第九单元　理化因素所致疾病

细目一　急性中毒总论

有毒化学物质进入人体，在效应部位积累到一定量而产生损害的全身性疾病称为中毒 （poisoning）。中毒可分为急性和慢性两大类，主要由接触毒物的毒性、剂量和时间决定。短时间内接触大量毒物可引起急性中毒（acute poisoning）。急性中毒发病急骤，症状严重，变化迅速，如不积极治疗，可能危及生命。因此，诊断要准确而及时，治疗要迅速而恰当。长时间接触较小量毒物可引起慢性中毒（chronic poisoning）。慢性中毒起病较缓，病程较长，很多中毒都缺乏特异性诊断指标，容易误诊、漏诊。

本病在中医学中亦称“中毒”。

要点一　西医病因与发病机制

（一）病因

引起中毒的化学物质称毒物（poison）。根据毒物来源和用途分为工业性毒物、药物、农药，以及有毒动、植物。

1.职业性中毒　在生产过程中，接触有毒的原料、中间产物或成品，如果不注意劳动保护，即可发生中毒。在保管、使用和运输方面，如不遵守安全防护制度，也会发生中毒。

2.生活性中毒　在误食、意外接触毒物、用药过量、自杀或谋害等情况下，过量毒物进入人体都可引起中毒。

（二）发病机制

1.局部刺激、腐蚀作用。

2.缺氧。

3.麻醉作用。

4.抑制酶的活力。

5.干扰细胞或细胞器的生理功能。

6.竞争相关受体。

要点二　临床表现

不同化学物质急性中毒表现不完全相同，严重中毒时共同表现有发绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克和少尿等。

1.皮肤黏膜表现

（1）皮肤及口腔黏膜灼伤。

（2）发绀。

（3）黄疸。

2.眼部表现

（1）瞳孔扩大。

（2）瞳孔缩小。

（3）视神经炎。

3.神经系统表现

（1）昏迷。

（2）谵妄。

（3）肌纤维颤动。

（4）惊厥。

（5）瘫痪。

（6）精神失常。

4.呼吸系统表现

（1）呼出特殊气味（如蒜臭味：有机磷农药；苦杏仁味：氰化物）。

（2）呼吸加快。

（3）呼吸减慢。

（4）肺水肿。

5.循环系统表现

（1）心律失常。

（2）心脏骤停：①心肌毒性作用。②缺氧。③严重低钾血症。

（3）休克。

6.泌尿系统表现

（1）肾小管堵塞。

（2）肾缺血。

（3）肾小管坏死。

最终导致急性肾衰竭，出现少尿或无尿。

7.血液系统表现

（1）溶血性贫血。

（2）出血。

（3）白细胞减少和再生障碍性贫血。

（4）血液凝固障碍。

8.发热。

要点三　诊断

急性中毒诊断主要依据毒物接触史和中毒临床表现。可通过环境调查了解毒物存在，并检测剩余毒物或含毒标本进行毒物鉴定，通过体检及实验室检查了解毒物对机体的影响，最后通过鉴别诊断作出病因诊断。同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。

（一）毒物接触史

毒物接触史是诊断中毒的重要依据。

（二）临床表现

1.熟悉中毒的临床表现，系统细致的体检，均有助于中毒的诊断及判断毒物种类。

2.有如下情况应考虑中毒的可能：

（1）不明原因的昏迷。

（2）难以解释的精神改变。

（3）年轻患者不明原因的心律失常。

（4）不明原因的心脏骤停。

（5）不明原因的无尿、少尿。

（6）不明原因的发绀。

（7）难以解释的外伤。

（8）不明原因的出血、溶血、贫血。

（9）不明原因的多系统损害。

（三）实验室检查

急性中毒时，应常规留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、尿、粪和血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养。不能以一项检查，尤其是一次的测定结果作为诊断的唯一依据，否则易导致误诊。

（四）毒物对机体的影响

重要脏器的功能、酶学及某些特异检查，如碳氧血红蛋白、胆碱酯酶活力等。

毒物分析虽然重要，但为尽早救治，常无须等待检验结果；而且目前许多毒物的分析手段仍然有限。

（五）现场调查

有明确的中毒史、特征性中毒表现或有家属在中毒现场者无须现场调查；中毒史不明确、临床表现不典型者，或集体中毒原因不明者，或有谋杀嫌疑者要进行现场调查，一般要立即报告公安、卫生防疫、环保等部门协同进行现场调查。

