第1章 人头可怕，浪费不得
在死人头上练习手术
人头，体积和重量与一只烤鸡大体相同。我以前不曾有机会做这种比较，因为在今天之前我不曾看到人头放在烤盘里。但是，这里有40颗人头，一只烤盘里放了一颗，脸朝上安置，在看似宠物碗的那个器具里。这些头是为整容医生准备的，每两个医生分一颗，做练习用。我正在观摩一次面部解剖学与整容手术课程。课程的赞助者是南方一所大学的医学中心。整个课程由美国最受欢迎的6位整容手术专家主持。
这些头放在烤盘里——一次性的铝合金烤盘。与把鸡放在烤盘里的理由一样：接住汤汤水水。外科手术，即便是在死人身上做的，也是一桩干净利索的事。40张折叠桌子，铺着淡紫色的塑料布，每张桌子中间放着一只烤盘。皮肤钩和牵引钩摆放整齐，漂亮得宛如饭店里的刀叉。整个场面看起来像是一场招待餐会。一位年轻的女士为今天上午的研讨会做了这番布置，我对她说，紫色为这房间平添了复活节的喜庆气氛。她叫特蕾莎。她回答说，选紫色桌布，是因为紫色抚慰人心。
成天修理眼皮、抽空脂肪的这些男男女女，还需要抚慰人心的某种东西，这叫我吃惊。但是，把人头割下来，连职业医生也为之闹心，尤其是新鲜的人头（这里的“新鲜”意思是没用防腐剂）。这40颗人头来自死了才几天的人，因此看上去与他们生时的模样非常相似。（防腐过程会把组织弄硬，结构就不那么柔顺，手术经验就不怎么能够反映实际操作的情形。）
此刻你看不到脸。人头用白布盖着，等着医生们大驾光临。刚进这房间，你只看见头的顶部，头发刮到了头发根。你可以看到一排老头儿，斜躺在理发馆的椅子上，脸上敷着热毛巾。只是在你走近那一排头的时候，情况开始变得瘆人。现在，你看到了切茬，切茬没有被盖住。切茬血迹斑斑，参差不齐。我在想某种切得整整齐齐的东西，如火腿的切边。我看了看那些头，然后看了看那些紫色的桌布。心里一阵恐惧，一阵宁静，一阵恐惧。
它们很短，我是说这些切茬。如果把头从身体上切下来是我的活儿，我会连脖子切下来，并把切口盖住。这些头却好像是紧着下巴就切了下来，好像尸体本来穿着高领毛衣，砍头的不想把毛衣弄坏。我发现我在寻思这是谁的手艺。
“特蕾莎？”她正在把解剖指南分发到每张桌子上，一边工作一边静静地哼唱。
“嗯？”
“谁砍的这些头啊？”
特蕾莎回答说，头是在大厅对面那房间里锯下来的，使锯的是一个叫伊芙妮的女人。我情不自禁地出了声，伊芙妮工作的这个特点，会不会让她不安呢？特蕾莎也有这个问题。正是特蕾莎把那些头拿进来，并且把它们摆放好，免得滚到地上。我为此问她。
“我怎么办呢，我是把它们视为蜡像。”
特蕾莎在实行一种古老的应对方法：物件化。对那些必须时时处理人类尸体的人而言，比较容易（准确地说，是我假设那比较容易）把它们看作物件，而不看作人。对大多数医生而言，物件化是他们在医学院的第一年就掌握了的，是在“整体解剖室”里掌握的；“整体解剖室”被含含糊糊地称作“整体室”，有点只可意会的意思。为了帮助学生不要把人体看成某个人，学校希望学生深操其刀，把内脏挖出来。解剖室的工作人员常常用纱布把尸体包起来，鼓励学生一边切割，一边把纱布打开，一部分一部分地进行。
跟尸体打交道的麻烦，是它们看上去太像人了。我们大多数人更愿意吃猪肉片，而不乐意从整只的烤乳猪身上割肉，道理也是如此。我们说“猪肉”和“牛肉”，而不说“猪”和“牛”，道理也是如此。解剖和外科教学，跟吃肉似的，需要着意地具有想象力和否定态度。外科医生和学解剖学的学生必须学会不要把整个尸体和曾经活着的那些人联系起来。“在故意切割另一个人的身体之时。”史学家儒斯·理查森在《死亡、解剖与穷人》（Death Dissection and the Destitute）中写道，“解剖需要解剖学家有效地终止或者压抑许多一般的身体反应和感情反应。”
