第五单元　血液及造血系统疾病

细目一　缺铁性贫血

缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是指体内贮存铁缺乏，影响血红蛋白合成所引起的一种小细胞低色素性贫血。其特点是骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏可染色性铁，血清铁浓度、运铁蛋白饱和度和血清铁蛋白降低。本病为贫血中最常见的类型，也是最常见的营养素缺乏症。

本病可归属于中医学“血劳”“萎黄”“黄胖”“虚劳”等范畴。

要点一　西医病因与发病机制

（一）病因

任何原因使铁的损耗超过体内所能供给的量时，即可引起缺铁性贫血。

1.损失过多　慢性失血是引起缺铁性贫血的主要原因。如慢性胃肠道失血、食管裂孔疝、食管或胃底静脉曲张破裂、胃及十二指肠溃疡、消化道息肉、消化道肿瘤、寄生虫感染和痔疮等；咯血和肺泡出血，如肺结核、支气管扩张和肺癌等；月经过多，如宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等；血红蛋白尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血、人工心脏瓣膜、行军性血红蛋白尿等；其他如反复血液透析、多次献血等。

2.摄入不足　生长期婴幼儿、青少年和月经期、妊娠期或哺乳期妇女需铁量增加，一般食物中铁含量不能满足机体需要而缺铁；饮食中缺乏足够的铁或食物结构不合理，导致铁吸收和利用减低，亦可发生缺铁。

3.吸收不良　游离铁主要在十二指肠及小肠上段黏膜吸收，吸收不良可导致缺铁性贫血。如胃大部切除术及胃空肠吻合术后，由于食物不经过十二指肠，影响了正常铁的吸收；萎缩性胃炎因长期缺乏胃酸，导致铁的吸收不良；长期腹泻不但影响铁吸收，且随着大量肠上皮细胞脱落而失铁。

（二）发病机制

1.缺铁对铁代谢的影响　当体内贮铁减少到不足以补偿功能状态铁时，铁蛋白、含铁血黄素、血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高，组织缺铁，红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面，当红细胞内铁缺乏时，转铁蛋白受体脱落进入血液，血清可溶性转铁蛋白受体升高。

2.红细胞内缺铁对造血系统的影响　血红素合成障碍，大量原卟啉不能与铁结合成为血红素，以游离原卟啉（FEP）的形式积累在红细胞内或与锌原子结合成为锌原卟啉（ZPP），血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少、体积小，发生小细胞低色素性贫血；严重时粒细胞、血小板的生成也受影响。

3.组织缺铁对组织细胞代谢的影响　细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低，进而影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力；缺铁可引起黏膜组织病变和外胚叶组织营养障碍。

［常考考点］慢性失血是引起缺铁性贫血的主要原因。

要点二　中医病因病机

中医学认为，本病的形成多由先天禀赋不足、饮食失调、长期失血、劳倦过度、妊娠失养、病久虚损、虫积等引起脾胃虚弱、血少气衰所致。

1.饮食失调　饮食失调，脾胃功能减退，影响水谷精微吸收，使化血无源而见气血亏虚。

2.心脾两虚　长期失血，治不及时，或崩漏，或妊娠失养、产后失血，调护不当等慢性失血，均可导致血少气衰，心神失养。

3.脾胃虚弱　久病体虚或先天禀赋不足，脾胃虚弱而生化乏源。久劳损及肾脏，精血同源，肾虚精亏，无以化生血液而致血虚。

4.虫积日久　脾胃受损，同时又大量吸收人体精微，导致生化乏源，引起贫血。

缺铁性贫血病位在脾胃，与肝、肾相关。脾胃虚弱，运化失常，虫积及失血导致气血生化不足，是本病发生的基本病机。本病多属虚证，但也有虚实夹杂之证。

［常考考点］脾胃虚弱，运化失常，虫积及失血导致气血生化不足，是本病发生的基本病机。

要点三　临床表现

多数起病缓慢，临床表现分为两类：一类为贫血本身的表现；另一类为组织中含铁酶类减少，引起细胞功能紊乱而产生的症状和体征。

1.贫血本身的表现　一般症状为皮肤和黏膜苍白，疲乏无力，头晕耳鸣，眼花，记忆力减退；严重者可出现眩晕或晕厥，活动后心悸、气短，甚至心绞痛、心力衰竭。尚有恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻等消化道症状。

2.组织缺铁症状

（1）精神和行为改变：如疲乏、烦躁和头痛在缺铁的妇女中较多见；缺铁可引起患儿发育迟缓和行为改变，如烦躁、易激惹、注意力不集中等。

（2）消化道黏膜病变：如口腔炎、舌炎、唇炎、胃酸分泌缺乏及萎缩性胃炎。常见食欲减退、腹胀、嗳气、便秘等。部分患者有异食癖。

（3）外胚叶组织病变：皮肤干燥，毛发干枯脱落，指甲缺乏光泽、脆薄易裂甚至反甲等。

［常考考点］缺铁性贫血的典型症状和体征。

要点四　实验室检查及其他检查

1.血象　呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）＜80fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜32%。血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。网织红细胞计数正常或轻度增高。

2.骨髓象　增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少偏蓝色、边缘不整齐，血红蛋白形成不良，呈“核老浆幼”现象。

3.血清铁、总铁结合力及铁蛋白　血清铁＜8.95μmol/L，总铁结合力升高（＞64.44μmol/L），转铁蛋白饱和度降低（＜15%）。血清铁蛋白＜20μg/L表示贮铁减少，＜12μg/L为贮铁耗尽。

4.红细胞内卟啉代谢　FEP＞0.9μmol/L（全血），ZPP＞0.96μmol/L（全血），FEP/Hb＞4.5μg/　gHb。

［常考考点］缺铁性贫血的阳性实验室结果。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

IDA诊断包括以下3方面：

1.贫血为小细胞低色素性：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L；MCV＜80fL，MCH＜27pg，MCHC＜32%。

2.有缺铁的依据：符合贮铁耗尽（ID）或缺铁性红细胞生成（IDE）的诊断。

ID：符合下列任一项即可诊断。①血清铁蛋白＜12μg/L。②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。

IDE：　①符合ID诊断标准。②血清铁＜8.95μmol/L，总铁结合力升高＞64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%。③FEP/Hb＞4.5μg/gHb。

3.存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。

（二）鉴别诊断

应与下列小细胞性贫血鉴别。

1.铁粒幼细胞性贫血　遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。无缺铁的表现：血清铁蛋白浓度增高，骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多，铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力不低。

2.地中海贫血　有家族史，有慢性溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据，如HbF和HbA2增高，出现血红蛋白H包涵体等。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和转铁蛋白饱和度不低且常增高。

3.慢性病性贫血　慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。血清铁蛋白和骨髓铁增多。血清铁、血清转铁蛋白饱和度、总铁结合力减低。

4.转铁蛋白缺乏症　系常染色体隐性遗传所致或严重肝病、肿瘤继发。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。先天性者幼儿时发病，伴发育不良和多脏器功能受累。获得性者有原发病的表现。

［常考考点］IDA的诊断依据：慢性失血+化验+血清铁降低=缺铁性贫血。

要点六　西医治疗

1.病因治疗　IDA的病因诊断是治疗IDA的前提，如婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA，应改善饮食；胃、十二指肠溃疡伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，做胃肠道X线或内镜检查，必要时手术根治；月经过多引起的IDA应调理月经；寄生虫感染者应驱虫治疗等。

2.铁剂治疗

（1）口服铁剂：是治疗IDA的首选。如琥珀酸亚铁0.1～0.2g，每日3次。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。应注意进食谷类、乳类和茶等会抑制铁剂的吸收；鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。口服铁剂后，先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后至少持续4～6个月，待铁蛋白正常后停药。