要点四　西医治疗原则

根据毒物的种类、进入途径和临床表现进行治疗。可分除毒、解毒和对症三步急救：

①立即脱离中毒现场，清除进入人体内已被吸收或尚未吸收的毒物。

②如有可能，选用特效解毒药。

③对症治疗。对不明原因中毒，除暂不能选用特效解毒药，亦应按上述原则急救处理；中毒情况危重时，应首先采取措施，稳定呼吸、循环和生命体征。

1.立即停止毒物接触

（1）清除皮肤毒物。

（2）清除眼内毒物。

（3）吸入毒物的急救：应立即将病人脱离中毒现场，搬至空气新鲜的地方，同时可吸入氧气。

2.清除体内尚未吸收的毒物　清除胃肠道毒物常用催吐、洗胃、导泻和灌肠，进行越早效果越明显。

（1）催吐。

（2）洗胃：原则为先出后进、快出快进、出入相当。

（3）导泻及灌肠。

3.促进已吸收毒物的排出

（1）利尿。

（2）吸氧。

（3）血液净化：①血液透析。②血液灌流。③血浆置换。

4.特殊解毒药物的应用。

5.对症处理　许多中毒无特效解毒药，需要依靠强有力的对症治疗渡过难关，包括保护重要脏器的功能、维持生命体征稳定、预防并控制感染、营养支持、维持水和电解质平衡等，以及呼吸、循环、消化道、肾脏等功能的维护等。注意防治肺水肿或脑水肿。

加强危重病人的护理、注意保温、防止压疮。当中毒原因不明时普查和监测重要脏器功能，注意中毒的3个临床阶段，即急性全身反应阶段、临床缓解阶段、靶器官损害阶段，特别是在临床缓解阶段不要掉以轻心。

细目二　急性一氧化碳中毒

急性一氧化碳中毒是机体在短时间内吸入过量一氧化碳（CO），导致脑组织缺氧，临床上主要表现为意识障碍，严重者可引起死亡。本病在冬季是急诊常见的危重病之一。

要点一　病因与发病机制

（一）病因

CO是一种无色、无臭、无味的剧毒气体，在生产过程中接触CO（如炼铁、炼焦、矿井放炮、煤矿瓦斯爆炸及内燃机排出的废气等），如防护不周或通风不良时，可发生CO中毒；家庭用煤炉排烟不畅、煤气泄漏，在通风不良的浴室内用燃气加热淋浴等，则是生活性CO中毒最常见的原因。

（二）发病机制

CO中毒主要引起组织缺氧。CO经呼吸道吸入后，由肺泡迅速弥散入血，进入血液的CO约85%与血液中红细胞的血红蛋白结合，形成稳定的碳氧血红蛋白（COHb）。吸入较低浓度CO即可产生大量COHb。COHb不能携带氧，且不易解离；COHb存在还能使血红蛋白氧解离曲线左移，血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧。

吸入高浓度CO时，CO与肌球蛋白结合，影响细胞内氧弥散，而损害线粒体功能。CO与还原型细胞色素氧化酶二价铁结合，抑制细胞色素氧化酶活性，并抑制细胞呼吸，导致细胞内缺氧而影响氧化过程，阻碍氧的利用。

要点二　临床表现

（一）急性中毒

急性CO中毒的症状与血液中COHb百分比有密切关系，而血液中COHb百分比又与空气中CO浓度和接触时间有关，按中毒程度可分为3级。

1.轻度中毒　血COHb浓度达20%～30%。有不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、四肢无力、嗜睡等。原有冠心病的患者可出现心绞痛。及时脱离中毒现场，吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。

2.中度中毒　血COHb浓度高于30%～40%。表现为昏睡或浅昏迷状态，面色潮红，口唇可呈樱桃红色，呼吸、血压和脉搏可有改变。及时脱离中毒现场，经治疗可恢复，一般无并发症发生。

3.重度中毒　血COHb浓度高于50%。呈深昏迷状态，各种反射消失。部分患者表现为去大脑皮质状态（睁眼昏迷）。体温升高，呼吸频数，严重时呼吸衰竭，脉搏快而弱，血压下降。如空气中CO浓度很高，患者可在几次深呼吸后立即突然发生昏迷、惊厥、呼吸困难以致呼吸麻痹，称为“闪电样中毒”。重度中毒常出现吸入性肺炎、肺水肿、心律失常、心肌梗死、皮肤水疱、急性肾衰竭、脑局灶损害、上消化道出血等并发症。

