第四节　慢性筋骨病的辨证诊断

一、辨病

（一）四诊

1.望诊

（1）望全身：①神色：《素问·移精变气论》指出：“得神者昌，失神者亡。”说明神与生命活动的密切关系，故通过察神观色可以判断病情的严重程度。骨退行性疾病，病程迁延缠绵，正气亏虚，患者表现面容憔悴无华、精神委顿、色泽晦暗。②步态：下肢骨、关节疾患可出现跛行。腰部疾患者出现身体向一侧倾斜，用手撑腰慢行等。③舌象：骨关节疾病时内在气血与五脏六腑的变化，可以从舌象反映出来。舌质色淡是血虚，舌质色绛是血热，舌质色青或有瘀斑是血瘀；白苔主表证和（或）寒证，痹证时多见。苔少或无苔表示脾胃虚弱，苔厚腻为湿浊内盛，厚白而滑为寒湿或寒痰，薄白而干燥为寒邪化热、津液不足，厚白而干燥表示湿邪化燥，白如积粉为热毒内蕴；黄苔主里证、热证，骨痈疽时多见。薄黄面干，为热邪伤津，黄腻为湿热，老黄为实热积聚，淡黄薄润表示湿重热轻，灰苔或黑苔主里证，既可见于里热，亦可见于里寒。灰白面润为寒湿内阻，灰白而干多属热炽伤津或阴虚火旺，黑而燥裂甚有芒刺为热极津枯，黑而滑润多属阳虚寒盛。

（2）望局部：①畸形：脊柱退行性疾病常发生后凸畸形或侧弯畸形，或正常脊柱曲度消失或反曲。膝骨性关节炎可出现关节肥大、膝内翻畸形（“O”型腿）、膝外翻畸形（“X”型腿）。②萎缩：如腰椎间盘突出，神经根受压日久可出现下肢肌肉萎缩。膝关节退变可出现大腿肌肉萎缩。③挛缩：身体某筋肉群持久性收缩，引起关节活动功能障碍。如髋、膝关节的屈曲挛缩畸形。④肿胀：痹证患处常出现肿胀，如骨性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、关节滑膜炎等，关节部位常明显肿胀。⑤肤色：青紫或瘀斑，多外伤引起；发绀，表示静脉瘀血或缺氧；苍白，是缺血的表现；红晕，表示血供增加。⑥肢体运动功能：骨关节病常引起肢体运动功能障碍。关节本身疾患，主动和被动运动均有障碍；神经疾患引起肌肉瘫痪者，不能主动运动，而被动运动一般良好。

2.问诊

（1）一般情况：①性别、年龄：骨关节退行性疾病的发病率与性别、年龄有关，如增生性关节炎多发生于40岁以上的中年或老年人，骨质疏松症女性较多，颈椎病、腰椎间盘突出症则以中青年人多见。②籍贯、住址：地方性骨疾病的发病率与居住地域关系密切。如大骨节病多发生于我国北方流行区。③职业、工种：长期伏案工作者，容易发生颈椎退变；经常弯腰工作者，容易发生腰椎间盘退变或骨质增生。运动员的膝关节则容易退变。

（2）发病情况：首先了解患者的主诉，即患者来院求医的主要症状以及发病时间。然后收集患者的现病史，按照发病的先后次序，询问患者如何发病、病程经过，尤其对诊断或鉴别诊断有决定意义的症状要详细了解其性质、程度、时限等，此外，还应了解以前的治疗及其效果。现举一些常见的骨关节疾病的应问项目，以供参考。①痹病：有无受风、寒、湿邪气或创伤史，症状与气候有无关系，有无类似发作史，症状是在进行还是在减退，关节或脊柱有无发生畸形或强直，有无饮食嗜好，曾接受何种治疗。②痿证：有无损伤或传染病史，肢体痿软的时间、进展及范围如何，后遗畸形的变化情况，目前存在什么困难，以往曾接受何种治疗，效果如何。③脊柱退行性疾病：患者从事何种职业，工作时姿势如何，有无颈部或腰部外伤、劳损史，症状是否限于颈、肩、臂或腰、臀、腿，症状在进行还是在减退，疼痛程度如何，有无放射痛，咳嗽、喷嚏、大便用力时疼痛是否加重，有无间歇性跛行，休息或平卧疼痛是否缓解，何种姿势及运动可使疼痛加剧，曾接受何种治疗，疗效如何。④骨缺血性疾病：患者的年龄，是否是儿童或青少年，有无家族史，有无劳损或外伤，何处发生疼痛，有无跛行等肢体功能障碍，接受过何种治疗，疗效如何。⑤代谢性骨病：患者饮食及营养状况如何，是否缺乏户外活动，不见阳光，有无内分泌疾病史，是否长期应用过激素类药物，病情进展情况如何，曾接受何种治疗，疗效如何。⑥地方病：是否居住在流行区，有无服食被污染的食物，何处发生疼痛与功能障碍，有无肢体畸形，病程多久，接受过何种治疗，疗效如何。⑦职业病：从事何种职业，有无长期不良姿势或运动过度，发病后全身与局部症状如何表现，急性发作还是缓慢发生，是否已采取紧急措施，曾接受何种治疗，疗效如何。