（2）注射铁剂：适用于口服铁剂消化道反应严重，不能耐受者；口服铁剂不能奏效者；需要迅速纠正缺铁者等。常用的有右旋糖酐铁，每周2～3次。将100～200mg右旋糖酐铁加入100mL　0.9%的生理盐水或5%的葡萄糖注射液中静脉滴注，30分钟左右。首次治疗前，应小剂量测试，成人0.5mL或1mL（25mg）铁，如给药1小时后无不良反应，再予余下药液。

注射用铁的总需量（mg）=（需达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度）×0.33×患者体重（kg）。

3.辅助治疗

（1）输血或输入红细胞：仅适用于严重病例，血红蛋白在60g/L以下，症状明显者。

（2）加用维生素E：可用于铁剂疗效不显著者。

（3）饮食调理：适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食，促进康复。

［常考考点］口服铁剂是治疗IDA的首选，常用琥珀酸亚铁。

要点七　中医辨证论治

脾虚是本病的主要病机，故健脾益气生血是主要治法。

［常考考点］缺铁性贫血的辨证论治。

【知识纵横比较】

【例题实战模拟】

A1型题

1.下列不属于缺铁性贫血脾胃虚弱证临床表现的是

A.面色萎黄　B.神疲乏力　C.纳少便溏　D.口唇色淡　E.腰膝酸软

2.治疗缺铁性贫血心脾两虚证，应首选

A.香砂六君子汤合当归补血汤　B.归脾汤或八珍汤加减　C.六味地黄丸

D.八珍汤合无比山药丸　E.化虫丸

3.下列不属于缺铁性贫血诊断依据的是

A.血清铁浓度降低　B.血清铁蛋白降低　C.小细胞低色素性贫血

D.总铁结合力降低　E.转铁蛋白饱和度＜15%

A2型题

4.患者，女，43岁。患贫血3年。经常头晕眼花，面黄浮肿，活动后则头晕心悸，气促，饮食尚可，有食生米、木炭等异食癖。实验室检查：大便常规发现钩虫卵，血红蛋白80g/L。其诊断应是

A.缺铁性贫血　B.再生障碍性贫血　C.溶血性贫血　D.地中海贫血　E.肾性贫血

B1型题

A.香砂六君子汤合当归补血汤加减　B.八珍汤合无比山药丸加减　C.四神丸

D.四物汤　E.金匮肾气丸

5.治疗缺铁性贫血脾胃虚弱证，应首选

6.治疗缺铁性贫血脾肾阳虚证，应首选

【参考答案】

1.E　2.B　3.D　4.A　5.A　6.B

细目二　再生障碍性贫血

再生障碍性贫血简称再障（aplastic anemia，AA），是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，而出现以全血细胞减少为主要表现的一组病证。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，可分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少、贫血、出血和感染等。

再障与中医的“髓劳”相似，可归属于“虚劳”“血虚”“血证”等范畴。

要点一　西医病因与发病机制

（一）病因

再障有先天性和后天性两种。先天性再障是常染色体遗传性疾病，最常见的是范科尼贫血，伴有先天性畸形。后天性再障有半数以上原因不明，称为原发性再障；能查明原因者称为继发性再障，其发病与下列因素有关：

1.药物因素　是最常见的发病因素，占首位。药物性再障有两种类型：①与剂量有关，系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，停药后骨髓造血功能可以恢复。这类药物有各种抗肿瘤药和抗甲状腺素药，如甲基硫脲嘧啶等。②与剂量关系不大，多系药物的过敏性反应，常导致持续性再障，难以逆转。其中药物性再障最常见的是由氯霉素引起的，磺胺类药物也可引起。

2.化学毒物　苯及其衍生物最多见。杀虫剂、农药、染发剂等可引起再障。长期与苯接触比一次大剂量接触苯更具危险性。

3.电离辐射　长期超允许量放射线照射，如放射源事故、放疗等可致再障。

4.病毒感染　病毒性肝炎患者再障发病率显著高于一般人群。

5.免疫因素　胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿关节炎等与免疫有关的疾病可继发再障。

6.其他因素　阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）与再障关系相当密切，称为再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征（AA-PNH综合征）。此外，再障可发生在妊娠期，亦可继发于慢性肾功能衰竭等。

（二）发病机制

1.造血干细胞缺陷　包括量和质的异常。AA患者骨髓具有自我更新及分化的“类原始细胞”，细胞较正常人明显减少，减少程度与病情相关。

2.骨髓造血微环境异常　AA患者骨髓活检除发现造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。

3.免疫机制　AA患者外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡，T细胞分泌的造血负调控因子（IFN-γ、TNF）明显增多，髓系细胞凋亡亢进。

［常考考点］AA的药物因素是最常见的发病因素，常见药物是氯霉素。

要点二　中医病因病机

中医学认为，再障的发生主要因先天不足、七情妄动、外感六淫、饮食不节、邪毒外侵，或大病久病之后伤及脏腑气血，元气亏损，精血虚少，气血生化不足而致。

1.先天不足，肾精亏虚　由于先天禀赋薄弱，肾精不足，精不化血，而见一系列“髓劳”证候。

2.七情妄动，伤及五脏　情志内伤，五脏受损，阴精气血亏虚，气血生化不足，而发为本病。

3.饮食不节，伤及脾胃　饥饱失常，饮食不节，脾胃受损，气血生化乏源，遂成本病。

4.外感六淫，伤及肝脾肾　外邪侵袭机体，体虚之人则易直中三阴，损伤肝、脾、肾三脏，精血生化乏源，发为本病。

5.邪毒外侵，入血伤髓　邪毒入血伤髓，发为髓劳。

6.病久不愈，瘀血阻滞　大病久病失于调理，久虚不复，致气血不畅，瘀血阻滞，新血不生，则发为本病。

本病多为虚证，也可见虚中夹实。阴阳虚损为本病的基本病机，病变部位在骨髓，发病脏腑为心、肝、脾、肾，肾为根本，是由于精气内夺而引起。虚劳损及于肾，必影响多脏腑阴阳，涉及肝之阴血、脾肾之阳气，而致肝肾阴虚或脾肾阳虚。

［常考考点］再障（AA）病变部位在骨髓，基本病机是阴阳虚损。

要点三　临床表现

再障主要表现为贫血、感染和出血。贫血多呈进行性；出血以皮肤黏膜多见，严重者有内脏出血；容易感染，引起发热。体检时均有贫血面容，眼结膜、甲床及黏膜苍白，皮肤可见出血点及紫癜。贫血重者，可有心率加快，心尖部收缩期吹风样杂音，一般无肝脾肿大。

（一）重型再障（SAA）

起病急，进展快，病情重；少数可由非重型AA进展而来。

1.贫血　苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状进行性加重。

2.感染　多数患者有发热，体温在39℃以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、黏膜感染等。感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。

3.出血　皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血疱，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及患者的生命。

（二）非重型再障（NSAA）

起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生颅内出血。

［常考考点］SAA的表现是贫血、感染和出血。

要点四　实验室检查及其他检查

1.血象　多呈全血细胞减少，发病早期可仅有一系或二系减少。贫血呈正细胞正色素型。重型再障血象降低程度更为严重。

2.骨髓象　多部位骨髓增生减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞、网状细胞及浆细胞等非造血细胞比例明显增高。骨髓小粒无造血细胞，呈空虚状，NSAA多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴。