（二）急性CO中毒迟发性脑病

部分急性CO中毒患者抢救苏醒后，经过2～60天的“假愈期”，可出现迟发性脑病的症状：

1.精神意识障碍　呈现痴呆状态、谵妄状态或去大脑皮层状态。

2.锥体外系神经障碍　出现震颤麻痹综合征（面具面容、四肢肌张力增强、静止性震颤、慌张步态等）。

3.锥体系神经损害　如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等。

4.大脑皮质局灶性功能障碍　如失语、失明等，或出现继发性癫痫。

5.脑神经及周围神经损害　如视神经萎缩、听神经损害及周围神经病变等。

［常考考点］CO中毒的分度及其表现。

要点三　实验室检查及其他检查

1.血液COHb测定

①加碱法：加碱后血液仍保持淡红色不变（正常血液加碱后则呈绿色），提示COHb浓度高达50%以上。

②分光镜检查法：监测血中COHb浓度，不仅能明确诊断，而且有助于证型和估计预后（应在脱离中毒现场8小时以内尽早抽取静脉血标本）。

2.脑电图检查　可见弥漫性低波幅慢波，与缺氧性脑病进展相平行。

3.头部CT检查　脑水肿时可见脑部有病理性密度减低区。

4.血气分析　血氧分压降低。

5.心电图检查　可见ST段和T波改变、传导阻滞等。

［常考考点］血液COHb测定对于中毒的确诊和分度有重要意义。

要点四　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.病史。有CO接触史。

2.皮肤黏膜呈樱桃红色为其特征性体征，但仅见于20%的患者。

3.血中COHb测定有确定诊断价值，停止接触CO超过8小时多已降至正常。

4.除外其他引起昏迷的疾病。

5.迟发脑病根据急性CO中毒病史、意识障碍恢复后的假愈期和临床表现，迟发脑病诊断一般不难。

（二）鉴别诊断

既往史、体检、实验室检查有助于鉴别诊断。血液COHb测定是有价值的诊断指标。

1.急性脑血管疾病　临床也可见头痛、呕吐、意识障碍等表现，但以突然发生的剧烈头痛、意识障碍和“三偏”症状（病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲）为特征性临床表现，中老年人多见，可与急性CO中毒鉴别。

2.流行性脑脊髓膜炎　冬春季节发病，儿童多见。以突起高热、头痛呕吐、皮肤瘀点、脑膜刺激征阳性为临床特点。

3.糖尿病酮症酸中毒　可有恶心呕吐、意识障碍等，其特点为：既往糖尿病史，因感染、停用或减用胰岛素、饮食失调、应激状态等诱发，临床常见食欲减退、恶心呕吐、尿量增多、呼吸深快、呼气有烂苹果味、意识障碍，尿糖及尿酮呈强阳性。

要点五　西医治疗

治疗原则：迅速将病人搬离中毒现场，积极纠正缺氧，防治脑水肿，促进脑细胞恢复，对症治疗。

1.纠正缺氧　吸入氧气可促使COHb解离，纠正机体缺氧；高压氧下，可加速COHb解离，既可迅速纠正组织缺氧，又可加速CO的清除。高压氧治疗CO中毒可缩短病程，降低病死率；且可减少迟发性脑病的发生。因此，对中、重度CO中毒，如有条件应尽早采取高压氧治疗；对危重病人可考虑换血疗法。

2.防治脑水肿　严重中毒后2～4小时即可发生脑水肿，24～48小时达高峰，因而脱水疗法非常重要。目前常采取以下方法：①20%甘露醇250mL快速静脉滴注，6～8小时1次。②呋塞米20～40mg，稀释后静脉注射。③地塞米松10～30mg或氢化可的松200～300mg，静脉滴注，可与甘露醇合用。④对昏迷时间长，伴有高热的患者给予头部物理降温或冬眠药物。⑤对于频繁抽搐者，可用地西泮10～20mg静脉注射，也可用水合氯醛灌肠。

3.促进脑细胞恢复　可选用ATP、辅酶A、细胞色素C、大剂量维生素C、胞磷胆碱等。

4.对症治疗　昏迷期间加强护理，保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开，防治肺部感染、压疮等并发症发生。

5.迟发脑病治疗　可给予高压氧、糖皮质激素、血管扩张剂、神经细胞营养药、抗帕金森病药物以及其他对症和支持治疗。

［常考考点］CO中毒的处理。

【例题实战模拟】

A1型题

1.一氧化碳中毒的特征性体征是

A.皮肤黏膜呈樱桃红色

B.皮肤干燥

C.皮下气肿

D.皮肤瘀斑

E.皮肤潮湿

2.对重症煤气中毒的昏迷患者，最有效的抢救措施是

A.鼻导管吸氧

B.20%甘露醇快速静脉推注

C.冬眠疗法

D.血液透析

E.高压氧舱治疗

3.对诊断一氧化碳中毒最有意义的辅助检查是

A.高铁血红蛋白浓度测定

B.血液碳氧血红蛋白浓度测定

C.血氧饱和度测定

D.脑电图检查

E.头颅CT检查

【参考答案】

1.A　2.E　3.B

细目三　有机磷杀虫药中毒

有机磷杀虫药（OPI）主要通过抑制体内胆碱酯酶（cholinesterase，ChE）活性，失去分解乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）能力，使体内生理效应部位ACh大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，引起毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重者，常死于呼吸衰竭。