头——或者说得更直接，脸——是特别令人不安的。我在加利福尼亚大学旧金山分校的医学院解剖室里很快度过了一下午，在那儿，头和手常常一直包着，直到课程进行到头和手的解剖之时才打开。“这样做，气氛就不那么紧张。”一个学生在稍后告诉我说，“因为那些部分让你看到了一个人。”
医生们开始聚在解剖室外的走廊里，一边填写文件，一边高谈阔论。我出去看他们，或许是为了不看那些头，我也说不清是为了什么。没有人特别理睬我，一个黑发的小女人是例外。她走开一点，盯着我。她那眼神不像是要和我交朋友。我决定把她视为蜡像。我和医生们交谈，他们大多数人似乎认为我是这里的工作人员。一个满胸脯都是白胸毛的男士，穿着鸡心领的手术服，对我说：“你是给它们注水的吗？”得克萨斯口音把他的音节都黏在一块儿了。“把它们涨起来了吗？今天的许多头已经在这儿待了几天了，就跟冰箱里的冻肉似的，开始发干了。注盐水。”他解释说，“是为了保鲜。”
目光灼灼的蜡像女人非常唐突地站在我身边，想要知道我是何许人。我解释说，主持这场研讨会的那位医生，请我来观摩。如今我讲起这一段，这里的说法就不完全忠实了。如果要我完全照实情讲，那就得用诸如“蒙骗”“恳求”和“试图行贿”这样的词儿了。
“新闻部知道你在这里吗？如果你不通过新闻部把事情捋顺，那你必须离开。”她大步跨进她的办公室，拨打电话，一边说话还一边盯着我，就跟糟烂动作片里的保安似的，生怕谁从背后给她一闷棍。
研讨会的一位组织者来给我解围。“伊芙妮刁难你了吧？”
伊芙妮！报应啊，竟然是那个砍尸头的主儿。到头来事儿清楚了，她也是解剖室的主管。事情出了差错，例如一个写书的家伙在这里晕菜了，或者反胃了，然后回家写书，把解剖室主管称作砍头的，那就拿她问罪。伊芙妮现在把电话放下了。她走过来简述了一番她的担心。研讨会的那位组织者让她放心好了。我跟她没话了，可我在心里还继续嘟囔：你个砍头的！你个砍头的！你个砍头的！
与此同时，我错过了尸体们脸上的白布被撤去的那一刻。医生们已经在工作了，伏在他们的标本上，近得可以接吻，一边还瞥几眼架在每个工作台上方的录像监视仪。屏幕上是一位看不见全貌的解说员的手，在他自己分得的那颗头上演示程序。拍摄的距离是极近的大特写，要是不预先知道，你可能说不上来那是什么种类的肉。那倒也可能是电视上讲剥鸡皮的节目。
研讨会开始，是回顾面部解剖结构。“从侧面向中间，把皮下层提起来。”解说员拿腔拿调。医生们很听话，把手术刀插进那些脸。脸上的肉并不抵抗，也不流血。
“把眉毛部孤立为一个皮岛。”解说员慢吞吞地说，语气单调。我相信这种腔调用意是为了在要孤立皮岛之前，听起来既不兴奋和高兴，也不过分沮丧。最终使他的声音在化学上有镇静效果。在我看来，这用意颇为不错。
我在几排人头前徘徊。那些头看上去像万圣节的橡胶面具，它们也像人头，但我的大脑以前不曾想到人头竟然放在桌子上，放在烤盘里，或者放在并非人体顶部的其他什么地方，因此，我想我的大脑就以一种比较安慰人心的方式来解释这番景象。这里是橡胶面具厂。瞧这些可爱的男女，他们正在制造面具呢。我以前有一个万圣节面具，是一个没牙的老头儿，嘴唇陷在牙龈上。这里就有几个人头，正像我的那个面具。还有《巴黎圣母院》里的驼背怪人，鼻子像球拍，下齿暴露，还有一位像大富翁罗斯·佩罗（Ross Perot）。