3.骨髓活检　再障患者红骨髓显著减少，被脂肪组织所代替，并可见非造血细胞分布在间质中；三系细胞均减少，巨核细胞多有变性。

4.发病机制相关检查　①C细胞/C细胞比值减低，Th1细胞/Th2细胞比值增高，CT抑制细胞、CT细胞和γδTCR+T细胞比例增高，血清IFN-γ、TNF水平增高。②骨髓细胞染色体核型正常，骨髓铁染色示贮铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性。③溶血检查均呈阴性。

［常考考点］AA的实验室阳性检查结果。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高。

2.一般无脾肿大。

3.骨髓检查显示至少一部位增生减低（＜正常的50%）或重度减低（＜正常的25%），如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成分中见非造血细胞增多。

4.能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

5.一般抗贫血药物治疗无效。

［常考考点］贫血史+无肝脾肿大+贫血貌+三系减少、网织红细胞减少=再障。

（二）再障分型标准

1.重型再障（SAA）

（1）临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染及内脏出血。

（2）血象：具备下述三项中两项：①网织红细胞绝对值＜15×109/L。②中性粒细胞＜0.5×109/L。③血小板＜20×109/L。

（3）骨髓象：骨髓增生广泛重度减低。

2.非重型再障（NSAA）　指达不到SAA诊断标准的AA。

（三）鉴别诊断

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）　典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，有全血细胞减少，骨髓增生减低，但出血和感染较少见，脾脏可能肿大；网织红细胞高于正常，酸溶血试验（Ham试验）、糖水试验及尿含铁血黄素试验均为阳性。再障与本病有时可同时存在或互相转化。

2.骨髓增生异常综合征（MDS）　常有慢性贫血，可有全血细胞减少，但本病骨髓增生活跃或明显活跃。血象和骨髓象三系中均可见到病态造血。早期髓系细胞相关抗原（CD34）表达增多，可有染色体核型异常。

3.低增生性白血病　多见于老年人，常有贫血、出血和发热，血象有全血细胞减少，骨髓增生减低，肝脾一般不肿大，血象中可有幼稚细胞，但骨髓象有原始或幼稚细胞增多，原始细胞的增多达到白血病诊断标准。

4.其他疾病　如血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、脾功能亢进等，经仔细检查及骨髓检查一般不难鉴别。

［常考考点］AA与PNH、MDS的鉴别诊断。

要点六　西医治疗

主要是促进骨髓造血功能的恢复，对重型再障应尽早使用免疫抑制剂及骨髓移植等，骨髓移植是根治再障的最佳方法。非重型再障以雄激素治疗为主，辅以免疫抑制剂及改善骨髓造血微环境药物。

（一）一般治疗

防止与任何对骨髓造血有毒性的物质接触；禁用对骨髓有抑制作用的药物；休息，避免过劳；防止交叉感染，注意皮肤及口腔卫生。

（二）支持疗法

1.控制感染　及早应用强有力的广谱抗生素治疗，并尽可能查明致病微生物。

2.止血　可用酚磺乙胺、氨基己酸（泌尿生殖系统出血患者禁用）。女性子宫出血可肌注丙酸睾酮。输浓缩血小板对血小板减少引起的严重出血有效。肝脏疾病如有凝血因子缺乏时应予纠正。

3.输血　严重贫血，血红蛋白＜60g/L患者，可输注红细胞，尽量少用全血。反复输血者应用去铁酰胺排铁。

4.护肝治疗　AA常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药。

（三）针对发病机制的治疗

1.免疫抑制治疗

（1）抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：主要用于SAA，用药前需做过敏实验，用药过程中用糖皮质激素可防止过敏。静脉滴注ATG不宜过快，每日剂量应维持静脉滴注12～16小时。可与环孢素（CsA）组成强化免疫抑制方案。

（2）环孢素：3～5mg/（kg·d）左右，疗程一般长于1年。应参照患者的血药浓度、造血功能、T细胞免疫恢复情况、药物不良反应（如肝、肾功能损害，牙龈增生及消化道反应）等调整用药剂量和疗程。

（3）其他：使用CD3单克隆抗体、吗替麦考酚酯（MMF，骁悉）、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。

2.促造血治疗

（1）雄激素：①司坦唑醇（康力龙）。②十一酸睾酮（安雄）。③达那唑。④丙酸睾酮。

（2）造血生长因子：特别适用于SAA。有重组人粒系集落刺激因子（G-CSF）和重组人红细胞生成素（EPO）。一般在免疫抑制治疗SAA后使用，剂量可酌减，维持3个月以上为宜。

3.造血干细胞移植　对40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者，可考虑造血干细胞移植。

［常考考点］骨髓移植是根治再障的最佳方法。非重型再障以雄激素治疗为主。

要点七　中医辨证论治

补肾法是治疗非重型再障的基本方法，以滋肾阴、温肾阳或阴阳双补为主，兼顾健脾、活血化瘀；治疗重型再障多以清热凉血解毒法施治。

［常考考点］再障的辨证论治。

【例题实战模拟】

A1型题

1.再生障碍性贫血最易与下列哪种病混淆

A.白细胞减少性白血病　B.原发性免疫性血小板减少症　C.阵发性睡眠性血红蛋白尿

D.脾功能亢进　E.骨髓纤维化

A2型题

2.患者，男，35岁。再生障碍性贫血3年。面色无华，头晕，气短，乏力，动则加剧，舌淡，苔薄白，脉细弱。治疗应首先考虑的方剂是

A.右归丸合当归补血汤加减　B.左归丸、右归丸合当归补血汤加减　C.八珍汤加减

D.六味地黄丸合桃红四物汤加减　E.左归丸合当归补血汤加减

3.患者，男，35岁。症见面色萎黄，头晕目眩，倦怠乏力，少寐多梦，心悸怔忡，纳呆食少，苔薄白，脉细弱。血常规示：WBC　2.1×109/L。治宜选

A.犀角地黄汤合玉女煎加减　B.六味地黄丸加减　C.归脾汤加减

D.生脉散加减　E.黄芪建中汤合右归丸加减

B1型题

A.心、肝　B.心、脾　C.骨髓　D.心、肝、脾、肾　E.肺、心、脾、肾

4.再障贫血的中医病位是

5.再障贫血的关联脏腑是、

【参考答案】

1.C　2.C　3.C　4.C　5.D

细目三　白细胞减少症与粒细胞缺乏症

外周血白细胞数持续低于正常值（成人4.0×109/L）时称为白细胞减少症（leukopenia）。当中性粒细胞绝对数在成人低于2.0×109/L，在儿童≥10岁低于1.8×109/L或＜10岁低于1.5×109/L时称为粒细胞减少症（neutropenia）；低于0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症（agranulocytosis）。中性粒细胞数减少的程度常与感染的危险性明显相关：中性粒细胞在（1.0～2.0）×109/L时，容易感染；低于0.5×109/L时具有很大的感染危险性。

本病可归属中医“虚劳”“虚损”或“温病”等范畴。

要点一　西医病因与发病机制

结合中性粒细胞的细胞动力学，根据病因和发病机制可大致分为三类：中性粒细胞生成缺陷、破坏或消耗过多、分布异常。

1.中性粒细胞生成缺陷

（1）生成减少：①细胞毒性药物、化学毒物、电离辐射是引起中性粒细胞减少的最常见原因，可直接作用于干细胞池和分裂池，破坏、损伤或抑制造血干/祖细胞及早期分裂细胞。②影响造血干细胞的疾病如再生障碍性贫血，骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移瘤细胞浸润等，由于中性粒细胞生成障碍而引起减少。③异常免疫和感染致中性粒细胞减少是通过综合性机制起作用，异常免疫因素（如抗造血前体细胞自身抗体）及感染时产生的负性造血调控因子的作用是其中重要的机制。