要点一　病因与发病机制

（一）病因

OPI中毒的常见原因为生产和使用中违反操作规程造成毒物泄露、滥用或防护不当而发生急、慢性中毒；或者由于误服、自服而发生中毒。

（二）发病机制

OPI可迅速从消化道、呼吸道或皮肤黏膜进入人体。OPI中毒机制，主要是在人体内迅速与ChE结合，形成磷酰化胆碱酯酶，磷酰化胆碱酯酶不能水解ACh，引起ACh蓄积，出现相应的临床表现。由于OPI与ChE是稳定的结合，早期尚可部分水解恢复ChE活性，但随着中毒时间的延长，最终形成老化的磷酰化胆碱酯酶，结构更加稳定，需要新的ChE再生后，ChE活性才会恢复，故其毒性作用较重，症状恢复较慢。

要点二　临床表现

可有接触部位的局部损害，如皮肤黏膜的炎症、水疱、剥脱等。典型症状按发生先后分别有胆碱能兴奋或危象、中间型综合征、迟发性多发性神经病。

（一）胆碱能兴奋或危象

发生的时间与毒物种类、剂量、吸收途径和患者的状态（如空腹、饭后、酒后等）等有关。口服中毒多在10分钟至2小时发病；呼吸道吸入约30分钟内发病；皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时后出现症状。表现为：

1.毒蕈碱样症状　又称M样症状。主要由于堆积的乙酰胆碱使副交感神经末梢过度兴奋，引起平滑肌舒缩失常和腺体分泌亢进等。

临床表现可有：

（1）腺体分泌增加：表现为大汗、多泪和流涎。

（2）平滑肌痉挛：表现为瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

（3）括约肌松弛：表现为大小便失禁。

（4）气道分泌物明显增多：表现为咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。

2.烟碱样症状　又称N样症状。

（1）由于乙酰胆碱堆积在横纹肌神经-肌肉接头处，可出现肌纤维颤动，全身紧缩或压迫感，甚至全身骨骼肌强直性痉挛；骨骼肌过度兴奋后就会出现抑制，发生肌力减退甚至呼吸肌麻痹引起呼吸停止。

（2）乙酰胆碱还可刺激交感神经节和肾上腺髓质，出现血压升高和心律失常。

3.中枢神经系统症状　由于乙酰胆碱在脑内蓄积，可出现头晕、头痛、倦怠、烦躁不安、语言不清、不同程度的意识障碍。重者可发生脑水肿，甚至呼吸中枢麻痹。

有些急性OPI中毒者，经积极抢救临床症状明显好转，稳定数天或至1周后，病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚至肺水肿、昏迷，或死亡，此称为反跳。这种现象多发生在乐果和马拉硫磷口服中毒者。

（二）迟发性多发性神经病（delayed polyneuropathy）

为急性重度、中度中毒后2～3周，胆碱能症状消失后出现的感觉、运动型多发性神经病。先出现腓肠肌酸痛及压痛，数日后出现下肢无力，远端最明显，逐渐影响下肢近端和上肢，多伴有肢体远端手、袜套式感觉减退。神经-肌电图检查提示神经源性损害。胆碱酯酶活力可正常。

（三）中间型综合征（intermeediate syndrome）

为急性中毒后24～96小时，胆碱能危象基本消失且意识清晰，以屈颈肌和四肢近端肌肉，第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉、呼吸肌无力为主要临床表现。可见抬头困难、肩外展及髋屈曲困难；眼外展及眼球活动受限，眼睑下垂，睁眼困难，可有复视；颜面肌或咀嚼肌无力、声音嘶哑和吞咽困难；呼吸肌麻痹则有呼吸困难、频率减慢、胸廓运动幅度逐渐变浅，进行性缺氧致意识障碍、昏迷以致死亡。因其发生时间介于中毒急性期之后和迟发性多发性神经病之前，故称为中间综合征。胆碱酯酶活力多在30%以下。多见于含二甲氧基的化合物中毒，如倍硫磷、乐果、氧乐果等。

［常考考点］反跳现象多发生在乐果和马拉硫磷口服中毒者。

要点三　实验室检查及其他检查

ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要，但并不呈完全平行关系。以正常人血ChE活力均值作为100%，急性OPI中毒时，ChE活力值在50%～70%为轻度中毒，30%～50%为中度中毒，30%以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定可作为生化监测指标。

