四、绩溪县——“麻雀虽小，五脏俱全”
绩溪县位于安徽省南部，县域面积1，126平方公里，人口18万人。绩溪县辖内共有乡镇11个，村（社区）81个。2017年，绩溪县GDP总值67.8亿元，人均GDP 3.87万元；同年安徽省的人均GDP是4.42万元，全国人均GDP是5.97万元。[47]
根据中国人口普查数据，1949年以来，绩溪县居民的人均预期寿命显著提升，从1949年的35岁，提高到1990年的71.28岁。到2000年，绩溪县人口平均预期寿命达到73.93岁，高于全省平均水平2.08岁，高于全国平均2.53岁，高于世界中高收入国家平均水平3.1岁（见表2）。
与此同时，绩溪县孕妇死亡率和婴儿死亡率下降幅度显著：1956—1966年，孕妇死亡率是0.83‰—3.94‰，婴儿死亡率是13.04‰—34.85‰。1996—2006年，孕妇死亡率是0，婴儿死亡率是7.71‰；同期相比，全国的孕产妇死亡率是4.11‰—6.39‰，其中城市是2.48‰—2.92‰，农村是4.55‰—8.64‰。[48]
表2 绩溪县平均预期寿命及比较
可以看出，虽然绩溪县人均GDP不算高，但其人口平均预期寿命、孕妇死亡率和婴儿死亡率等健康指标却超过全国和世界中高收入国家平均水平。问题来了，绩溪县是如何以有限的资源，最大限度地提高当地居民健康水平的？绩溪县的案例值得深入剖析。回头看，绩溪县的农村卫生体系发展几乎就是整个中国农村卫生体系发展的缩影，可以说基本处于正态分布的中间段，正所谓“麻雀虽小，五脏俱全”。
绩溪县三级医疗卫生体系
2017年，绩溪县有3个县级医院、11个乡镇（之前是公社）卫生院；在乡镇以下，有88个村级（之前是生产大队）卫生室。此外，县里还有疾病预防控制中心（简称疾病防控中心）和血吸虫病防治站。全县共有病床536张，县和乡镇卫生机构的专业卫生人员1224人，其中包括医师、助理医师273人，注册护士286人。[49]
这些县级医院、乡镇卫生院和村级卫生室共同构成了绩溪县三级医疗卫生体系，它是中国医疗卫生体系最基层的缩影（见图2）。
图2 中国医疗卫生体系及农村三级医疗卫生体系
绩溪县三级医疗卫生体系的“龙头”在县城，主要由县人民医院、县中医院、妇幼保健中心、疾病防控中心和血吸虫病防治站组成。让我们一一去看看。
先来看县人民医院。绩溪县人民医院成立于1949年，是全县医疗服务、健康教育、科研、急救、康复、疾病预防等的中心。县人民医院接收来自乡镇卫生院和村级卫生室的转诊病人，负责指导乡镇卫生院的医疗卫生工作，同时承担基层卫生员的培训和医学院校临床教学工作。
改革开放以来，绩溪县人民医院的实力不断壮大，取得了令人瞩目的发展。1979年，医院有职工137名，床位120张，建筑面积4236平方米。到2019年，医院有职工375人，床位340张，建筑面积18，000平方米；同时，医院还配备了先进的医疗设备，如彩色多普勒超声仪、螺旋CT机、数字X射线成像系统、全自动生化分析仪、多功能麻醉机、呼吸机、动态心电图分析仪、动态血压监测仪、高频电刀和血液透析机等。
县人民医院于2002年设立了120急救中心，购有4辆救护车，配备专业医护人员10名，24小时值班。到2008年，急救中心已累计接诊1万余人次，医院门诊6.5万余人次，住院近5，000人次，手术达1400余台次。绩溪县人口18万人，对比可见县人民医院及其急救中心的作用之大。
一般而言，中国医院按照规模大小、技术力量强弱、医疗设备的水准高低，共分为三级，每一级中再分甲、乙、丙三级。县级以上的医院一般是三级，床位数在300张以上；县级医院一般是二级医院，床位数在100—300张；一级医院往往是乡镇卫生院，床位数在100张以下。
县级医院医疗服务价格标示
根据以上分级，绩溪县人民医院属二级甲等医院。
再来看县中医院。绩溪县中医院成立于1984年，前身是一个中医门诊部，1987年改为中医院。绩溪县中医院提供中医、中西医结合的治疗、保健与康复服务。
绩溪县中医院设有针灸、骨科、内科、外科、产科、妇科、儿科、皮肤科和放射科等，配备了CT机、彩色多普勒超声仪、全自动生化分析仪、手术显微镜、康复理疗设备和现代化手术室等。
县中医院建立之初，只有12名员工，建筑面积也只有220平方米。到2019年，县中医院已有180名员工，医院建筑面积扩展到16，000平方米。
除了县人民医院和县中医院，绩溪县还有一个妇幼保健中心，其前身是妇幼保健站。绩溪县妇幼保健站成立于1952年；1982年时妇幼保健站只有12人，办公面积800平方米；到2019年，妇幼保健中心扩展到46人、办公面积4，500平方米。