医生似乎不觉得反胃或者反感，尽管特蕾莎后来告诉我其中有个人不得不离开房间。“他们讨厌那个。”她说。“那个”意思是在人头上做练习。我感觉他们仅仅是对任务有轻微的不舒服感。在我停在桌边观察的时候，他们转向我，表情似乎是厌恶而尴尬。如果你习惯于不敲门就进厕所，你就见过那种表情。那种表情是说，滚开。
尽管医生们显然并不以切割死人头为乐，但他们显然珍惜这个在某个人的头上做练习和探索的机会。那个人不会醒来后很快在什么时候就去照镜子。“在手术过程中，你总是看到某种组织，你拿不准那是什么，你不敢把它切掉。”一个医生说，“我来此带着4个问题。”如果他今天离开之际有了答案，他交的500美元学费就值了。这位医生把他的头拿起来，然后重新把它安顿好，调整它的位置，就好像一个女裁缝稍停片刻，重新拿好她正在做活儿的那方布。他特地告诉我，这些头不是被恶意割掉的。把头割下来，别人才能利用尸体的其他部分：胳膊、腿等。所捐献的尸体都会好好利用。在进行面部整容之前，今天的这些头在星期一已经做了隆鼻术。
隆鼻术，我就不细谈了。即将离世的美国南方人，为了促进科研，好心好意地把遗体献出来，却落得个为隆鼻术当练习对象。心地善良的美国南方人，临死了也好心好意的南方人，对这事毫不知情，这好吗？这种欺骗不构成犯罪吗？我后来和阿特·达利（Art Dalley）谈到了这些。达利是坐落在纳什维尔的范德比尔特大学的医学解剖项目主任，也是解剖学遗体捐献室的专家。“我认为，为数惊人的捐献者其实不在乎他们会有什么遭遇。”达利告诉我，“在他们看来，捐献遗体仅仅是一种处理遗体的现实方法，一个碰巧带着利他主义光环的现实方法。”
与用尸体练习冠状动脉搭桥术相比，用尸体来做隆鼻术练习很难说是有道理的。但是，无论怎么说，整容手术是存在的；对那些接受这手术的人而言，它很重要；做这手术的医生，要做就要做得好。遗体捐献的表格上或许应该有一个栏目，让捐献者选择或者不选择：是否同意用于整容目的。[2]
我在13号台旁边坐下。一位名叫玛丽勒娜·马里纳尼的加拿大医生在这个台上做手术。玛丽勒娜，黑发，大眼，高颧骨。她的头（台面上的那个）精瘦，大骨架子和她相似。两个女人的生活有缘如此相逢，这方式有些怪异。那颗头不需要整容，玛丽勒娜通常也不做整容手术。她主要练习重建性的整容手术。她以前只做过两例整容手术，她想打磨一下她的手艺，然后为她的一个朋友做这个手术。她戴着面罩，盖着鼻子和嘴，这有点叫人吃惊，因为面对一颗已经割下来的脑袋不必害怕受到感染。我问她戴面罩是不是更多的为自我保护，某种心理上的防护。玛丽勒娜回答说，对付人头，她没有问题。“就我而言，手叫人受不了。”她抬起眼来。“因为你抓着这么一个孤零零的手，它也反过来抓你的手。”尸体偶尔会搞出一点带人性的事情来，让医生猝不及防。我曾经和一位学解剖的学生谈过，她说，有一次在解剖室里，她发现尸体的胳膊搂住了她的腰。在这种情形下，要保持临床上的超然态度，就不大容易了。
我看到玛丽勒娜小心翼翼地探索那女人暴露出来的组织。她做的事情，基本上是了解她的基本构造：了解（以亲手触摸的细致方式）这个是什么，那个是什么。在由皮肤、脂肪、肌肉和筋膜构成的人类面颊的那种复杂层次里面，桩桩件件的东西都在哪儿。早先的整容手术，仅仅是把脸皮提上来，缝到固定的地方，而现代的整容要拉起4种不同的解剖层面。这意味着全部这些层面都必须得到确认，在手术上得把它们搞得泾渭分明，各自重新定位，然后缝合到位——整个过程还要当心不要伤到至关重要的面部神经。随着越来越多的整容手术是用内窥镜做的——通过使用微小的器具，进行一系列无微不至的切割——那么对解剖学有独到的了解，就更加重要了。“使用比较老的技术，医生把什么东西都剥下来，什么东西都摆在他们眼前。”冉恩·韦德是马里兰大学医学院的解剖学服务部主任。他说：“如今你带着摄影机进去做手术，你居高俯视某种东西；要想总是知道你看到的是哪一部分，不那么容易了。”
