服用他汀的健康人群（没有冠心病发作、中风或其他血管疾病史）与不服用的人群相比，在死亡率上并无差异。在低风险患者中，133人不得不接受4年以上的治疗以预防重大心血管事件（冠心病发作或中风）。在中等风险患者中，这一数字是61人。在高风险患者中，有40人得接受干预以防范某种血管事件。6差异的确存在，药效也的确有一些，但我们必须确保一切都在正确轨道上。预防冠心病发作或中风的代价，就是一大群不相干的人不得不接受对他们没有任何好处的药物治疗。

他汀药片是能救人——但它们救的大概不是你。

糖尿病与他汀

肌肉疼痛是他汀类药物的常见副作用，但还有些副作用不那么常见。横纹肌溶解症是一例，它的症状不只是肌肉疼痛，而是肌肉的分解，最严重的情况还会造成肾脏损伤。这种情况非常罕见，每20000名服用他汀的人里大约会出现1例。7

有一种风险介于“非常罕见”与“罕见”的中间地带，这就是糖尿病。糖尿病通常可分为1型和2型两种。1型糖尿病患者的胰岛素分泌不足，必须接受胰岛素治疗。2型糖尿病患者的身体实际上分泌了一定量甚至足量胰岛素，只是这些胰岛素未能充分发挥作用。这往往是因为患者体型太胖，导致胰岛素相对不足。

如果诊出糖尿病，还合并有其他血管病风险，可就不是什么好消息了。糖尿病当然能够治疗和控制，但它可能激活其他风险因素，甚至进一步提高风险。合并风险中最高危的一项是糖尿病患者吸烟。

要是他汀的副作用之一是诱发糖尿病会怎样？这可真是太讽刺了，毕竟它本该保护你远离而不是增加血管风险。

然而这正是一项大规模荟萃分析得出的结论。相关研究总计覆盖了90000名被试者，发现每255名使用他汀超过4年的患者中，就有1例新增糖尿病患者。8

从绝对风险的角度衡量，这的确很低。但英国有700万人在使用他汀，这意味着每4年因他汀副作用新增的糖尿病患者将多达27450人。这样的副作用出人意料，“超乎想象”，然而科研人员（要知道，这项荟萃分析的许多试验都得到了若干家制药公司的资助）基于该研究的建议是我们不应撤掉他汀处方。

可是，如果作为一名正在决定是否使用他汀的患者，我觉得我还是希望能够充分了解这些潜在副作用的。

他汀与女性

这里有个经典谬误。2008年，《临床心脏病学》（Clinical Cardiology）杂志的一篇文章这样写道：

很多女性都需要通过药物治疗来控制高血压、血脂异常和糖尿病，令它们回归正常水平以降低疾病风险。临床试验的新发现可能将促进女性对防治冠心病的关注。然而事实上，她们中的大多数都对这种疾病的高风险认识不足，她们接受他汀和其他药物治疗的水平也远远不够。9

作者的逻辑曲线是这样的：女性因心脏病面临死亡威胁，并且有很高风险患上心脏病。因此，通过接受预防性他汀治疗，她们能够防治疾病。

果真如此吗？

多年来，女性都被认为与男性没什么不同，至少在临床试验上是这样。男性，特别是成年白人男性往往是各类研究的主要对象，研究结果则被推而广之，应用到其他每一类人群——女性、老年人、儿童和各个族裔——连气都不用喘一下，更谈不上质疑：这样推演还灵吗？

可能灵，也可能不灵。我们无法假定一种对高加索男性有效的降压药就一定能在非裔美国女性那儿派上用场。基因差异可能意味着一切差异——从分解药物的酶的分泌水平，到皮下脂肪的代谢。老年人的代谢水平一般也不同于其他年龄段，也就是说药物会在他们体内滞留更久。可见，把针对细分人群的研究应用于每一个人非常冒险。

那么，女性将他汀用于冠心病发作和中风的初级预防到底好不好呢？截至2010年，还没有任何证据显示无心血管病史的女性使用他汀要比不使用的获益更多。也没有试验证明与安慰剂相比，降胆固醇药物能降低女性的死亡率。2007年，两位勇敢的北美医生分析过与女性他汀使用者有关的现存资料后，在《柳叶刀》上刊文称美国有3600万人被推荐使用他汀。他们从8项大型安慰剂随机试验中采集了结果，并总结道：