（2）成熟障碍：维生素B12或叶酸缺乏或代谢障碍，急性白血病、骨髓增生异常综合征等由于粒细胞分化成熟障碍，造血细胞阻滞于干细胞池或分裂池，且可以在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，出现无效造血。

2.中性粒细胞破坏或消耗过多

（1）免疫性因素：中性粒细胞与抗粒细胞抗体或抗原抗体复合物结合而被免疫细胞或免疫器官破坏，见于自身免疫性粒细胞减少、各种自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、Felty综合征）及免疫性新生儿中性粒细胞减少。

（2）非免疫性因素：病毒感染或败血症时，中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多；脾肿大导致脾功能亢进，中性粒细胞在脾内滞留、破坏增多。

3.中性粒细胞分布异常

（1）中性粒细胞转移至边缘池，导致循环池的粒细胞相对减少，但粒细胞总数并不减少，故多称为假性粒细胞减少。可见于异体蛋白反应、内毒素血症。

（2）粒细胞滞留循环池其他部位，如血液透析开始后2～15分钟滞留于肺血管内；脾肿大，滞留于脾脏。

［常考考点］细胞毒性药物、化学毒物、电离辐射是引起中性粒细胞减少的最常见原因。

要点二　中医病因病机

中医学认为，本病的发生与禀赋不足、劳伤过度、饮食不节、邪毒内侵（含药物毒邪）等相关，伤及脏腑，气血阴阳亏虚，则成诸虚不足之证。

1.先天不足　婴儿脏腑不健，肾精亏虚，生机不旺，损及五脏而罹患此病。

2.烦劳或房劳过度　伤及脾肾，脾肾不足，精血亏虚，气血生化之源匮乏。

3.饮食不节　脾胃功能失调，不能化生精微，气血生化乏源而气血不足。

4.毒物损伤　用药不当、物理或化学毒物内侵，损及气血或伤及脾肾，致使肾精亏虚，无以化血；或脾虚土亏，生化乏源。

5.久病失治　正气虚损，加之失于调理，遂影响气血生成。

总之，本病病机多以肝、脾、肾及气血亏虚为本。病位在脾、肾和骨髓，病性以虚损为主。急性者则可表现为正虚邪犯之虚实夹杂证。

［常考考点］本病病机多以肝、脾、肾及气血亏虚为本。病位在脾、肾和骨髓。

要点三　临床表现

根据中性粒细胞减少的程度可分为轻度（≥1.0×109/L）、中度［（0.5～1.0）×109/L］和重度（＜0.5×109/L），重度减少者即为粒细胞缺乏症。

1.粒细胞缺乏症　起病多急骤，可突然畏寒、高热、头痛、乏力、出汗、周身不适。2～3天后临床上缓解，仅有极度疲乏感，易被忽视。6～7天后粒细胞已极度低下，出现严重感染，再度骤然发热，可出现急性咽峡炎。此外，口腔、鼻腔、食管、肠道、肛门、阴道等处黏膜可出现坏死性溃疡。严重的肺部感染、败血症、脓毒血症等往往导致患者死亡。

2.白细胞减少症　起病较缓慢，少数患者可无症状，检查血象时才被发现。多数患者可有头晕、乏力疲困、食欲减退及低热等表现。

要点四　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

外周血白细胞计数＜4.0×109/L为白细胞减少症，外周血中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L为粒细胞缺乏症。必须反复定期查血象方能确定有无白细胞减少症。应详细询问病史，特别是服药史、化学品或放射线接触史、感染史等。阳性体征的发现（如肿瘤、感染和肝脾大等）有助于寻找病因。骨髓检查可观察粒细胞增生程度，也可除外其他血液病。

（二）鉴别诊断

应与白细胞不增多型白血病、急性再生障碍性贫血相鉴别。后二者常伴有贫血及血小板减少，骨髓检查最具有鉴别价值。

1.白细胞不增多型白血病　多伴有贫血、血小板减少及不同部位出血；浓缩外周血涂片可找到幼稚细胞，骨髓检查原始细胞和其他幼稚细胞增多，可资鉴别。

2.急性再生障碍性贫血　急性起病，多有出血且贫血显著，白细胞减少，尤以中性粒细胞减少明显，同时伴有血小板及网织红细胞明显减少，骨髓象呈现三系细胞减少。

［常考考点］外周血白细胞计数＜4.0×109/L为白细胞减少症，外周血中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L为粒细胞缺乏症。

要点五　西医治疗

在及早查清引起白细胞减少或粒细胞缺乏的病因的基础上，及时停止与损伤因素的接触；应积极治疗原发病，控制感染，同时使用提高白细胞的药物。

1.病因治疗　若病因已明确，如药物引起者立即停药，感染引起者积极控制感染。继发于其他疾病者，积极治疗原发病。

2.粒细胞缺乏症

（1）防治感染：严密消毒隔离，以防交叉感染。发生感染时应进行胸部X线检查，反复做咽拭子，血、尿、大便等培养及药物敏感试验，以便明确感染的性质和部位。即使病因未明亦应以足量的广谱抗菌药物做经验性治疗，待病原体及药物敏感明确后再调整抗菌药物。

（2）升粒细胞：重组人粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-单系集落刺激因子（GM-CSF），治疗粒缺患者疗效明确，可缩短粒缺的病理过程，促进中性粒细胞增生和释放，并增强其吞噬杀菌及趋化功能。

（3）其他：浓缩白细胞输注，严重者可予大剂量静脉注射丙种球蛋白和输新鲜全血等支持治疗。

3.白细胞减少症

（1）一般治疗：原因不明的白细胞减少症，有反复感染者应及时控制感染，并注意预防感染。定期随诊。

（2）升粒细胞：有碳酸锂、维生素B4、鲨肝醇、利血生等。

4.免疫抑制剂　自身免疫性粒细胞减少和免疫介导机制所致的粒细胞缺乏可用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。其他原因引起的粒细胞减少，则不宜采用。

［常考考点］粒细胞缺乏症的治疗主要是预防感染和升粒细胞。

要点六　中医辨证论治

［常考考点］白细胞减少症与粒细胞缺乏症的辨证论治。

要点七　预防

避免各种可能引起粒细胞减少的药物，如必须使用，应定期观察血象。若白细胞有下降的趋势，应停药并密切观察。对密切接触放射线或苯等有害理化因素者，应加强劳动保护，定期做预防性体格检查及血象检查。

【例题实战模拟】

A1型题

1.粒细胞缺乏症是指外周血粒细胞低于

A.4.0×109/L　B.3.0×109/L　C.2.0×109/L　D.1.0×109/L　E.0.5×109/L

2.白细胞减少症与粒细胞缺乏症的病变部位涉及

A.肺、脾、肾　B.心、脾、肾　C.肝、脾、肾　D.心、肝、肾　E.脾、肾、骨髓

3.下列各项，对白细胞减少症有诊断意义的是

A.外周血粒细胞绝对值低于2.0×109/L　B.外周血白细胞数低于4×109/L

C.外周血白细胞数低于5×109/L　D.外周血粒细胞绝对值低于0.5×109/L

E.骨髓检查巨核细胞明显减少

B1型题

A.归脾汤　B.黄芪建中汤合右归丸　C.生脉散　D.六味地黄丸　E.犀角地黄汤合玉女煎

4.治疗白细胞减少症与粒细胞缺乏症气血两虚证的方剂是

5.治疗白细胞减少症与粒细胞缺乏症气阴两虚证的方剂是

【参考答案】

1.E　2.E　3.B　4.A　5.C

细目四　白血病

白血病（leukemia）是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓或其他造血组织中白血病细胞大量增生聚集，并浸润其他器官和组织，而正常造血受到抑制。临床以发热、贫血、出血为主要表现，并伴有不同程度的肝、脾和淋巴结肿大。