3.闻诊　包括听声音和嗅气味两方面内容。前者凭听觉了解患者语言、呼吸、咳嗽、啼哭等声音。在骨关节病检查时，还应注意肢体活动时有无异常响声出现。后者凭嗅觉分辨患者病体及其排泄物散发的气味，以便帮助辨别疾病的性质。语音响亮、气粗多语者，属实证、热证；语音低微、静而微言，属虚证、寒证。呻吟不止、阵发惊呼，多是身有痛楚。增生性关节炎，活动时可出现摩擦音，存在关节内游离体，活动时可有弹响声。

除此之外，还应注意听伤筋的响声。骨与关节退变性疾病在检查时可有特殊的摩擦音或弹响声，最常见的有以下几种：①关节摩擦音：一只手放在关节上，另一只手移动关节远端的肢体，可检查出关节摩擦音，或感到有摩擦感。患某些慢性或亚急性关节疾患时，关节部位可听到柔和的关节摩擦音；骨性关节炎的摩擦音较粗糙；在关节内，如在关节运动之某一角度，经常出现一个尖细的声音，表示关节内有移位的软骨或游离体。②肌腱弹响声：腱鞘炎与腱周围炎患者在进行伸屈关节的检查时可听到弹响声，多系肌腱通过肥厚之腱鞘时所产生。腱周围炎在检查时常可听到好似捻干燥头发时发出的一种声音，即“捻发音”，多在有炎性渗出液的腱鞘周围听到，好发于前臂伸肌群、大腿的股四头肌和小腿的跟腱部。③关节弹响声：膝关节半月板损伤或关节内有游离体，在做膝关节屈伸旋转活动时，可发生较清脆的“咯噔”声。

4.切诊　医者用手在身体的一定部位，或切或触，或按或叩，借以了解病情的一种诊病方法。骨病的切诊主要包括切脉与触诊两项内容。

（1）切脉：如风湿性关节炎的早期多见浮脉，说明病邪在经络肌表的部位，类风湿关节炎的后期多见沉脉，说明邪郁于里，气血内困；大骨节病晚期多见迟脉，说明风寒入络，寒凝气滞，阳失健运；骨退行性疾病的后期多见虚脉，说明气不足以运气血。出现实脉，说明存在合并邪气侵袭的情况。

（2）触诊：可以了解病变的部位、性质、轻重及深浅等情况。①压痛：根据压痛的部位、范围、程度来诊察筋骨疾病的性质和轻重。筋病位置较浅，骨病位置较深。②温度：触摸患处皮肤温度，可辨别病变的性质。骨关节滑膜炎者，因热毒聚结，故皮肤焮热；缺血性肌挛缩者，因气血痹阻不通，故肢端冰冷。③肿块：痛风性关节炎等，局部可触及肿块。应记录其部位、大小、硬度、移动性、边缘是否清楚等，以判断肿块的性质，如关节游离体，肿块忽隐忽现。骨肿瘤者，肿块固定不移，质较硬。④畸形：通过揣摸，仔细检查骨的形态和关节有否异常，关节间隙是否相合等，如脊柱退变、骨质疏松性骨折等，可触及后凸畸形；腰椎间盘退变可触及脊椎棘突偏歪；膝关节退变可出现膝内翻、外翻畸形等。