对于参与初级预防试验的10990名女性，他汀类药物没有减少冠心病事件数量……我们的分析结果建议医生不要为任何年龄的女性开具实质上用于初级预防的他汀类降脂药物处方。10

然而，《循环》（Circulation）杂志2010年刊载的文章告诉我们，他汀对女性的疗效“有数字支撑”，这令人为之一振。这支研究团队着手做了两件事：一件是针对女性开展他汀类药物试验，另一件是再次进行了荟萃分析。

这项药物试验被命名为JUPITER[14]，有6801名超过60岁的女性参与。她们均无冠心病发作或中风病史，只是一种叫作C-反应蛋白的血清蛋白水平偏高，这种升高常见于血管病风险较高的人群。这篇论文在比较冠心病发作、中风、血栓等死亡原因时犯的小错我就忽略不计了，下面我直接谈重要的——全因死亡率。就死亡总人数看，他汀组的3426名女性中有60人死亡；在对照组 [15]，3375名女性中有77人死亡。两组的死亡率分别是1.75%和2.28%。而事实上，这些结果的“P值”是0.12。P值用于描述我们现在能取得的结果，在多大程度上不仅仅是由于运气使然。P值高意味着我们难以自我说服，P值低则说明我们更加肯定。

JUPITER的P值就没有低过：因而无法确定他汀组和对照组的死亡率存在显著差异。11哦，还有，JUPITER的资助方是阿斯利康（AstraZeneca），试验中使用的药物就是它生产的。

什么是P值？

P值是用于衡量统计结果显著性的度量参数。它没有临界点，不存在达到该点的研究就会突然变可靠这一说。

在医学研究中，P值的标准是这样的：当P值小于或等于0.05，我们就认为结果是“显著”的，也就是它不大可能偶然得到。当然，仍然有1/20的偶然性存在。如果我们的P值超过了不可思议的0.05，我们就称结果不显著或不可靠。

高P值意味着笃信结果的可靠性是很冒险的行为——偶然的结果将危险地合理化。

你会发现这其实是一条埋在沙子里的界线，如果1/20这个值没有被医学期刊接受并成为惯例，那它真的毫无特别之处。但它也说明，每20篇基于0.05的P值得出结果有效的论文中将有1篇出错，这篇文章将受到偶然性的干扰。

终身服药？

我在冠心病监护病房里吃乳酪蛋糕的日子已经过去20多年了，从当年就开始服用他汀的患者如今可能仍在服用。服用这些药可不像使用一星期的抗生素治疗肺部感染那么简单，甚至比服用几个月抗抑郁药的代价还大。一旦你用上他汀，就意味着你将终身依赖。

可是，大多数他汀类药物试验都持续不了几年。美国空军/得州冠状动脉粥样硬化预防研究（AFCAPS）仅持续了5年；高危老年人服用普伐他汀前瞻研究（PROSPER）的时间更短，只有3年；西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）做了将近5年；弗雷明翰数据则经过了数十年的积累，并且仍在不断充实。然而它们都不是他汀类药物随机对照试验，而是观察性研究。它们的做法只是监测被试人员，并测量一些指标和结果。

我衷心希望消灭一切伤害患者的可能性。当长年累月地开出他汀处方时，我想得到一些能让我确信自己做得对的数据。患者必须继续服药吗？这些药物安全吗？他们有没有发生与长期服用他汀相关的健康问题？

对此我们还不清楚。的确，医生可以运用互联网或传统的黄色专用卡片 [16]向政府主管部门——药品和健康产品管理局（MHRA，Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency）[17]反映药物副作用的问题，以确保药物安全。但这个办法的容错度不够。除非你专门寻找，不然很难意识到身体不适是药物副作用的影响。谁能猜到糖尿病也与他汀有关呢？老实说，一个使用他汀的患者——由此我们知道他的血管病风险肯定偏高——患有糖尿病是很寻常的事，这甚至不会让我眨第二下眼。要得到他汀副作用的可靠数据，最好的办法是在大量研究中主动寻找。

只是这样的研究着实不多。他汀类药物在20世纪90年代早期就已成为常规用药，极少有人尝试长期追踪初级预防试验最初的被试者。WOSCOPS是一例，科研人员10年后又返回西苏格兰，追踪访问当年原始试验的参与者。他们关注了他汀类药物试验的一切代表性指标——冠心病发作、中风和全因死亡率。他们发现，他汀的确降低了死亡率，与安慰剂组的4.1%相比，他汀组为3.2%。试验勉强得到了“显著”的P值——0.051。12