要点一　西医病因与发病机制

人类白血病的病因及发病机制尚未阐明。其发病可能与生物、物理、化学等因素有关。

1.生物因素　主要是病毒和免疫功能异常。成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）是由人类 T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）所致。

2.物理因素　包括X射线、γ射线等电离辐射。

3.化学因素　苯、抗肿瘤药中的烷化剂可致白血病。

4.遗传因素　家族性白血病占白血病的0.7%。Downs综合征（唐氏综合征）、先天性再生障碍性贫血（Fanconi贫血）、Bloom综合征及先天性免疫球蛋白缺乏症等白血病发病率均较高，表明白血病与遗传因素有关。

5.其他血液病　某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

要点二　中医病因病机

中医学对白血病病因的认识包括热毒和正虚两方面，病因病机主要有：

1.热毒久蕴，精髓被扰　外来邪毒如湿毒、火毒等，以及脏腑功能失调产生的内生热毒，导致气血阴阳失衡，精髓亏虚。

2.正气虚衰　人体正气衰弱，五脏虚损是白血病发病的内在因素。

3.浊邪内结，瘀血内阻　由于邪毒内蕴，与气血互结，导致气滞血瘀，或痰瘀互结，渐成癥积等证。

中医学认为，白血病的主要病因为热毒和正虚，病性为本虚标实。正气亏虚为本，温热毒邪为标，多以标实为主。病位在骨髓，表现在营血，与肾、肝、脾有关。白血病的成因与正气不足，邪毒内陷血脉，阻碍气血生化；或有害物质伤及营血、肾精，累及骨髓，气血生化失常等有关。以发热、出血、血亏、骨痛、肿块等为临床特征；病性多属虚实夹杂，病情危重，预后差。

［常考考点］白血病的病因为热毒和正虚；病位在骨髓，与肾、肝、脾有关。

细目五　急性白血病

急性白血病（acute leukemia，AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、组织，使正常造血受抑制。主要表现为肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血及继发感染等。

国际上常用的法美英FAB分类法将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）和急性髓细胞白血病（acute myelogenous leukemia，AML）两大类。这两类还可分成多种亚型。

要点一　临床表现

起病急缓不一。发病急者可以是突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血。缓慢者常因面色苍白、皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血难止而就医才发现。

1.正常骨髓造血功能受抑制表现

（1）贫血：部分患者病程短，可不出现贫血。半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者。

（2）发热：为早期表现。可低热，亦可高达39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。

（3）出血：以出血为早期表现者近40%。可发生在全身各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。有资料表明，急性白血病死于出血者占62.24%，其中　87%为颅内出血。

2.白血病细胞增殖浸润表现

（1）淋巴结和肝脾肿大。

（2）骨骼和关节疼痛：常有胸骨下端局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。

（3）眼部：部分AML可伴粒细胞肉瘤，可引起眼球突出、复视或失明。

（4）口腔和皮肤：由于白血病细胞浸润，可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。

（5）中枢神经系统白血病（CNSL）：是白血病最常见的髓外浸润部位。常发生在缓解期，以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。临床上轻者表现为头痛、头晕；重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

（6）睾丸浸润：睾丸出现无痛性肿大。睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。

此外，白血病可浸润其他组织器官，肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。

［常考考点］急性白血病的典型临床表现。

要点二　实验室检查及其他检查

1.血象　贫血程度轻重不等，但呈进行性加重，晚期一般有严重贫血，多为正常细胞性贫血。大多数患者白细胞增多，超过10×109/L 以上者称为白细胞增多性白血病。低者可＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，约50%的患者血小板低于60×109/　L，晚期血小板往往极度减少。

2.骨髓象　具有决定性诊断价值。WHO分类将骨髓原始细胞≥20%定为AL的诊断标准，并提出原始细胞比例＜20%但伴有t（15；17）、t（8；21）或inv（16）/t（16；16）者亦应诊断为AML。多数病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义。

3.细胞化学　主要用于协助形态学鉴别各类白血病。

4.免疫学检查　根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。

5.染色体和基因改变　白血病常伴有特异的染色体和基因改变。

6.血液生化改变　特别是在化疗期间，血清尿酸浓度增高。尿中尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生DIC时可出现凝血功能障碍，血清乳酸脱氢酶（LDH）可增高。出现中枢神经系统白血病时，脑脊液压力增高，白细胞数增多，蛋白质增多，而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。

［常考考点］骨髓象具有决定性诊断价值。Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义。

要点三　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。由于白血病类型不同，治疗方案及预后亦不尽相同，因此诊断成立后，应进一步证型。

（二）鉴别诊断

1.骨髓增生异常综合征（MDS）　该病除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞少于20%。

2.某些感染引起的白细胞异常　如传染性单核细胞增多症，血象中出现异型淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，预后较好，多可自愈。

3.巨幼细胞贫血　巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸、维生素B12治疗有效。

4.急性粒细胞缺乏症　恢复期在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。

［常考考点］白血病与骨髓增生异常综合征（MDS）的鉴别。

要点四　西医治疗

（一）一般治疗

1.高白细胞血症紧急处理　当循环血液中白细胞＞100×109/L时，患者可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝、颅内出血等，可增加死亡率和髓外白血病的复发率。因此，当白细胞＞100×109/L时，应立即使用血细胞分离机清除过高白细胞；同时予以化疗和水化，预防并发症。

2.防治感染　白血病患者常伴有粒细胞减少或缺乏，特别在化疗、放疗后，粒细胞缺乏将持续相当长时间，此时患者需常住层流病房或消毒隔离病房。

3.成分输血支持　严重贫血可输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L，但白细胞淤滞时不宜马上输红细胞以免进一步增加血黏度。血小板计数过低会引起出血，需输注单采血小板悬液。

4.防治高尿酸血症肾病　由于白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起高尿酸血症肾病。在化疗时可给予别嘌醇每次100mg，每日3次，以抑制尿酸合成。

5.维持营养　应注意营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。

（二）抗白血病治疗

第一阶段为诱导缓解治疗，化学治疗是此阶段白血病治疗的主要方法。目的是达到完全缓解（CR）并延长生存期。所谓完全缓解，即：①白血病的症状和体征消失；②血象Hb≥100g/L（男）或90g/ L（妇女及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.0×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞；③骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞（原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞）≤5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。

第二阶段是达到CR后进入缓解后治疗。主要方法是化疗和造血干细胞移植（HSCT）。

［常考考点］抗白血病治疗的两个阶段及其主要方法。

要点五　中医辨证论治

在诱导缓解期，中医药治疗可减少化疗的毒副作用，增强机体对化疗的耐受性，促进造血功能的恢复和减轻胃肠道反应；完全缓解或在骨髓移植后应以中药扶正培本为主，注意益气养阴，扶正减毒，使化疗对机体的损伤得到恢复，增强机体的免疫功能，清除体内残留白血病细胞，提高白血病缓解率和无病生存率。