（二）特殊检查

1.关节运动范围检查

（1）中立位0°法：先确定每一关节的中立位为0°，如膝关节完全伸直为0°，完全屈曲为145°。

（2）邻肢夹角法：以相邻肢体之间夹角计算。如膝关节完全屈曲时小腿与大腿之间夹角为145°，表示膝关节的屈曲活动范围为145°。

2.肌肉检查

（1）肌力测定可嘱患者对抗阻力进行肌肉收缩运动。通常将肌力大小分为6级。

0级：肌力完全消失，无收缩。

1级：肌肉能收缩，但不能使关节活动。

2级：肌肉能收缩，关节有些活动，但不能对抗肢体的重力。

3级：能对抗重力，但不能对抗阻力。

4级：能对抗阻力使关节活动，但力量较弱。

5级：肌力正常。

（2）肌张力测定肢体处静止状态时，肌肉所保持的一定程度的紧张度称为肌张力。检查时，嘱患者肢体放松，医者做患者肢体的被动运动以测其阻力。也可用手轻捏患者肌肉，以诊察其硬度。如肌肉紧张，被动运动时阻力增大，称为肌张力增强；反之，称为肌张力减低。

（3）临床意义：①当运动神经元或周围神经损害时，产生肌力减弱或消失，肢体部分或完全瘫痪。②上运动神经元损害时，肌张力增强，肌肉无明显萎缩；下运动神经元损害时，肌张力减弱，肌肉萎缩。

3.神经检查

（1）感觉：①触觉检查方法：嘱被检查者闭目，以棉絮轻轻触及皮肤，如有触觉异常，在感觉记录图上标明其范围。

痛觉：应掌握刺激强度，可用针尖轻刺皮肤，从无感觉区向正常区检查。检查要有系统，自上而下，注意两侧对比。

温度觉：以盛有40～50℃温水和5～10℃冷水的两个试管，分别贴于患者的皮肤上，询问患者的感觉。

位置觉：嘱被检查者闭目，检查者将患者末节指（趾）关节被动背屈或跖屈。并询问其所处位置。

震动觉：将音叉振动后，放于患者骨突部，询问患者有无震动及展动持续时间。

实体感：嘱被检查者闭目，用手触摸分辨物体的大小、方圆、硬度。

两点分辨觉：用圆规的两个尖端触及身体不同的部位，测定患者分辨两点间的距离的能力。两点分辨觉的正常值：手指掌面1.1mm，手背31.5mm，手掌6.7mm，前臂和小腿40.5mm，面颊11.2mm，上臂和大腿67.7mm。

②临床意义

周围神经损害：深、浅感觉均受累，其范围与某一周围神经的感觉分布区相一致。

神经丛损害：该丛分布区的深、浅感觉均受累。

神经根损害：深、浅感觉均受累，其范围与脊髓神经节段分布区相一致，并伴有该部位的疼痛，称为“根性疼痛”。见于腰椎间盘突出症、颈椎病等。

脊髓横断性损害：被损害水平及其以下深、浅感觉均受累，损害水平以上皮肤感觉可有一段过敏带。

脊髓半横断性损害：损害水平及其以下有对侧皮肤痛、温度觉障碍，同侧的深感觉和运动障碍，称为Brown-Sequard综合征。

（2）运动检查：①肌容积：注意肌肉的外形，有无萎缩及肥大，并应测其周径。②肌力检查：参见肌肉检查法。③肌张力：张力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动关节有阻力，见于上运动神经元损害。肌张力减低，肌肉松弛，肌力减退或消失，见于下运动神经元损害。

（3）反射：检查时应使被检查者体位适当，肌肉放松，避免精神紧张。检查者叩击位置要准确，用力均匀。并注意两侧对比。

①浅反射是刺激体表感受器所引出的反射。浅反射消失，表明由体表感受器至中枢的反射弧中断。骨科常用的浅反射及其相应的神经节段如下所示。

腹壁反射：患者仰卧，放松腹部肌肉，以钝器分别划腹壁两侧上、中、下部，可引出该划部的腹壁收缩。上腹壁反射：T7～8；中腹壁反射：T9～10；下腹壁反射：T11～12。