呕吐物、清洗液、尿液或血液中测到相应毒物或其代谢产物可以明确有机磷农药的具体名称甚至浓度，有助于诊断和治疗。

［常考考点］ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标。

要点四　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据患者OPI接触史、呼出气体或呕吐物或皮肤等部位有特异性的大蒜味，有胆碱能兴奋或危象的临床表现，特别是流涎、多汗、瞳孔缩小、肌纤维颤动和意识障碍等，结合及时测定的实验室检查结果，一般不难诊断。毒物接触史不明确的，实验室检查对诊断就更加重要。

急性中毒分级：以临床表现为主要依据，血液胆碱酯酶活性可作参考指标。

1.轻度中毒　以M样症状为主，没有肌纤维颤动等N样症状，ChE活力为50%～70%。

2.中度中毒　M样症状加重，出现肌纤维颤动等N样症状，ChE活力为30%～50%。

3.重度中毒　除有M、N样症状外，具有肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、昏迷四项中任一表现，全血或红细胞ChE活力＜30%。

（二）鉴别诊断

需要进行鉴别诊断的疾病主要有中暑、食物中毒、急性胃肠炎、脑炎、脑干出血或梗死以及其他农药中毒等。根据有无OPI接触史、临床特征性表现和实验室检查、头CT或MRI，一般不难作出鉴别。

需要特别提出的是与氨基甲酸酯类农药中毒的鉴别。二者临床表现相似，血胆碱酯酶活力均降低，但后者无大蒜味、血胆碱酯酶活力在数小时内可自行恢复。

要点五　西医治疗

（一）急性中毒

1.清除毒物

（1）迅速离开有毒现场，脱去污染衣物，用肥皂和微温清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲，再用流动微温清水冲洗。

（2）口服中毒者，用2%碳酸氢钠溶液（美曲磷酯忌用）或1∶5000高锰酸钾溶液（对马拉硫磷、乐果忌用）洗胃，毒物品种不清的也可用温清水洗胃，直到洗出液清亮无大蒜味为止，最好保留胃管，间隔2小时左右可多次重复洗胃，当然洗胃液量要比第一次少得多。洗胃后用硫酸镁或甘露醇导泻；静脉输液增加尿量，促进毒物排出。中毒严重者可在彻底洗胃的前提下进行血液净化，以进一步清除血中毒物。

2.解毒药　在清除毒物过程中，应该同时应用胆碱受体阻断药和胆碱酯酶复能药。用药原则为早期、足量、联合和重复应用解毒药。

（1）胆碱受体阻断药：阿托品为代表药物，主要作用于外周M胆碱能受体，缓解M样症状，根据中毒轻重、用药后M样症状缓解程度，决定剂量、用药途径和间隔时间，尽早使患者达到并维持“阿托品化”（表现为用阿托品后，瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快和肺湿啰音消失）。其他胆碱受体阻断药还有山莨菪碱（作用与阿托品类似）、东莨菪碱（对中枢M和N受体阻断作用强于对外周M受体作用）和长托宁（即盐酸戊乙奎醚，对中枢M、N受体和外周M受体均有阻断作用，但选择性作用于M1、M3受体亚型，对M2受体作用极弱，对心率无明显影响）。切忌盲目大量用药，尤其是轻度中毒患者，谨防阿托品中毒（出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留等情况）。

（2）胆碱酯酶复能药：为肟类化合物，含季胺基和肟基。季胺基带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位吸引；肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷有较强亲和力，可使其与ChE酯解部位分离，恢复ChE活性。

ChE复能药尚能对抗外周N2受体，控制肌纤维颤动等N样症状。

ChE复能药不良反应有头晕、视力模糊、复视、血压升高等。

临床应用的胆碱酯酶复能药有氯解磷定、碘解磷定、双复磷等。氯磷定是目前临床上首选的ChE复能药，其复能作用强，毒副作用小，静脉注射或肌内注射均可，起效快。由于ChE复能药不能活化老化的胆碱酯酶，故要早期用药，并且用量要足。

以上两类解毒药对有机磷中毒患者来说是双刃剑，既有治疗作用又有毒副作用。阿托品本身就是毒性很强的药物；过量应用ChE复能药反而抑制胆碱酯酶活力甚至引起癫痫样发作。因此，既要坚持用早、用足、用全（两类解毒药合用）、重复应用的用药原则，又要密切观察病情变化，防止解毒药过量，尤其要避免阿托品中毒。