玛丽勒娜的器具在一团蛋黄色的亮晶晶的东西周围刺挠。在整容医生的圈子里，大家知道那团东西是所谓的“颊脂垫”。“颊”的意思是颧骨那部位。在年轻人那里，颊脂垫高高坐落在颧骨上，就是你奶奶喜欢捏的那个部位。积年累岁，重力把脂肪从它的老家哄骗了下来，它就开始往下滑，堆积在它到达的第一个解剖学路障那里：鼻唇沟（从中年人鼻子两侧滑向嘴角的那两道括号似的解剖学纹路）。结果就是面颊开始骨感，显得陷下去了，而突起的脂肪括号加强了鼻唇沟。在整容手术过程中，医生让颊脂垫从哪儿来，还回哪儿去。
“这可太棒了哈。”玛丽勒娜说，“漂亮啊。跟真事儿似的，但不流血。你真能看到你正在干的事儿。”
有机会在尸体标本上尝试新技术和新设备，尽管各科医生从中受益，但用于外科手术的新鲜尸体很难源源不断。冉恩·韦德在巴尔的摩市他的办公室里，在我给他打电话的时候，他为我解释了大多数遗体捐献项目机构的路数：每当有尸体来了，解剖室有第一优先权。即便有富余的时候，要把尸体从医学院的解剖系运到医生所在的医院，医院也或许没有什么基础设施——医院里没有地方弄一个手术练习室。在玛丽勒娜的医院，一般只在有需要截肢的时候，外科医生才能得到胳膊腿。鉴于没有在医院里截脑袋的，像今天这种机会，在研讨会之外其实就不存在了。
韦德已经开始致力于改变这个体制。他有这么一个见解——很难不同意他——真正的手术是医生练习新技巧的最糟糕的地方。因此，他把巴尔的摩一些医院的头儿——对不起，我说的是院长们——召集起来，搞出了一个体系。“每当有一伙儿医生想聚在一块儿，比方说，要尝试内窥镜新技术，那就给我打电话，由我来操办。”韦德为使用这个解剖室收取象征性的费用，外加每一具尸体收一笔小钱。韦德弄来的2/3的尸体，如今都被用来做手术练习。
我惊讶地了解到，连住院医生一般也没有机会在所捐的尸体上做手术练习。学生照老路子来学习手术：观摩有经验的医生做手术。在附属医学院的教学医院里，一般有一些实习生观摩病人做手术。在看了几次手术之后，实习生就得到邀请，趋前一步——尝试自己的手艺，首先是简单的操作，如缝合和回缩，然后逐渐尝试比较复杂的步骤。“那基本上是边干边学吧。”韦德说，“是一种学徒工。”
自从手术的早期岁月，事情一直是这样。这门手艺的教学活动大致上是在手术室里开展的。然而，仅仅是在20世纪里，病人通常才能从这种手术中受益。19世纪的手术教室起了“剧场”这个雅号，那与其说是为了救病人的命，不如说是为了进行医学教学。但凡可能，你得不惜任何代价离他们远远的。
一件事就够你受的，你接受手术，没有麻醉。（第一次使用麻醉的手术到1846年才有。）18世纪晚期和19世纪早期的手术病人，能够感受到每一刀、每一针、每一次用手指头翻腾的感觉。他们常常给蒙了眼罩——病人或许自愿戴眼罩，与行刑队戴面罩不无相似——而且无一例外地绑在手术台上，防止他们扭动翻滚，或者说，很可能是为了防止他们跳下台子，一溜烟逃到大街上。（或许因为有观众在场观摩，手术病人基本上穿戴整齐。）
早期的外科医生，没念过好多书，不是庄稼汉的大救星，不像如今这样。手术是个新领域，有待学习的东西多着呢，几乎一直是胡乱折腾。好几个世纪以来，外科医生和理发师傅是同行，干的活儿不外乎是截肢和拔牙，而内科医生用药剂和各种混合物治疗其他的一切疾病。（有意思的是，直肠病学为把手术确立为一个受尊敬的医学分支铺平了道路。1687年，法国国王借助于手术祛除了一直痛苦不堪的肛瘘之疾，他显然为此感念，也说了不少好话。）
