第五节 开阖枢与气化论
伤寒六经辨证是中医最重要辨证方法之一，其核心是六经气化理论。《黄帝内经》中通过开阖枢学说来阐释三阴三阳的生理、病理机转，以门户为抓手，把开、阖、枢三者以门转动的形式，动态地展现气化过程。
一、开阖枢的渊流
《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”其内涵是应用开阖枢理论来说明三阳、三阴经络之生理功能。历代医家皆重视其学说并发展之，诸如陈修园、唐容川等，其中最具代表性的两位即叶天士、徐荣斋。叶天士指出：“上焦不开，下焦不行。”徐荣斋指出：“开阖枢乃六经之关键。”此理论已经上升至气化层面，即“开中有阖，阖中有开，开阖之中离不开转枢”，体现了六维立体论、整体观。
二、开阖枢之生理
太阳主开。太阳为三阳之表，主皮毛，为外界之屏障。气机通畅，血脉调和，通调水道，下输膀胱。若太阳毛孔闭阻，则会出现气机闭阻、血脉不通、水液停留而上泛等诸候。
阳明为阖。阳明主受纳水谷化精汁，主转化糟粕，故阳明为阖，阖的是津液。伤寒热入阳明，往往由气到腑，形成阳明腑实证。
少阳为阳枢，出则太阳，入则阳明，也称半表半里之枢，枢的是气机。少阳主三焦，主气、血、水。
太阴为开。病从三阳进入三阴，太阴首当其冲，故为阴分之表。其功为血液周流，津液上达。
少阴为枢。少阴为水火之脏，水火既济，阴阳交合，国泰民安。
厥阴为阖。厥阴为阴分之里，为两阴之交尽，手厥阴心包代君行令，使阴血敛而火不作。
三、开阖枢之病理
太阳为开，可分为两种情况。
一种是开机障碍，阳气不能达表，寒邪郁于体内，不能宣泄，故出现头身疼痛、发热、咳喘、脉浮紧等太阳表证。
一种是开得太过，卫外之阳失固，可出现面色㿠白、自汗、乏力等。这种情况极易发生外邪入侵，邪气内陷，五脏受累，可出现太阴、少阴、厥阴证。
阳明为阖，也可分为两种情况。
一为阳不入里，可形成阳明气分证。
二为阳不下归，可形成阳明腑实证。
少阳为枢及半表半里之阳受阻，可引起气、血、水失调，可表现呼吸道、消化道、泌尿道的证候。
太阴主开，主要以传输水谷精气。太阴不开，亦可表现两种情况。
一为太阴失开，则壅滞不通，形成腹胀。
二为开泄太过，形成腹泻。
少阴为枢，全身的津液、气血、水火之转化，皆靠少阴枢机作用。若少阴失枢，则水湿泛滥，脉络痹阻或烦躁面赤，手足厥逆。相比而言，少阳之枢如户枢一样，能进能出，能开能阖，能上能下，出者从表，入者从里，是表里出入之枢。
厥阴为阖，主要阖的是血，纳入气中，若厥阴失阖，气绝于里则火反浮于上，故可引起头晕、头痛、失眠、口干、口渴等症状。
四、六经之开阖
（一）三阳的开阖
邪入太阳，当开不开，闭合太过；邪传阳明，当阖不阖，或闭塞太过；邪入少阳，当枢不枢，或枢转太过，皆产生三阳疾病，当汗、下、和而解。三阳取之于少阳，重在一个枢字，让邪气转枢而出。
（二）三阴的开阖
邪入太阴不解，邪气内陷，可形成腹满，自利益甚，由虚寒证转成全身性虚寒证，直接进入厥阴，三阴交尽。若阳气来复，厥阴之邪也可以从少阳而出。三阴之中，取之于少阴，重在一个枢，邪气可以出太阳。
（三）阳开阴阖
合病也，太阳不解，内陷少阴，形成太少两感证。麻黄附子细辛汤，少阴之邪，太阳而开。
（四）阴开阳阖
阳明腑实证，泻下太过，腹泻不止，邪转太阴，太阴病不解，阳气来复，形成便秘。由开到阖，也可以由阖到开。
（五）阳开阴开
太阳为阳开，太阴为阴开。太阳不开，肺受邪故出现寒热、咳喘、痰饮等症状。故予桂枝汤、麻黄汤、桂麻各半汤、大小青龙汤、葛根汤，主要根据病情的轻重、兼夹证的多少来决定用方。
太阴不开，则湿郁发黄等出现湿温病。阳开与阴开的联系，阳开正常，太阳膀胱气化通利，则小便自利，湿邪自有出入，黄疸自能消退。后世医家根据这个治疗原则常常在调脾的基础上加用开太阳之品。如杏仁、橘红之品可增加疗效。
（六）阳阖阴阖
阳明为阖，厥阴也为阖。厥阴与阳明是木与土的关系。在生理上，胃纳水谷化为津液，轻者归肺，浊者归肝。故古人提出厥阴不治，求之于阳明。厥阴阳回是关键，阳回取之于阳明。
（七）阳枢和阴枢
少阳为阳枢，少阴是阴枢。少阳侧重于半表，少阴侧重于半里。少阳枢机不利，故出现寒热往来、胸胁苦满。少阴枢机不利，故出现或寒或热、或表或里的不同证候。少阳病喜呕，少阴病欲寐。从阴阳来辨，呕为阳证，主出；寐为阴证，主入；喜呕而不得呕，欲寐而不得寐，这是枢机不利的典型表现。
开阖枢之理就像我们家里的门，白天经常打开可以透气通风，而晚上需要关门可以“防盗”，防止虚邪贼风。而控制门开关的枢纽在于少阳与少阴。太阳为开，可以调节呼吸，通调水道；阳明为阖，胃肠吸收营养，主纳而不出；少阳为枢，可以调节气之往来、津液之传导、上下之流通。太阴为开，能传输水谷精微，散布于全身；少阴为枢，血液周流于全身，血行不到便是病；厥阴为阖，阖的是血液，阳气实则生，阳气衰则四肢厥冷主死，故余提出厥阴主生死之说。
五、六经之病理
太阳之虚在少阴，少阴之实在太阳。
少阳之虚在厥阴，厥阴之实在少阳。
阳明之虚在太阴，太阴之实在阳明。
虚实之辨，脉之辨，有力无力。
当外邪侵入后，即会当开不开，或开泄太过，当阖不阖，闭塞太过，当枢不枢，转枢太过，皆可造成病理之象，正如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”伤寒之要意，邪气由太阳到厥阴，正气由厥阴到太阳，升降出入，阳气为基，气化为要。
伤寒与杂病之病机不同，但人体之脏腑一样。故伤寒之六经，百病之纲要，生死之枢机。伤寒一百一十三方，旨在恢复六经开阖枢之生理功能。为医者，重在知其变。