提睾反射（L1～2）：患者仰卧，大腿外旋，医者以钝器划患者大腿内侧皮肤，可引起提睾肌收缩，睾丸上提。

肛门反射（S3～5）：用钝器划肛门周围皮肤，引出肛门外括约肌收缩。

②深反射包括腱反射和骨膜反射等，腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感觉器所引起的反射。骨科常用的深反射及其相应的神经节段如下所示。

肱二头肌反射（肌皮神经，C5～6）：让患者前臂呈旋前半屈曲位，医者将拇指置于肱二头肌腱部，以叩诊锤叩击拇指，引起肘关节屈曲运动。

肱三头肌反射（桡神经，C6～7）：患者前臂旋前半屈曲位，医者以手握住前臂轻轻叩击肱三头肌腱，引起肘关节伸展运动。

桡骨膜反射（桡神经，C7～8）：让患者肘关节半屈，同时前臂旋前，叩击桡骨茎突上方，引出前臂的屈曲和旋前动作。

尺骨膜反射（正中神经，C8～T1）：让患者肘关节半屈，前臂半旋前，用叩诊锤叩击尺骨茎突上方，可引起前臂旋前。

膝腱反射（股神经，L2～4）：患者取半卧位，双膝半屈曲，医者以手托住腘窝，让患者肌肉放松，轻叩髌韧带，可引出伸膝活动。

跟腱反射（胫神经，S1～2）：患者仰卧，膝关节半屈曲。小腿外旋位，医者一只手握患者前足，使踝关节轻度背伸，叩跟腱可引出踝关节跖屈。

③病理反射

霍夫曼征（Hoffmann sign）：嘱患者腕关节轻度背伸，医者一只手握患者手掌，另手食、中指夹住患者中指，并用拇指轻弹刮患者中指指甲，引出患者其他手指掌屈反射为阳性。

巴宾斯基征（Babinski sign）：用钝器由后向前轻划患者足底外侧，可引出趾背伸，其余四趾扇形分开为阳性。

夏洛克征（Chaddock sign）：用钝器从患者外踝沿足背外侧向前划，可出现与Babinski征相同现象。

奥本海姆征（Oppenheim sign）：用拇、食指沿胫骨前缘由上向下推捏时，可出现与Babinski征相同现象。

戈登征（Gordon sign）：用力捏压患者腓肠肌，可出现与Babinski征相同现象。

髌阵挛：让患者小腿伸直，医者拇、食指夹住髌骨，急速向下推动数次，引出髌骨有规律地跳动，即病理性膝反射亢进。

踝阵挛：医者一只手托患者腘窝，一只手握足，用力使踝关节突然背伸，然后放松，可引出踝关节连续的交替的伸屈反应。

④反射检查的临床意义：检查反射时一定要双侧对比，对称性的反射增强或减弱，未必都有神经损害的表现。相反，反射不呈对称性，则是神经损害的有力指征。浅反射减弱或消失表示反射弧的抑制或中断。反射弧未中断时，如上运动神经元损害，可因浅反射的皮质反射通路受损，亦表现为反射减弱或消失。深反射减弱或消失表示反射弧的抑制或中断。反射弧未中断时，如上运动神经元损害，可因中枢的抑制缺失而反射增强，亦可因中枢广泛性深度抑制而反射消失（如深昏迷、深睡、麻醉或服用大量镇静剂等）。病理反射的出现表示上运动神经元的损害，但在正常的两岁以下的小儿也可引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查

（1）血液检查：其包括红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及分类计数、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间以及红细胞沉降率测定、血清钙、无机磷、碱性磷酸酶、血浆尿酸盐、血浆蛋白、血浆蛋白电泳测定，以及肝功能、肾功能检查等。

（2）尿液、脑脊液检查。

（3）血清学及细菌学检验：抗溶血性链球菌素“O”、类风湿因子以及各种标本的细菌培养、药敏试验等。

2.X线检查　通过X线检查可以了解骨与关节有无实质性病变，明确病变的性质、部位、大小、范围、程度以及与周围组织的关系。观察X线照片还可推断骨骼生长与发育状态，并分析某些营养及代谢疾病对骨质的影响。X线的照片复查可了解病变进展情况，判断治疗效果以及预后等。慢性筋骨病基本X线表现主要有以下几种。