［常考考点］急性白血病的辨证论治。

【例题实战模拟】

A1型题

1.白血病的中医病位在

A.脑髓　B.骨髓　C.肝　D.脾　E.肾

2.白血病的中医主要病因是

A.热毒　B.阴阳两虚　C.暑湿　D.痰浊　E.热毒和正虚

3.下列不是急性白血病痰热瘀阻证主症的是

A.心烦口苦　B.腹部癥积　C.头身困重　D.口渴喜饮　E.痰多胸闷

4.五阴煎加味适用于急性白血病的证型是

A.热毒炽盛　B.气阴两虚　C.痰热瘀阻　D.阴虚火旺　E.气营两燔

5.儿童中枢神经系统白血病最常见的是

A.急性粒细胞白血病　B.急性单核细胞白血病　C.急性巨核细胞白血病

D.急性淋巴细胞白血病　E.急性红白血病

【参考答案】

1.B　2.E　3.D　4.B　5.D

细目六　慢性髓细胞白血病

慢性髓细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML），是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病），主要涉及髓系。其临床特点是外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，在受累的细胞系中可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。病程较缓慢，脾脏肿大。由慢性期（chronic phase，CP）、加速期（accelerated phase，AP），最终发展为急变期（blastic phase or blast crisis，BP/BC）。

要点一　临床表现

CML国内比较多见，可发生于任何年龄，但以中年居多，男性多于女性。起病缓慢，早期可无自觉症状，往往在偶然情况下发现血象异常或脾肿大而被确诊。

（一）慢性期（CP）

CP一般持续1～4年。患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。由于脾大而自觉左上腹坠胀感，常以脾脏肿大为最显著体征。往往就医时脾脏已达脐平面上下。质地坚实，表面光滑，无压痛，脾梗死时可有明显压痛，并有摩擦音。肝脏明显肿大较少见。部分患者胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血。白细胞极度增高时，可发生白细胞淤滞症。

（二）加速期（AP）

常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。AP可持续几个月到数年。

（三）急变期（BP/BC）

为CML的终末期，临床与AL类似。多数急粒变，少数为急淋变或急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急性变预后极差，往往在数月内死亡。

［常考考点］慢性髓细胞白血病的分期：慢性期、加速期和急变期。慢性期常以脾脏肿大为最显著体征。

要点二　实验室检查及其他检查

（一）慢性期（CP）

1.血象　白细胞数明显增高，常超过20×109/L，可达100×109/L以上。血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始（Ⅰ+Ⅱ）细胞＜10%；嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。血小板多在正常水平，部分患者增多；晚期血小板渐减少，并出现贫血。

2.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）测定　活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌感染时可略升高。

3.骨髓　骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒∶红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞少于10%。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。红细胞相对减少。巨核细胞增多或正常，后期减少。

4.细胞遗传学及分子生物学改变　95%以上CML细胞出现Ph染色体（小的22号染色体），显带分析为t（9）（q34；q11）。9号染色体长臂上的C-ABL原癌基因易位到22号染色体长臂的断裂点簇集区（BCR）形成BCR-ABL融合基因。其编码的蛋白主要为P210。P210具有酪氨酸激酶活性，导致CML发生。Ph染色体可见于粒、红、单核、巨核及淋巴细胞中。

5.血液生化　血清及尿中尿酸浓度增高。血清乳酸脱氢酶增高。

（二）加速期（AP）

外周血或骨髓原始细胞≥10%，外周血嗜碱性粒细胞＞20%，不明原因的血小板进行性减少或增加。除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。骨髓活检显示胶原纤维显著增生。

（三）急变期（BP/BC）

外周血中原粒+早幼粒细胞＞30%。骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单＞20%，原粒+早幼粒细胞＞50%，出现髓外原始细胞浸润。

要点三　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象、骨髓象改变，脾肿大，Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性即可做出诊断。Ph染色体尚可见于1%AML、5%儿童ALL及25%成人ALL，应注意鉴别。

（二）鉴别诊断

1.其他原因引起的脾大　血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。但各病均有各自原发病的临床特点，并且血象及骨髓象无CML的典型改变。Ph染色体及BCR-ABL融合基因均阴性。

2.骨髓纤维化　原发性骨髓纤维化脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞等，易与CML混淆。但骨髓纤维化外周血白细胞数一般比CML少，多不超过30×109/L，且波动不大。NAP阳性。此外幼红细胞持续出现于外周血中，红细胞形态异常，特别是泪滴状红细胞易见。Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性。多次多部位骨髓穿刺干抽。骨髓活检网状纤维染色阳性。

3.类白血病反应　常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应原发病的临床表现。白细胞数可达50×109/L，粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性，Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性。血小板和血红蛋白大多正常。原发病控制后，白细胞恢复正常。

［常考考点］慢性髓细胞白血病的诊断。

要点四　西医治疗

CML治疗应着重于慢性期早期，避免疾病转化，力争细胞遗传学和分子生物学水平的缓解，一旦进入加速期或急变期则预后很差。

（一）细胞淤滞症紧急处理

见急性白血病，需并用羟基脲和别嘌醇。对于白细胞计数极高或有淤滞综合征表现的CP患者，可以行治疗性白细胞单采。明确诊断后，首选伊马替尼。

（二）化学治疗

化疗虽可使大多数CML患者血象和异常体征得到控制，但中位生存期（40个月左右）并未延长。化疗时宜保持每日尿量在2500mL以上和尿液碱化，加用别嘌醇100mg，每6小时一次，防止高尿酸血症肾病，至白细胞数正常后停药。

1.羟基脲（hydroxyurea，HU）　为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短，为当前首选化疗药物。

2.白消安（busulfan，BU，马利兰）　是一种烷化剂，作用于早期祖细胞，起效慢且后作用长，剂量不易掌握。用药过量往往造成严重骨髓抑制，且恢复较慢。个别患者即使剂量不大也可出现骨髓抑制，应提高警惕。长期用药可出现皮肤色素沉着、精液缺乏及停经、肺纤维化等，现已较少使用。

3.其他药物　Ara-C、高三尖杉酯碱（homoharringtonine，HHT）、靛玉红（indirubin）、异靛甲、二溴卫茅醇、6MP、美法仑、6TG、环磷酰胺，砷剂及其他联合化疗亦有效，但多在上述药物无效时才考虑使用。

（三）其他治疗

1.干扰素-α（interferon-α，IFN-α）　300万～500万U/（m2·d）皮下或肌内注射，每周3～7次，持续用数月至数年不等。IFN-α起效较慢，对白细胞显著增多者，宜在第1～2周并用羟基脲或小剂量Ara-C。

2.甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，IM） 分子靶向治疗，为2-苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断ATP在abl激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。8年无事件生存率达81%，总生存率（overall survival，OS）可达85%。

3.异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）　是目前认为根治CML的标准治疗。骨髓移植应在CML慢性期待血象及体征控制后尽早进行。常规移植患者年龄以45岁以下为宜。

（四）CML晚期的治疗

晚期患者对药物耐受性差，缓解率低，且缓解期很短。

［常考考点］异基因造血干细胞移植是根治CML的标准治疗。

要点五　中医辨证论治

［常考考点］慢性髓细胞白血病的辨证论治。

【例题实战模拟】

A1型题

1.治疗慢性粒细胞白血病热毒壅盛证，应首选

A.膈下逐瘀汤　B.青蒿鳖甲汤　C.八珍汤　D.清营汤合犀角地黄汤　E.沙参麦冬汤

A2型题

2.患者，女，65岁。诊断为白细胞减少症。症见神疲乏力，腰膝酸软，纳少便溏，面色㿠白，畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长，舌质淡，苔白，脉沉细。其治法是

A.清热解毒，滋阴凉血　B.滋补肝肾　C.益气养阴　D.益气养血　E.温补脾肾

3.患者，男，72岁。慢性淋巴细胞白血病1年余，经化疗后病情有缓解。现形体消瘦，面色晦暗，胸骨按痛，胁下癥块按之坚硬刺痛，皮肤瘀斑，鼻衄，齿衄，舌质紫暗，脉细涩。治疗应首选