在19世纪的教学医院里谋个职位，得靠亲戚，不靠技术。1828年12月20日那期《柳叶刀》刊载了最早那些胡作非为的手术案例中的一桩的摘要，集中讲述一个名叫布兰斯比·库珀（Bransby Cooper）的人的不称职，他是大名鼎鼎的解剖学家阿斯特里·库珀（Astley Cooper）爵士的侄儿。当着200来位同事、学生和旁观者的面，少不更事的库珀无可怀疑地证明：他跻身于这个手术“剧场”归因于他叔叔，而与他的天分毫无关系。手术是简单地移除膀胱结石（切石术），地点在伦敦的盖伊医院。病人斯蒂芬·帕拉德（Stephen Pollard），是个壮实的工人。尽管切石术通常是几分钟即可完成的事儿，帕拉德却在台子上遭罪一小时，膝盖绑得凑近脖子，双手绑在脚上，与此同时这位六神无主的郎中徒劳地试图搞清楚石头在哪儿。“还用到了有槽导子，然后是勺子，以及好几把手术钳。”一位目击者这么回忆。另一个人说：“可怕的挤压，挤压会阴部的手术钳。”用尽一系列的工具不能把石头弄出来之后，库珀“用了他的手指头，用力蛮大……”到了这个地步，帕拉德的忍耐力耗尽了。“啊！算了吧！”有人引用他的原话。“求你让它待在里头吧！”库珀不肯罢手，咒骂这汉子的会阴那么深（其实，尸检表明那是一个比例相当正常的会阴）。在用他的手指头掏挖了令人尴尬的好长一段时间之后，他才从座位上站起来，“和其他先生们比量手指头，看他们谁的手指头更长。”到末了，他回到了他的工具箱，用几把手术钳，征服了那块负隅顽抗的石头——比较小的一块石头，“不比一粒普通的豌豆大”——把它举过头顶炫耀，好像得了奥斯卡奖。浑身颤抖、精疲力竭的斯蒂芬·帕拉德被用轮椅推到一张床上，结果他由于感染而死在这张床上，老天爷才知道他在29个小时里遭了什么罪。
某个笨手笨脚的纨绔子弟，穿着马甲，打着蝴蝶结，用手在你的尿道里摸索，陷到了手腕子，这就够糟糕的了，雪上加霜的是你还有一群观众——不仅是从医学院来的呆瓜，根据1829年的《柳叶刀》描绘的盖伊医院里的另一次切石术来判断，半个城市的“外科医生和外科医生的朋友们，……法国的游客和看热闹的，塞满了台子周围的空间。走廊和高层座位上很快就尖叫成一片——‘前头的把帽子摘了。’‘把头低下。’来自剧场各个角落的叫嚷甚嚣尘上”。[3]
早期医学教学的这种夜总会气氛，始于几个世纪之前声名远播的意大利帕多瓦和博洛尼亚医学院的无座解剖大厅里。按照奥马利（C.D.O’Malley）写的意大利文艺复兴时期的解剖学家安德烈亚斯·维萨里（Andreas Vesalius）的传记，在维萨里的一次拥挤的解剖课上，一位热心的看客，为了看得清楚，俯身过分了，从他的椅子上跌到了下面的解剖台上。“因为他失手掉了下去……这位不幸的卡洛先生，看不成解剖了，伤得不轻。”在读了下次上课的公告之后，你拿得准，卡洛先生不曾在他来听课的那个地方寻求治疗。
只有那些穷得付不起私人手术的人，才到教学医院来看病，向来如此。为了换取一次可能把他们治好也同样会杀了他们的手术——移除膀胱结石手术的死亡率是50%——穷人基本上是把自己献出去当活体练习材料。不仅医生没有技巧，而且许多手术是作为纯实验来做的——没有人指望医生能帮忙。历史学家儒斯·理查森（Ruth Richardson）在《死亡、解剖与穷人》（Death, Dissection and the Destitute）中写道，“病人得到的好处，在实验中常常是碰运气的事儿。”