（1）外形异常：如弯曲、膨大、纤细、缺如、缺损、边缘不规则等。

（2）骨质及骨结构异常：常见以下几种类型：①骨质疏松：X线表现患骨骨质密度减低，骨小梁数目减少，小梁间隙加大，骨皮质变薄。全身性者，见于老年人、妇女绝经期、营养或代谢障碍、内分泌疾患等。局限性者，见于急性化脓性骨髓炎、失用性骨萎缩等。②骨质软化：X线表现骨骼密度减低，骨结构疏松，持重骨可弯曲畸形。③骨质增生或硬化：可表现为骨皮质增厚、骨松质内海绵状结构粗大、骨质密度增高。另外，骨质外缘由于机械力刺激，骨赘生长或形成，见于增生性关节炎。④骨内矿物质沉积：人体内大量吸收铅、磷、铋、银等矿物质后，可在干骺端出现横带状密度增高影像。

（3）关节间隙异常：①关节间隙变宽：见于关节积液或积血。②关节间隙变窄：见于骨关节退行性疾病、类风湿关节炎及痛风等。③关节间隙不对称：见于腰椎间盘退变、膝关节半月板损伤。④关节脱位：见于先天畸形、外伤后遗症等。⑤关节内游离体：见于骨软骨病、关节软骨瘤病、创伤性关节炎、神经性关节炎等。⑥关节强直：见于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，可分为骨性强直及纤维性强直两种。前者关节腔消失，骨小梁贯穿其间；后者因纤维组织不显影，故关节腔不消失。

（4）骨关节周围软组织：①软组织肿胀：X线表现为软组织肿大，阴影模糊，组织间隙消失，软组织内脂肪层移位或消失，见于关节滑膜炎等。②软组织萎缩：X线表现为周围软组织薄弱，常见于失用性肌萎缩。③软组织内钙化影：如痛风石。

3.CT检查　CT在骨关节退行性疾病诊断中具有重要的价值。CT能从横断面了解脊椎、骨盆、四肢骨关节的病变，不受骨重叠或肠内容物遮盖的干扰。由于CT具有较高密度分辨率，对脊椎的小关节突、椎管侧隐窝、骨盆、长骨骨髓腔等处的微小改变，特别是对诸如后纵韧带钙化症、椎板增厚、小关节突肥大、椎间盘突出等病所引起的椎管狭窄，有较高的分辨率，是理想的检查方法。

4.磁共振成像（MRI）　MRI可检查骨关节和软组织的病变，如膝关节交叉韧带的病变，半月板、滑膜肥厚，软组织肿物、脊柱脊髓病变等。

（1）四肢关节：①检查方法：MRI检查需根据受检部位选择不同的体线圈或表面线圈，以提高信噪比（signal-noise ratio），使影像更为清晰。自旋回波是最基本的扫描序列。T1WI可显示细致的解剖结构，用于观察骨髓及皮下脂肪内的病变。T2WI用于显示病变累及软组织的范围。根据关节和疾病的不同而用冠状面、矢状面和横断面扫描。②正常MRI表现：皮下脂肪和骨髓在T1WI、T2WI和质子密度像上均呈高信号；骨皮质、空气、韧带、肌腱和纤维软骨呈低信号；肌肉和关节透明软骨呈中等偏低信号。液体，如关节内积液、炎症或水肿和肿瘤组织在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。血肿则依出血时间的长短而呈现强度不同的信号。③骨关节疾病：应用高分辨力表面线圈可提高四肢大关节的成像质量，良好地显示肌腱、神经、血管、骨和软骨结构。对膝和髋关节的应用较多。

在膝关节，MRI主要用于检查外伤所致的半月板断裂和韧带撕裂。半月板断裂多发生在后角，以矢状面T1WI最为敏感，于断裂处信号增高，T2WI可帮助显示关节内积液和出血。MRI诊断的准确率可超过90%，比关节造影和关节内镜敏感。膝关节外伤引起胫、腓侧副韧带撕裂可在冠状面T1WI上显示，表现为韧带中断。十字韧带撕裂在矢状面T1WI上则表现为外形不整断裂，在低信号的韧带内出现高信号。这些疾病在X线或CT上是难于显露的。

在髋关节，MRI主要用于早期诊断股骨头缺血性坏死和观察疗效。征象出现早于X线，核素成像和CT，且具有一定的特异性。在冠状面T1WI和T2WI上，股骨头内出现带状或半月状低信号区，其关节侧还可见强度不等的信号。此外，MRI对于检查手段部腱鞘囊肿、肩袖破裂和踝关节外伤也有一定的帮助。