数字真切地告诉我们，死亡率在总体上确实降低了，而且这个结论受偶然性的影响很小。不过，在论文上署名的6位作者里，有5位承认他们从制药公司得到了资助或某种形式的费用。

还有一些药物试验开展了更长期的追踪研究，但它们多聚焦于有心脏病史的患者。2011年，《柳叶刀》刊载的一项试验对他汀使用者追踪11年之久，不过他们都是高风险患者。13不是说他们就不重要或不值得研究，但考虑到我们给低风险人群开了太多的他汀，一道知识的鸿沟亟待填平。

的确，对于一些罕见疾病，我们很难得到长期而又安全可靠的药物数据。当患者大口吞药的时候，医患双方承担着同样大把的不确定性。可是要知道，数百万健康人群也在服用缺乏长期安全试验数据的药物，这令我非常不安。借用前美国防长唐纳德·拉姆斯菲尔德（Donald Rumsfeld）那句广为传播的名言来说：有些事我们已经知晓，并且知道我们已经知晓。有些事我们未曾知晓，并且知道我们未曾知晓。但是还有些事我们未曾知晓，也不知道自己未曾知晓 [18]——这就是明明不知，还缺少自知之明。

“简明英语运动”给拉姆斯菲尔德颁了一个“不知所云”奖来挖苦他的演说。但是，他实实在在地切中了医学研究的要害，这话非常精辟：我们还不知道自己对什么东西不了解。医学期刊没有把我们做试验时的疏忽大意也印在文章里，这令人喜出望外。但我们自己总在臆想，仿佛那些寥寥的检测就等同于一切尽在掌握了。

这就是我常在签署处方单之前犹豫再三的原因。这些他汀真的是好东西吗？当然了，反正吃它们的又不是我。

血压？

不论我什么时候读关于筛查的书籍，即便是在屈指可数的持批评态度的书中，血压检查都能喜气洋洋地逃出批判的法网。曾有医生在媒体上宣称血压应该随时测量，廉价且随处可得的血压计在家庭医药箱里的基础性地位则堪比扑热息痛。一般认为量血压是有益处的，甚至一些对筛查持怀疑态度的医生和科学家也这么想。

我该反对吗？每个人都有血压，而且需要血压，不然就没命了。在测量血压时，你会得到两个数值，一个较高，一个较低。较高的数字是收缩压，较低的数字是舒张压。非医疗原因（常见情况是降压治疗）导致的低血压很罕见，低血压的症状通常是眩晕、恶心甚至昏厥。高血压则被划分为截然不同的两种类型。第一类是“恶性”高血压，患者血压往往非常高［可能达到200/140毫米汞柱（mmHg）甚至更高］，并伴有血压过高的典型症状如头痛。这一小部分人确实病了，需要紧急处置，他们通常也会因为各种不适症状前往医院就诊。第二类人群庞大得多，即“原发性”高血压患者。他们没有血压过高的典型症状，也不算患病，血压偏高只是心脏病和中风的风险因素。

血压筛查发现的患者往往就是这些人。那么，正常标准是什么？1989年，如果你不满80岁且舒张压达到或高于100mmHg，你就得就医了。如果你的血压接近临界值，在95—99mmHg之间，那么你每隔几个月就得复查。14

到1993年，治疗起点下探到舒张压超过90mmHg、年龄超过60岁的人群；60岁以下、舒张压在90—99mmHg之间的患者则要先接受观察。15

第三种指导意见发布于1999年。它指出收缩压也是风险因素，只要血压超过160/100mmHg就应立即接受治疗。如果你的血压是140/90mmHg，但你的身体存在其他心血管风险信号，也需立即开始降压治疗。16

现在，事情变得复杂多了。血压低于135/85mmHg被认为是正常血压，可即便如此也难逃5年内的复查。2004年，在更新一版的指导意见中，“正常”的标准不再是135/85mmHg，而是130/85mmHg了（“正常高值血压”则是130—139/85—89mmHg）。17 7年后，国家卫生与临床优化研究所（NICE，National Institute for Health and Clinical Excellence）的咨询机构又将家庭自检得到的平均血压达到或超过135/85mmHg的情况定义为“1期高血压”。18