3.对症治疗

（1）监护生命体征，保持呼吸道通畅。

（2）防治上消化道出血。

（3）营养、保护心肌。

（4）其他：有脑水肿时，可用甘露醇、呋塞米等脱水；维持水、电解质及酸碱平衡；注意预防肺炎、压疮等并发症并及时处理；合理营养支持。中度和重度中毒患者避免过早活动，防止病情突变。

4.中间型综合征治疗　在治疗急性中毒的基础上，再加用氯解磷定肌内注射；主要给予对症和支持治疗。重度呼吸困难者，及时建立人工气道，进行机械通气。

5.迟发性多发性神经病治疗　可给予维生素B1、维生素B12等营养神经药物治疗，以及运动功能的康复锻炼。

［常考考点］解毒药的用药原则为早期、足量、联合和重复。胆碱受体阻断药以阿托品为代表药物。氯磷定是目前临床上首选的ChE复能药。

【例题实战模拟】

A1型题

1.治疗有机磷农药中毒毒草碱样症状的药物是

A.阿托品

B.氯磷定

C.利多卡因

D.甲硝唑（灭滴灵）

E.双复磷

2.下列各项，不是“阿托品化”指标的是

A.抽搐消失

B.颜面潮红

C.瞳孔较前增大

D.心率增快

E.口干、皮肤干燥

3.对口服有机磷农药中毒的患者，清除其未被吸收毒物的首要方法是

A.利尿和导泻

B.洗胃和导泻

C.腹膜透析

D.血液净化

E.静注50%葡萄糖溶液

4.诊断有机磷中毒的最重要指标为

A.确切的毒物接触

B.呕吐物有大蒜味

C.毒蕈碱样和烟碱样症状

D.血胆碱酯酶活性降低

E.阿托品试验阳性

A2型题

5.患者，女，26岁。被人发现时躺在公园一角落呈半昏迷状态。查体：神志不清，两瞳孔针尖样大小，口角流涎，口唇发绀，两肺满布水泡音，心率60次/分，肌肉震颤。应首先考虑的是

A.癫痫大发作

B.严重心律失常

C.左心功能衰竭

D.有机磷农药中毒

E.安眠药中毒

B1型题

A.瞳孔扩大

B.瞳孔缩小

C.瞳孔呈白色

D.两瞳孔大小不等

E.瞳孔形状不规则

6.有机磷农药中毒的瞳孔变化是

7.阿托品中毒的瞳孔变化是

【参考答案】

1.A　2.A　3.B　4.D　5.D　6.B　7.A

细目四　急性镇静催眠药中毒

镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静、催眠和抗惊厥等作用。一般来说，服用小剂量时可产生镇静作用，使患者安静，减轻或消除激动、焦虑不安等；中等剂量时，引起近似生理性催眠；大剂量时则产生抗惊厥等作用。过多剂量可麻醉全身，包括延髓中枢，一次服用大剂量可导致急性镇静催眠药中毒（acute sedative-hypnotic poisoning），长期滥用可引起耐药性和依赖性而导致慢性中毒，突然停药或减量则可引起戒断综合征。

要点一　病因与中毒机制

（一）病因

导致急性镇静催眠药中毒的主要原因是误服、自杀以及临床上一次应用剂量过大，慢性中毒则主要因长期滥用所致。镇静催眠药包括苯二氮类、巴比妥类、非巴比妥非苯二氮类和吩噻嗪类。急性中毒最常见的类型为苯二氮类中毒。

（二）中毒机制

镇静催眠药均具有不同程度的脂溶性，脂溶性强的药物易通过血-脑屏障，快速作用于中枢神经系统而对其产生不同程度的抑制作用。

1.巴比妥类药物　对中枢神经系统的作用范围较为广泛，主要通过抑制丙酮酸氧化酶系统，阻断脑干网状结构上行激活系统的传导，使整个大脑皮质发生弥漫性抑制，导致昏迷和反射功能消失。作用机制主要包括：

（1）促进γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）与其受体在突触后膜的结合，延长氯离子通道开放时间，增加氯离子内流，引起神经细胞超极化而抑制神经传导。

（2）影响α-氨基羟甲基唑丙酸（alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepro- pionic acid，AMPA）的功能，使钠离子及电压依赖的钾离子的神经兴奋作用受抑制。