（2）骨髓：骨髓因含脂肪而能在MRI上成像，当骨髓内脂肪成分有改变或被病变组织取代，则信号强度将发生变化。MRI是直接观察骨髓症变的最佳成像方法，优于X线、核素成像和CT。成人正常骨髓在T1WI和T2WI上均呈高信号，和邻近皮下组织及盆腔脂肪相等或略低。改变骨髓内脂肪成分或取代脂肪的病变，在T1WI上信号减弱。T2WI上信号强度的改变取决于病变的组织类型。坏死组织、血肿和炎性碎屑其信号较肿瘤组织为高，而纤维或硬化组织在T1WI和T2WI上均呈低信号。

（3）脊柱：MRI能清楚显示脊椎、椎管和椎间盘，并能显示椎管内软组织，包括韧带、硬膜囊、脑脊液和脊髓等结构。对诊断椎间盘变性、膨出和脱出，椎管狭窄，脊柱外伤和感染价值很高。由于可行三维成像和多参数成像并能显示硬膜囊和脊髓，所以，解剖结构和病变的显示以及了解病变与椎管内结构的关系优于CT。

脊髓的MRI检查多用自旋回波序列，以矢状面为主，横断面与冠状面则依情选用。椎间盘变性MRI表现为椎间盘变薄，呈低信号，其中可见不规则的斑点状高信号区。以T2WI显示清楚，椎间盘膨出于矢状面T2WI上可见椎间盘向后隆起，横断面像上则膨出的椎间盘匀称地超出椎体的边缘，在硬膜囊前方的高信号脂肪带出现光滑规整的压迹。椎间盘脱出于矢状面T1WI上，脱出的髓核为扁平形、圆形或不规则形块影，并与未脱出的部分相连，其信号比硬膜外脂肪信号低，而比脑脊液的信号高。MRI可清楚地显示椎管狭窄，包括椎体与脊椎小关节的增生、韧带肥厚和椎间盘脱出等。如果椎间盘脱出发生在多个平面，且相对的黄韧带肥厚，则在与椎间隙水平相对应的硬膜囊前后缘受压，在矢状面T2WI上，硬膜囊呈串珠状表现。

5.放射性核素骨扫描　放射性核素骨扫描主要是利用能被骨骼和关节吸收的放射性核素或标记化合物注入人体内，由扫描仪或γ照相仪探测，使骨骼和关节在体外显影成像。它既能显示骨关节的形态，又能反映出局部骨关节的代谢和血供状况，定出病变部位，早期发现骨、关节疾病。对于各种骨肿瘤，尤其是骨转移瘤，具有早期诊断价值。

6.肌电图　肌电图在临床可用于以下几个方面：①区分神经源性肌萎缩、肌源性肌萎缩及其他原因所致肌萎缩，还可鉴别脊髓前角细胞和周围神经病变。②诊断周围神经损伤。肌电图对周围神经损伤的诊断价值最大，可判断周围神经损伤的程度及确定神经受损的位置。③诊断神经根压迫性疾病。颈椎病、椎间盘突出症和椎管内肿瘤等，常压迫一个或多个神经根，受压脊神经所支配的肌肉出现去神经的肌电图改变，并根据出现异常肌电位肌肉的神经节段判断神经根受压的位置。④矫形手术的肌肉选择。在行肌腱移位时，可根据肌电位的性质及数量来判定肌肉的生理功能，以作为移位肌肉选择的依据。

7.骨密度测定　骨密度指单位体积或者是单位面积的骨量。二者能够通过无创技术对活体进行测量。目前用于临床的有：单光子吸收法、双光子吸收法、定量超声测定法、双能X线吸收测定（DXA）、定量计算机断层照相术（QCT）等。骨密度测定是目前诊断骨质疏松症以及评估骨质密度的最常用的非介入性检查方法之一，具有高敏感性和高特异性等优点，并可量化诊断指标。DXA是目前国际学术界公认的骨质疏松诊断金标准。

8.关节穿刺检查　关节穿刺的主要目的是吸出关节内容物，如对积液（血）和分泌物进行检查，协助诊断及治疗。用于观察穿刺液的性质、黏度与外观。如穿刺液为血性，表示关节严重损伤。若含脂肪滴，往往提示关节内骨折；若为脓性，提示化脓性关节炎。若含败絮样物质，则提示关节冷脓肿。另外还可用于细胞检查。