我们可以看到，血压正常值随着时间的推移一降再降。可是吞下降压药之后，我们能在多大程度上延缓死亡，或远离冠心病发作和中风的风险呢？

还是再看看考克兰评价吧：研究人员发现，仅为预防一起心血管“事件”，就有122名没有冠心病发作或中风病史的人被当作“轻度”高血压治疗［这122人即“需治疗人数”（Number Needed to Treat），简写为NNT］[19]——他们的收缩压约为160mmHg——却不得不用药5年之久。19这意味着每122人里，只有一个人能因服药受益；而你服下的药对健康没有任何促进作用的概率却有121/122。对于中度或重度高血压患者来说，服药的受益可能性会更大一些。研究人员估计，这122人里只有20人有必要出于预防冠心病发作或中风的考虑，接受为期5年的降压治疗。

震惊吗？高血压“初级预防”已经全面铺开，并被视为预防性药物干预的最佳案例。有几类患者经过治疗可能比其他人获益更多。例如，对于非裔美国女性，考克兰评价发现在5年NNT为32人时，降压治疗能够降低全因死亡率。20它还发现，对60岁以上人群实施有限度的降压治疗能降低冠心病发作和中风风险。但我们真正想知道的是总体死亡率：如果预防中风的措施令你头晕目眩，导致你跌倒并摔伤髋关节，患上肺炎甚至因此面临死亡的威胁，这样的治疗就没有任何意义。对于60—80岁年龄层，治疗无疑能降低死亡率。但为了延缓一例死亡，就有84个人得接受治疗。经过治疗，80岁以上年龄层的冠心病发作和中风发病率也有所下降，但总体死亡率并没有。21

血压高是坏事，治疗是好事，这样的观念如今深入人心。老年人相信如果自己不接受降压治疗，中风概率可能达40%，只要用药就能把这一概率减半。22他们既过于乐观，也过于悲观了：说悲观是因为他们中风的风险其实没这么高，说乐观则是因为降压治疗并没有那么神。

尽管我对血压筛查持反对意见，但这不意味着我反对治疗高血压，我的主张是慎重接受降压治疗。服用降压药可能不会如你所愿挽救你的性命，所以如果用药令你痛苦，那你和你的医生就该好好审视一下这样做的证据和你的核心关切了。

通往教堂大厅

我的工作地址和家庭住址都曾收到过心血管筛查的邀请函。邀请我的公司叫作“生命线筛查”，它打算散发海量传单以引起本地居民的兴趣，接着在我们那儿的教堂大厅里隆重迎宾。邀请函的开头是这样写的：

您知道吗？在英国，心血管疾病是每一位男人和女人的头号杀手，也是致残的首要原因。不幸的是，许多重大心血管问题都悄无声息，直至酿成大祸。

他们还说：“我们的许多顾客都把年度筛查作为自己的例行保健方式。”就像其他诊所做的，“顾客”这个词不经意间溜了进来。“患者”消失不见了，它被“自由选择”这个现代魔咒一口吞下，从而灌输给人们这样一种观念——“顾客”仿佛是一种信用卡武装下的强大生物，能够动用他们的选择权为所欲为。

然而按照我们现阶段的认知，处理血管风险复杂异常，也没有明确路径可供遵循。医生在学习、训练和实践中被教导要践行职业精神，其中最核心的一点是：医生的强大之处在于，他们拥有别人不具备的知识，以及大多数人给予他们的信任。医生不可滥用手中的权力，要对患者以诚相待而不是利用他们，在帮助患者的过程中必须遵循证据。

作为医师监管机构，英国医学总会（General Medical Council）规定：“提供医疗服务时，医生必须……以最可靠的证据为基础，提供有效的治疗。”23当“医生—患者”关系被“医生—顾客”关系取代，医生就没必要留在这个方程式里了。只要付钱，顾客有权索取任何产品或服务，不管这要求有多荒唐、危险、不必要或没效果，只要他们愿意就行。

患者在就诊时，理应从恪守职业精神的医生那里得到全面、无差别的信息，医生不得借助信息不对称牟利。患者应当得到充分的证据，以管控可能面临的过度治疗。患者应当以适当方式得到于己有利的医学知识与经验解释，只有这样，患者才能以平等地位面对医生，双方才能在协作中合理决策——而不是医生单方面添油加醋、危言耸听，为经济利益向患者兜售筛查。