A.桃红四物汤　B.膈下逐瘀汤加减　C.加味瓜蒌散　D.归脾汤　E.银翘散

4.患者，男，48岁。确诊慢性粒细胞白血病已两年半，服用马利兰治疗效果较好。近期出现乏力，低热，鼻衄。检查：脾大，肋缘下6cm，血红蛋白70g/L，外周血原始粒细胞比例大于20%。应首先考虑的是

A.脾功能亢进　B.慢粒急变期　C.合并肺结核　D.骨髓抑制　E.急性溶血

【参考答案】

1.D　2.E　3.B　4.B

细目七　原发免疫性血小板减少症

原发免疫性血小板减少症（immune thrombocy-topenia，ITP）是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征。临床可分为急性型和慢性型。

本病属中医学“血证”“阴阳毒”“发斑”“肌衄”“葡萄疫”“紫癜”“紫斑”等范畴，部分严重病例并发脑出血者可归属“中风”范畴。

要点一　西医病因

1.感染　细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系。急性ITP患者，在发病前2周左右有上呼吸道感染史；慢性ITP患者，常因感染而致病情加重。

2.免疫因素　将ITP患者血浆输给健康受试者可造成后者一过性血小板减少。50%～70%的ITP患者血浆和血小板表面可检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体。目前认为，自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过度吞噬破坏是ITP发病的主要机制。

3.脾的作用　脾是自身抗体产生的主要部位，也是血小板破坏的重要场所。

4.其他因素　鉴于ITP在女性多见，推测本病发病可能与雌激素有关。雌激素可能有抑制血小板生成和/或增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合之血小板的吞噬作用。

［常考考点］自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过度吞噬破坏是ITP发病的主要机制。

要点二　中医病因病机

本病病因多为外感热毒之邪内伤脏腑，气血阴阳失调，导致血不循经，溢于脉外。

1.热盛迫血　火热内盛，致血脉受火热熏灼，血热妄行而溢于脉外。

2.阴虚火旺　虚火内炽，灼伤血脉，迫血妄行而发为紫癜。

3.气不摄血　气虚不能统摄血液，血溢肌肤而为紫癜。

4.瘀血阻滞　瘀血阻滞，血行不畅，致血不循经，溢于脉外而为紫斑或便血、尿血等。

本病的病因病机有血热伤络、阴虚火旺、气不摄血及瘀血阻滞之不同。病位在血脉，与心、肝、脾、肾关系密切。病理性质有虚实之分，热盛迫血为实；阴虚火旺，气不摄血为虚；若病久不愈，导致瘀血阻滞者，则表现为虚实夹杂。

［常考考点］病因病机有血热伤络、阴虚火旺、气不摄血及瘀血阻滞。

要点三　临床表现

1.急性型　常见于2～6岁的儿童，男女发病率相近。有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热。全身皮肤出现瘀点、瘀斑，可有血疱及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜及舌出血常见。当血小板低于20×109/L时，可有内脏出血；颅内出血（含蛛网膜下腔出血）可致剧烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐，是致死的主要原因。出血量过大或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性休克。

2.慢性型　主要见于青年和中年女性，男女比例为1∶（3～4）。起病隐匿，一般无前驱症状，多为皮肤、黏膜出血，如瘀点、瘀斑，外伤后出血不止等，鼻出血、牙龈出血亦常见。严重内脏出血较少见，月经过多常见，在部分患者可为唯一临床症状。患者病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血。病程在半年以上者，部分可出现轻度脾肿大。

［常考考点］ITP的典型临床表现。颅内出血是其致死的主要原因。

要点四　实验室检查及其他检查

1.血小板　①急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右。②血小板平均体积偏大，易见大型血小板。③出血时间延长，血块收缩不良。④血小板功能一般正常。

2.骨髓象　①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞数量显著增加。②巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤甚，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加。③血小板生成型巨核细胞显著减少（＜30%）。④红系及粒、单核系正常。

3.血小板生存时间　90%以上的患者血小板生存时间明显缩短。

4.其他　可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血，少数可发现自身免疫性溶血证据（Evans综合征）。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

本病的诊断要点如下：

1.广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏。

2.至少2次检查血小板计数减少。

3.脾不大。

4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

5.排除其他继发性血小板减少症。

（二）鉴别诊断

本病确诊需排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少等。本病与过敏性紫癜不难鉴别。

［常考考点］ITP的诊断要点及与过敏性紫癜的鉴别。

要点六　西医治疗

本病的治疗应考虑急性与慢性的区别，急性ITP有自愈倾向，主要是休息及防止出血。慢性ITP则可采用糖皮质激素等抑制免疫功能治疗为主，可减轻临床症状，多较难治愈。

1.一般治疗　出血严重者应注意休息。血小板低于20×109/L者，应严格卧床，避免外伤。注意止血药的应用及局部止血。

2.糖皮质激素　是治疗本病的首选药物。其作用机制为：①减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的吞噬破坏；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。近期有效率约为80%。常用泼尼松口服，常用剂量为1mg/（kg·d），分次或顿服，待血小板升至正常或接近正常后，1个月内快速减至最小维持量5～10mg/d，无效者4周后停药。病情严重者用等效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后改口服。

3.脾切除　是治疗本病的有效方法之一。其机制是减少血小板抗体的产生，消除血小板的破坏产所。

适应证：①正规糖皮质激素治疗3～6个月无效；②泼尼松维持量每日需大于30mg；③有糖皮质激素使用禁忌证；④51Cr扫描脾区放射指数增高。以脾动脉栓塞替代脾切除，亦有良效。

禁忌证：①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。脾切除治疗的近期有效率为70%～90%，长期有效率40%～50%。无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。

4.免疫抑制剂治疗　不宜首选。免疫抑制剂可抑制细胞和体液免疫反应，增加血小板生成。

适应证：①糖皮质激素或切脾疗效不佳者。②有使用糖皮质激素或切脾禁忌证者。③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。

常用药物：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、吗替麦考酚酯（MMF）、利妥昔单克隆抗体（rituximab）。

5.其他治疗　有达那唑（为合成雄性激素）、氨肽素等。

6.急症处理

常用方法：①血小板悬液输注。②静脉注射丙种球蛋白。③血浆置换。④大剂量甲泼尼龙。

适用于：①血小板低于10×109/L者。②出血严重、广泛者。③疑有或已发生颅内出血者。④近期将实施手术或分娩者。

［常考考点］糖皮质激素是治疗本病的首选药物，其次是脾切除。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］ITP的辨证论治。

【知识纵横比较】

【例题实战模拟】

A1型题

1.治疗原发免疫性血小板减少症出血，应首选

A.免疫抑制剂　B.输新鲜血液　C.脾切除　D.抗生素　E.糖皮质激素

2.下列各项，与原发免疫性血小板减少症发病关系最密切的是

A.心、肝、脾、肾　B.肺、肝、脾、肾　C.心、肝、脾、肺　D.心、肺、脾、肾　E.心、肝、肺、肾

3.原发免疫性血小板减少症破坏血小板的主要场所在

A.骨髓　B.肝脏　C.脾脏　D.肾脏　E.淋巴结

4.治疗原发免疫性血小板减少症气不摄血证，应首选的方剂是

A.茜根散或玉女煎加减　B.归脾汤加减　C.桃红四物汤加减

D.犀角地黄汤加减　E.黄土汤加减

A2型题

5.患儿，男，14岁。2周前患急性咽炎。1天前突然牙龈出血，口腔血疱，双下肢瘀斑。实验室检查：血红蛋白110g/L，白细胞9×109/L，血小板10×109/L，骨髓增生活跃，巨核细胞23个/片。应首先考虑的诊断是