9.关节镜检查　目前主要应用于膝关节疾病检查。主要用于：①难以确诊的膝关节内损伤；②慢性滑膜炎，取滑膜进行病理检查；③切除关节内游离体或蒂状肿瘤；④对已决定手术者，术前进一步确诊，以避免不必要的手术。

二、辨证

（一）八纲辨证

八纲包括阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，八纲辨证就是从这八个方面将四诊所获得的临床资料进行分析、综合与归纳。

1.阴阳　辨阴阳为八纲辨证之总纲纪，可用来概括表里、寒热、虚实。表、热、实属阳，里、虚、寒属阴。局部红肿焮热者属阳证，其溃后脓液黄而稠；局部不红不热，溃后脓液清稀、淋漓不尽，难于生肌收口，属阴证。

2.表里　表里是指筋骨病患部位的内外深浅。皮肤、肌肉、筋骨的局部病变皆属于表，累及脏腑、经络、气血者属于里。表证病位浅而病情轻。里证病位深而病情重。从表证转为里证，说明病邪由表入里，病势发展；由里证转为表证，说明病邪由里出表，病势好转。

3.寒热　寒热可概括人体生理功能的偏盛偏衰，阳胜则热，阴胜则寒。寒证多见于骨关节慢性劳损的患者。热证多见于伤后积瘀化热的患者。寒证或热证病势发展时，可能出现假象，如真热假寒或真寒假热等，应注意鉴别。

4.虚实　虚实是指人体正气强弱和病邪盛衰。虚指人体正气不足，抵抗力减弱，见于久病年老体弱者。实指致病的邪气盛，但人体抵抗力强，正气尚充沛，正邪相争剧烈，见于骨痈疽的初期。但临床中常有“虚中夹实”“实中夹虚”等虚实夹杂现象。由于筋骨疾病的病因较复杂，患者所表现的证候往往不是单纯的里证或表证、寒证或热证、虚证或实证，而是几种证候同时并见，有时还相互转化，形成错综复杂的现象。

（二）气血辨证

筋骨疾患所引起的气血运行紊乱可表现为以下几种形式。

1.气滞血瘀　筋骨发生损伤或疾患后，气机不利，血运障碍，局部疼痛、肿胀、功能障碍，或有瘀斑或皮肤青紫，而色晦暗，胸胁胀满疼痛，舌紫暗或有瘀斑。

2.气血不足　由于久病不愈，气血耗伤，或气虚不能生血，或血虚无以化生气血所致。症见局部肿痛缠绵不休，关节活动受限，或有骨关节畸形，形羸消瘦，面色苍白或萎黄，头晕目眩，少气微言，乏力自汗，心悸失眠，舌淡而嫩，脉细弱。

（三）脏腑辨证

骨病临床上常见证型有以下几种。

1.肾阴虚　骨病经久伤肾，或失血耗液，暗劫肾阴所致。症见眩晕耳鸣，健忘失眠，腰膝酸软，咽干舌燥，形体消瘦，颧红盗汗，五心烦热或午后潮热，男子遗精，女子经少或崩漏。常见于腰部与骨关节疾患的后期。

2.肾阳虚　多因素体阳虚，年老肾亏或久病伤肾所致。症见形寒肢冷，腰膝酸软，阳痿早泄，尿少浮肿，面白无华，食少便溏，五更泄泻，舌质淡嫩，有齿痕，苔白滑，脉沉细。常见于年老体衰、久病卧床的患者。

3.肝气郁结　多因情志不舒，郁怒伤肝，肝失疏泄所致。症见精神抑郁或急躁，胸胁窜痛或胀痛，胸闷不舒，少腹胀痛，妇女则乳房胀痛、痛经，舌苔薄白或黄腻，脉弦。

4.肝火上炎　多因气郁化火所致。症见情绪急躁，胸胁灼痛，目赤肿痛，耳鸣头痛，口苦口干，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄糙，脉弦数。