随着麻醉术的问世，在年轻的实习生尝试新手术的时候，病人起码无知无觉。但是，病人通常不允许实习生主刀。在以前的好日子里，不需要许可书，没有人不讲情面地打官司，病人没意识到自己在教学医院接受手术会身陷什么境地，而医生就利用这个事实占便宜。等到有个病人就范了，医生或许会请一个学生来练习阑尾切除术。病人并没有阑尾炎，谁管那个。更普遍的违法行为之一，是不必要的骨盆检查。一个生手的医学博士的第一次宫颈刮片——一个特别令人焦虑和恐惧的话题——常常是在一个不知情的女手术病人的身上做的。（如今，开明的医学院雇佣“骨盆教员”即某种职业阴道，允许学生在她身上做练习，并且提供个人的反馈信息。在我的这本书里，这种人无论如何应该是圣人的候选者。）
白赚好处的医学手术比以往少得多了，这归功于公众越来越明白事儿了。“如今的病人什么都知道，世道大大改变了。”休·帕特森告诉我，此人在旧金山的加利福尼亚大学医学院管理尸体捐献项目，“即便在教学医院，病人也不准实习生做手术。他们要拿得准做手术的是主治医生。这把训练搞得非常难。”
帕特森希望看到三四年级的学生应该有专门的尸体解剖室——而非只在一年级才教解剖学，“跟一个大药丸子似的吃不消。”他和他的同事已经在外科附属专业的课程表上加上了集中性质的解剖课，类似于今天我观察的这次面部解剖学实验。他们也在医学院的太平间里举办系列课程，为三年级学生教急诊室操作程序。在为尸体做防腐并且送到解剖室之前，可以花一个下午做气管插管和插管术练习。（有些学校用麻醉了的狗做这种练习。）鉴于紧急情况和急诊室的某些程序上的难处，先在死人身上做练习是有道理的。在以往，做这种练习的方式不怎么规矩，是在刚死去的住院病人身上做的，没有经过同意——美国医学协会召开了几次闭门会议，偶尔讨论这种练习是不是合适。他们多半应该先征求许可吧：按照《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）关于这个论题的说法，新死去儿童中73%的父母，在被询问之际，同意用他们孩子的尸体来做插管技术教学。
我问玛丽勒娜，她是否打算把自己的遗体捐献出来。我总假定互惠互利会鼓励医生捐献自己的遗体——回报他们在医学院做解剖所用尸体的主人们的慷慨大方。单说玛丽勒娜自己，她不想。她援引的理由，是缺少尊敬。听到她这么说，我吃惊。就我所知，那些头得到了敬意的对待。我不曾听到医生嘻嘻哈哈地开没有品位的玩笑。如果能够存在为一张脸“剥皮”的可敬方式，如果把一个人前额的皮肤剥下来然后再扯到他或她的眼睛以上是一种不乏敬意的做法，那么我就认为这些人能够把事情做好。那是一桩操作严格的事儿嘛。
玛丽勒娜反对的，原来却是两个医生为他们的尸体的头拍照。你为一个病人拍照，要发表在一份医学杂志上，她指出，你就把这个病人的特征泄露了。死者无法阻止把特征泄露出去，但那不意味着他们不想阻止。病理学和法医学杂志上的照片用黑条挡住尸体的眼睛，就是出于这个原因，这就像《魅力》（Glamour）杂志对“应该做和不应该做”的那几页上的女人做的那样。你必须设想人们不想在死后被拍照、被肢解，正如他们不想在冲澡或者在飞机上张着嘴睡觉时被拍照一样。
大多数医生不担心其他医生有缺乏尊敬的举动。跟我谈过话的大多数人担心（如果有什么值得担心的话）一年级的解剖室（我的下一站）里的学生缺乏敬意。
本次研讨会快结束了。录像监视器关了，医生们正在收拾卫生，然后就涌到外面的走廊里。玛丽勒娜重新用白布遮盖尸体的脸，半数医生都这么做。她有保持对死者敬意的意识。
我问她为什么那位死去的女人没有瞳孔，她没有回答，但过去合上了尸体的眼睛。在她把椅子推回桌子下的时候，她低头看了一下那颗人头，说：“愿她在平静中休息吧。”我却听成了“愿她在瓶子中休息吧”。只有我才会听成这样。