（3）巴比妥类药物还可通过抑制周围神经的烟碱受体而影响神经-肌肉传递以及血压水平。

（4）大剂量摄入后可直接抑制延髓呼吸中枢导致呼吸衰竭，抑制血管运动中枢引起休克及肾衰竭，抑制体温调节中枢导致低体温。

（5）长期应用巴比妥类药物可影响细胞色素P450氧化还原酶而导致肝损害。一般摄入催眠量的5倍即可中毒。

致死量：苯巴比妥5～10g；异戊巴比妥、戊巴比妥和司可巴比妥2～3g。

2.苯二氮类药物 是一种特异性苯二氮类受体激动药，其抑制中枢神经系统的机制与巴比妥类相似，但前者主要通过增加GABA介导的氯离子通道开放频率而增加氯离子内流，且作用范围较小，主要选择性作用于边缘系统。大剂量使用后除可抑制中枢神经系统外，还可抑制心血管系统。一次误服大量或长期内服较大剂量可引起毒性反应。同时摄入乙醇、中枢抑制药或其他类镇静催眠药等可使其毒性增强。

3.酚噻嗪类药物　具有多种受体阻滞作用，除了阻滞与情绪思维有关的边缘系统、基底神经节及下丘脑多巴胺受体产生抗精神病作用外，还可阻滞M-胆碱能受体、α-肾上腺素受体、组胺受体及5-羟色胺受体，抑制突触部位交感神经介质再摄取，从而对皮质、皮质下中枢产生广泛的抑制作用。此外本组药物能降低癫痫阈值，对心肌细胞具有奎尼丁样膜抑制作用。

要点二　临床表现

1.急性巴比妥类中毒　一次服用大剂量巴比妥类药物引起中枢神经系统抑制的症状与剂量有关。

（1）轻度中毒：发生于2～5倍催眠剂量，表现为嗜睡、情绪不稳定、入睡后推动可以叫醒、反应迟钝、语言不清、有判断及定向力障碍、眼球有震颤。

（2）中度中毒：发生于5～10倍催眠剂量，沉睡或昏迷，呼吸抑制。

（3）重度中毒：发生于误服10～20倍催眠剂量，表现为进行性中枢神经系统抑制，由嗜睡到深昏迷，呼吸抑制，可出现腱反射亢进、强直、阵挛及Babinski征阳性。

2.急性苯二氮类中毒

（1）轻度中毒：主要表现为中枢神经系统受抑制，症状常较轻，主要有嗜睡、头晕、语言含糊不清、眼球震颤、意识模糊、共济失调，偶有中枢兴奋、锥体外系障碍及一时性精神错乱；呼吸及循环系统症状常不明显，偶见肝功能异常、粒细胞减少及剥脱性皮炎，年老体弱者易发生晕厥。

（2）重度中毒：可出现昏迷、血压下降及呼吸抑制等。

单一的苯二氮类药物中毒很少出现严重症状，而同服乙醇或其他镇静催眠药物则易出现长时间深度昏迷和呼吸抑制等。

3.急性非巴比妥、非苯二氮类 中毒症状与巴比妥类中毒相似，但各有特点。

（1）水合氯醛中毒：常可出现心律失常和肝肾功能损害等。

（2）格鲁米特中毒：可出现抗胆碱能神经症状，且意识障碍呈周期性波动。

（3）甲喹酮中毒：可有明显的呼吸抑制，出现锥体束体征，如肌张力增强、腱反射亢进等。

（4）甲丙氨酯中毒：常有血压下降。

4.急性吩噻嗪类中毒　误服后轻者仅有头晕、困倦、注意力不集中、表情淡漠等症状，重者可出现神经、心血管及抗胆碱毒性症状。

（1）神经系统症状：最常见的为锥体外系反应。临床表现为震颤麻痹综合征、静坐不能和急性肌张力障碍反应。此外还可出现意识障碍、嗜睡、昏迷、体温调节紊乱及癫痫发作等。

（2）心血管症状：主要表现为四肢发冷、直立性低血压，严重者甚至发生休克。由于此类药物具有奎尼丁样膜稳定及心肌抑制作用，中毒患者可出现心律失常。

（3）抗胆碱能毒性症状：主要表现为心动过速、视物模糊、口干、便秘及尿潴留等。

此外有些患者中毒后表现为一些消化道症状如恶心、呕吐、腹痛等，而对此类药物过敏者有致剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症及胆汁性肝炎等危险。

［常考考点］各种镇静催眠药中毒的临床表现。

要点三　诊断

1.毒物接触史　有误服或自服大量镇静催眠药物史，或现场查出有残留的该类药物。2.临床表现特点　急性中毒可出现意识障碍和呼吸抑制及血压下降等。

3.辅助检查　血液、呕吐物、洗胃液及尿液中药物测定有助于确立诊断。

要点四　西医治疗

（一）清除毒物

1.洗胃　对服药后12小时内或更长时间者均应进行洗胃。可用大量温生理盐水或1∶5000高锰酸钾溶液作为洗胃液。同时可给予10～15g硫酸钠导泻（忌用硫酸镁，因镁离子有可能被部分吸收而加重中枢神经系统的抑制），也可给予活性炭混悬液促进毒物的吸附。对于单一的γ-羟基丁酸盐或小剂量苯二氮类则不推荐活性炭吸附。