5.肝风内动　多因热极火盛，消耗肝阴，热动肝火所致。症见头晕目眩，手足痉挛，抽搐或麻木，颈项牵强，角弓反张，舌质红或苔黄，脉多弦或弦数。

6.脾气虚弱　多因慢性筋肉疾患损伤脾阳，或病后饮食失调所致。症见食欲不振，胃脘满闷，胃痛喜按，腹胀便溏，面色萎黄，四肢不温，倦怠无力，舌淡白，脉濡弱，多见于痰证。

三、辨位

慢性筋骨病以辨证施治为纲，同内科疾病相比，病变程度、病理阶段、病变部位均不同。因此，不辨位，就抓不住慢性筋骨病的实质，只有抓住病位要害做出的诊断，才是实质性的诊断。只有诊断确切，才能根据病损的具体情况，施行有效的治疗方法，从而达到有效的治疗目的。

所谓辨位，一是辨别损伤的部位，二是辨别筋骨经脉错乱的位置，三是辨别疾病的具体病位。如骨伤疾病辨别损伤部位，腰痛有外伤史，闪腰所致腰骶关节压痛者诊断为腰骶关节损伤。损伤定位是最主要诊断依据，辨别筋骨经脉错乱的位置。手指屈指腱鞘炎，痛点在掌侧近节指掌关节处，且可触及结节为诊断的要点，有些疾病的诊断，痛点是关键的依据。强制脊柱炎早期痛点在骶髂部位；膝关节骨性关节炎痛点在内侧关节间隙；腰椎间盘突出症，椎旁压痛与椎间隙定位相结合，是诊断重要手段，辨位不仅有助诊断，且又方便于施法治疗，手法按摩、药物外敷、局部封闭皆需辨出准确部位，施法治疗。

对于骨伤科医生，不仅要精通辨证施治的规律，更重要的是在患者损伤的不同部位及损伤轻重程度等基础上，掌握并应用“辨位施法”这个主要手段，辨位施法是中医辨证施法理论的补充和发展，是中西医结合的具体体现，符合骨伤科专科特点和发展要求。辨位施法在诊断与治疗上既符合现代解剖学观点，又是中医传统理疗的延伸，并提出骨伤科疾病在诊断上要分型、分类，治疗上应施行不同的方法，从而把骨伤科的治疗原则确定为：局部与整体兼顾，辨证与辨位、辨病相结合，手法与药物治疗并重，传统医学理论与西医学技术紧密结合、融会贯通。

四、辨证、辨位、辨病结合

对疾病认识上，在辨证、辨位的基础上，应用西医学知识，如影像学、病理学、检验学等。所谓辨病，除了掌握疾病的证候，如虚实、寒热、阴阳、表里、气血、筋骨、脏腑、经络、脉络等，除疾病的病位外，更重要的是疾病的性质、对人体结构病理等要利用西医学的方法去将疾病检查清楚，如对一个较长时间患腰部疼痛的患者，在望闻问切的基础上详询病史、精确完整的查体，再结合现代科技手段，如X线、CT、MRI、ECT等，明确是否存在肿瘤、结核、腰椎间盘突出、生理性椎弓根峡部不连、椎体滑脱、强直性脊柱炎等疾病诊断。又如对于一个长时间患反复持续性膝关节肿痛的中老年患者，X线片示患膝关节骨性关节炎改变，经过长时间治疗效果不佳，提示大家要进一步检查，如CT、MRI、穿刺活检、关节镜诊断，以防肿瘤类疾病、骨关节结核、特殊的滑膜炎等漏诊，再如对一个病程虽短，无明显原因，突然感到脊柱区或腰背剧痛的患者，夜痛加重，体能消耗大的患者，提示大家一定要详询病史，认真查体，利用西医学检查方法，绝不可漏缺，查出原始病灶最后诊断，尽量减少误诊、漏诊率。

辨证施治是中医认识和治疗疾病的基本方法。慢性筋骨病同内科疾病不同，病邪所侵犯的脏器较特殊，病变部位不同，程度不同，病位亦不相同。在临证过程中将四诊（望诊、问诊、闻诊、切诊）所收集的资料、症状、体征及西医学辅助检查部分，通过综合分析、辨清疾病的病因、性质、部位及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。根据辨证的结果以及病位，确定相应的治疗方法。辨证是临床治疗的前提和依据，辨位是骨伤疾病所特有的（如筋、骨、脉等），论治是治疗疾病的手段和方法。