A.急性白血病　B.再生障碍性贫血　C.过敏性紫癜

D.原发免疫性血小板减少症（急性型）　E.原发免疫性血小板减少症（慢性型）

6.患者，女，44岁。患有原发免疫性血小板减少症。现下肢皮肤紫斑，月经血块多，色紫黯，面色黧黑，眼睑色青，舌紫黯有瘀斑，脉细涩。治疗应首选

A.归脾汤　B.桃红四物汤　C.茜根散　D.犀角地黄汤　E.保元汤

【参考答案】

1.E　2.A　3.C　4.B　5.D　6.B

细目八　骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。任何年龄的男、女均可发病，约80%患者大于60岁。

本病属于中医学“虚劳”“血证”“内伤发热”等范畴，部分患者临床见有肝、脾、淋巴结肿大，可归属于中医学“积聚”“痰核”范畴。

要点一　西医病因

MDS分为原发性和继发性两种。原发性MDS的病因尚不明确，继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者。

要点二　中医病因病机

本病发病主要与先天不足、后天失调、饮食所伤、药毒中伤等因素相关。

1.先天不足　常因母体虚弱、胎中失养、孕育不足等，因虚治病，日久不复，气血亏损，渐至阴阳，连及五脏。

2.后天失养　大病久病或久治不愈均会导致脏腑虚衰，虚损日久，可因虚致瘀，停留脏腑，加重脏腑虚衰或血瘀阻滞骨髓，影响气血生化。

3.饮食所伤　饮食不节，损伤脾胃，气血生化乏源，气血两虚，百脉失养，气血瘀滞，累及阴阳，导致气血阴阳俱虚，五脏亏损。

4.药毒中伤　药物直接损伤气血，导致气血亏虚，也可中伤脾胃，气血生化无源，致气血两虚；还可损伤骨髓，致使精髓空虚，精血生化无源。

要点三　临床表现

FAB协作组主要根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞难治性贫血（RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）、慢性粒-单核细胞性白血病（CMML）。

几乎所有的MDS患者都有贫血症状，如乏力、疲倦。约60%的MDS患者有中性粒细胞减少，使得MDS患者容易发生感染，约20%的MDS患者死于感染。40%～60%的MDS患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。

RA和RARS患者多以贫血为主，临床进展缓慢，中位生存期3～6年，白血病转化率5%～15%。RAEB和RAEB-t多以全血细胞减少为主，贫血、出血及感染易见，可伴有脾大，病情进展快，中位生存时间分别为12个月和5个月。RAEB的白血病转化率高达40%以上。CMML以贫血为主，可有感染和（或）出血，脾大常见，中位生存期约20个月，约30%转变为AML。

［常考考点］MDS的FAB分型及各型的特点。

要点四　实验室检查及其他检查

1.血象和骨髓象　持续性（≥6个月）一系或多系血细胞减少：血红蛋白＜100g/L、中性粒细胞＜1.8×109/L、血小板＜100×109/L。骨髓增生度在活跃以上，少部分呈增生减低。

2.细胞遗传学改变　40%～70%的MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变，以 +8、 -5/5q-、-7/7q-、20q-常见。

3.病理检查　正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3～5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称为不成熟前体细胞异常定位。

4.造血祖细胞体外集落培养　MDS患者的体外集落培养常出现集落“流产”，形成的集落少或不能形成集落。粒-单核祖细胞培养出现集落减少而集簇增多，集簇/集落比值增高。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据患者血细胞减少和相应的症状及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变，MDS的诊断不难确立。参照维也纳诊断标准，MDS诊断需要满足2个必要条件和1个确定标准。

必要条件：①持续（≥6个月）一系或多系血细胞减少。红细胞（Hb＜110g/L）、中性粒细胞（ANC＜1.5×109/L）、血小板（PLT＜100×109/L）；②排除其他可导致血细胞减少或发育异常的造血系统及非造血系统疾患。

确定标准：①骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少10%有发育异常；②环状铁幼粒红细胞占有核红细胞比例≥15%；③骨髓涂片中原始细胞达5%～19%；④染色体异常，特殊的MDS相关的核型，如del（5q），del（20q），+8或-7/del（7q）。

（二）鉴别诊断

1.慢性再生障碍性贫血（CAA）　难治性贫血（RA）的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓发育异常明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而CAA无上述异常。

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）　也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现C、C细胞减少，Ham试验阳性及血管内溶血的改变。

3.慢性粒细胞性白血病（CML）　CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而CMML则无。

［常考考点］MDS的维也纳诊断标准：满足2个必要条件和1个确定标准。

要点六　西医治疗

对于低危MDS治疗主要是改善生活质量，采用支持治疗、促造血、去甲基化药物和生物反应调节剂等治疗，而中高危MDS主要是改善自然病程，采用去甲基化、化疗和造血干细胞移植。

1.支持治疗　严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板。粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。长期输血致铁超负荷应行除铁治疗。

2.促造血治疗　可使用雄激素，如司坦唑醇、十一酸睾酮等；造血生长因子，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、促红细胞生成素（EPO）等，能改善部分患者的造血功能。

3.诱导分化治疗　可使用全反式维A酸和1，25-（OH）2D3，少部分患者会出现血象的改善。也有以造血生长因子（如G-CSF联合EPO）作为诱导分化剂使用。

4.生物反应调节剂　沙利度胺及来那度胺对5q-综合征有较好疗效。免疫抑制剂可用于部分低危组MDS。

5.去甲基化药物　5-氮杂-2′-脱氧胞苷能逆转MDS抑癌基因启动子DNA甲基化，改变基因表达，从而减少输血量，提高生活质量，延迟向AML转化。

6.联合化疗　对于脏器功能良好的MDS患者可考虑使用联合化疗，如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷、预激化疗，部分患者能获一段缓解期。MDS化疗后骨髓抑制期长，要注意加强支持治疗和隔离保护。

7.异基因造血干细胞移植　是目前唯一可能治愈MDS的疗法。IPSS中、高危者第一步考虑是否适合移植，尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者。低危患者伴严重输血依赖，应在脏器功能受损前及早移植。

［常考考点］异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈MDS的疗法。

要点七　中医辨证论治

病机关键在于“虚”“毒”“瘀”，治疗上应补益虚损、解毒祛瘀。

［常考考点］骨髓增生异常综合征的辨证论治。

【例题实战模拟】

A1型题

1.下列不属于骨髓增生异常综合征的中医病因的是

A.感受时邪　B.药毒中伤　C.饮食所伤　D.后天失调　E.先天不足

2.难治性贫血（RA）的骨髓象特征是

A.原始细胞＜5%　B.原始细胞＜5%，环形铁幼粒细胞＞有核红细胞15%

C.原始细胞5%～20%　D.原始细胞＞20%而＜30%；或幼粒细胞出现Auer小体

E.原始细胞5%～20%

3.目前唯一可能治愈MDS的疗法是

A.联合化疗　B.促造血治疗　C.生物反应调节剂

D.诱导分化治疗　E.异基因造血干细胞移植

4.骨髓增生异常综合征阴虚内热证的治疗方剂是

A.知柏地黄丸　B.六味地黄丸　C.清骨散　D.左归丸　E.青蒿鳖甲汤

5.患者，男，64岁。确诊为骨髓增生异常综合征，症见面色淡暗，肌肤甲错，皮肤瘀斑，肋下癥积，周身疼痛，胸胁苦满，午后潮热，夜间低热，大便干结，舌质紫暗，舌有瘀斑、瘀点，舌苔薄白，脉象细涩。其证候是

A.阴虚内热证　B.瘀毒内阻证　C.阴阳两虚证　D.气阴两虚证　E.气血两虚证

【参考答案】

1.A　2.A　3.E　4.C　5.B