对深昏迷者在洗胃前应行气管插管保护气道。水合氯醛对胃黏膜具有腐蚀作用，故洗胃时要特别注意防止消化道穿孔。

2.加速毒物排泄

（1）利尿剂的应用及补液：可加速药物排出。成年人一般每天可补液约3000mL（生理盐水及葡萄糖液各50%），呋塞米40～80mg，静脉注射，尿量在250mL/h以上时，注意补钾、补钙。休克病人、肾功能不全者禁用。

（2）碱化尿液：4%～5%碳酸氢钠液100～125mL，静脉滴注，有利于一些镇静催眠药物由周围组织释放并经肾脏排泄，可使长效类的肾排泄量提高5～10倍，但对中、短效类及吩噻嗪类中毒无效。

（3）血液净化疗法：对原有肝肾功能损害或血药浓度达到致死水平或上述治疗无效者，应尽早采用体外方法加速毒物清除。血液透析能有效地增加长效巴比妥类药物的清除，但对中短效类、苯二氮类及吩噻嗪类中毒效果欠佳，而以血液灌流为宜。

（二）特效解毒药

镇静催眠药物中毒普遍无特效解毒药。氟马西尼是苯二氮类拮抗药，能通过竞争抑制苯二氮受体而阻断苯二氮类药物的中枢神经系统作用。

剂量：0.2～0.3mg缓慢静脉注射，必要时可给予0.2mg/min重复静脉注射直至有反应，总量可达2mg。因本药半衰期短（0.7～1.3小时），故对有效者每小时应重复给药0.1～0.4mg，以防症状复发。禁用于已合用可致癫痫发作的药物，特别是三环类抗抑郁药，此外有癫痫病史的患者给予氟马西尼后可诱发出难以控制的癫痫发作，长期服用苯二氮类的患者给予氟马西尼后可能出现戒断综合征。

（三）一般治疗

1.昏迷患者应注意保温，定时翻身、拍背，防止压疮及坠积性肺炎。

2.吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔及咽部分泌物，深昏迷且呼吸受抑制患者给予气管插管及人工辅助呼吸。

3.密切监护生命体征。

4.维持水、电解质及酸碱平衡。

（四）对症治疗

1.如出现心律失常，给予抗心律失常药物。

2.急性中毒出现低血压多由于血管扩张所致，应输液补充血容量，如血压仍低则应加用升压药，主张用去甲肾上腺素、重酒石酸间羟胺及盐酸去氧肾上腺素等α受体激动药，具有β受体激动药作用的肾上腺素、异丙肾上腺素及多巴胺等即便使用小剂量也应慎重，有可能加重低血压（对周围β受体激动药有血管扩张作用）。

3.其他如中枢神经系统抑制较重时可用苯丙胺、安钠咖等；如进入昏迷状态，可用盐酸哌甲酯40～100mg肌内注射，必要时可重复给药直至苏醒。此外，纳洛酮在很多临床报道中显示了较好的促进患者呼吸及意识恢复的疗效，士的宁、印防己毒素等中枢兴奋药易引起全身性惊厥而应禁用；如有震颤麻痹综合征可选用盐酸苯海索、氢溴酸东莨菪碱等；若有肌肉痉挛及张力障碍可用苯海拉明口服或肌内注射。

（五）并发症的治疗

1.肺部感染　针对病原菌给予抗生素治疗，如长期使用抗生素需注意并发真菌感染的可能。

2.急性肾衰竭　多因休克所致，应注意及时抗休克，并保持水、电解质平衡，避免使用损害肾脏的药物，必要时给予利尿及血液透析治疗。

［常考考点］各类药物中毒的解救措施及药物。

【例题实战模拟】

A1型题

1.镇静催眠药急性中毒最常见的类型是

A.苯二氮类

B.巴比妥类

C.非巴比妥、非苯二氮类

D.吩噻嗪类

E.以上都不是

2.苯巴比妥的致死量是

A.1～3g

B.3～5g

C.5～10g

D.10～15g

E.15～20g

3.下列可使苯二氮类药物毒性增加的是

A.牛奶

B.咖啡

C.酒精

D.含碳酸饮料

E.绿茶

4.氟马西尼是下列哪类药物的特效解毒药

A.吩噻嗪类

B.格鲁米特

C.水合氯醛

D.巴比妥类

E.苯二氮类

【参考答案】

1.A　2.C　3.C　4.E