现在，妇幼保健中心配有B超机、全自动血液分析仪、红外乳腺诊断仪、微量元素测定仪、母亲/胎儿监护仪、心电监护仪等设备。中心针对妇女和儿童提供广泛的服务，如经期保健、婚前保健、围产期保健、产后保健、更年期保健等。中心的工作还包括开展妇科病普查，进行计划生育指导，开展婴幼儿预防接种、新生儿疾病筛查，提供儿童早期综合发展指导等。
此外，全县育龄妇女、孕产妇、6岁以下儿童等妇幼保健信息资料的统计和分析也在该中心的业务范围之内。
1949年前，因产妇难产和大出血，母婴死亡率很高。从1981年起，绩溪县妇幼保健中心开始指导各公社（之后是乡镇）开展女性围产期保健，包括产前检查、高危孕妇重点监护等。1987年，全县孕产妇产前检查2，521人，产前检查率89.9%，新法接生率98.5%，住院分娩率40%，婴儿死亡率20‰，孕产妇死亡率近1‰。之后，孕产妇死亡率数字持续下降，1996年后连年是0。[50]
如今孕产妇的健康指标与解放前相比，无疑有巨大的进步。
再看看县疾病预防控制中心。1949年之后，绩溪县卫生防疫工作由人民医院监管；1956年后单独设立了卫生防疫站；2006年，卫生防疫站改称疾病预防控制中心（简称“疾病防控中心”）。现在，县疾病防控中心负责全县流行病调查、突发公共卫生事件的应急处理、免疫规划、预防性健康体检、消毒、病媒生物检测、职业病健康监护等工作。
从1950年开始，当时的卫生防疫站就着力建设传染病防疫网，监测疫情，有计划地布置预防接种；早期工作的重点是预防和控制霍乱、天花、鼠疫，后来是小儿麻痹、麻疹、流脑、百日咳等。1993—2000年，防疫站接种麻疹疫苗达148，004人次，流脑疫苗79，979人次，脊髓灰质炎疫苗90，486人次。
从1958年到1977年，防疫站还在全县范围内开展了“两管五改”的群众运动，即管水、管粪，改水井、改厕所、改畜圈、改炉灶、改造环境。每年的5—10月，防疫站都定期开展水源、食品、粪便等的监测工作。
1987年以来，各种疫苗均在冷藏条件下接种，防疫能力得到显著提高。例如，病毒性肝炎发病率已由1992年的392.30/10万降为2007年的23.33/10万，降幅为94%，成绩巨大。
2003年，非典疫情在中国爆发时，绩溪防疫站迅速做出反应，建立了严密的协调和预防网络，共检查和随访5，000余人，全县未发生一例非典病人。[51]
绩溪县与中国绝大多数农村不同的地方是它曾是血吸虫病的重灾区之一。血吸虫病分布于亚洲、非洲及拉丁美洲，全球约有5亿—6亿人口受到血吸虫病的威胁。该病在中国已有2，000多年的历史。1949年前后，血吸虫病分布在中国13个省、市、自治区，严重威胁着国民健康。绩溪县也曾是中国血吸虫病的重灾区之一，但在解放前，中国没有血吸虫病防治机构。解放后，毛泽东主席发出“一定要消灭血吸虫病”的号召，亲自领导和部署工作，防治工作很快取得重大进展。
绩溪县血吸虫病防治站（简称血防站）始建于1952年，当时附设在县人民医院。建站之初，人员不到30人，但很快就发展到88人。在最严重的受灾地区，每个公社或乡镇有2至3名工作人员。1999年起，血防站的服务范围从以防治血吸虫病为重点，扩展到对艾滋病、性传播疾病、寄生虫病和地方病的预防。2002年，血防站办公面积共1，700平方米，总投资130万元。
根据绩溪县血防站的统计数字，1953年，辖区内居民血吸虫病感染率为23.33%，感染人数2.67万人；1978年，居民感染率下降到1.52%，感染人数465人。1993年，两个可比数字均清零。同年，绩溪县通过了消灭血吸虫病传播阻断国家评审，荣获“全国血吸虫病防治先进集体”的称号。[52]
当地卫生官员强调，绩溪县在血吸虫病防治方面取得成功，离不开中国最高层领导人的关怀，比如毛主席的高度重视；离不开各方的大力支持，包括政府、科学家、国际组织和民众的积极参与和贡献。[53]例如，1992—1999年，世界银行在绩溪县开展了血吸虫病防治项目，提供贷款98万元人民币，该项目内容包括提供材料、设备、药品和培训，以及提高公众对血吸虫病的认识。[54]同时，当地政府也为该项目提供了配套资金，其中安徽省配套15.9万元，县财政配套42.2万元。[55]
防治血吸虫病要破除迷信、依靠科学知识。这里要特别提到苏德隆教授，他是中国流行病学的奠基人之一。苏德隆教授1935年毕业于国立上海医学院，随后相继获得美国约翰斯·霍普金斯大学卫生学院硕士学位，以及英国牛津大学博士学位。在绩溪县血吸虫病的防治历程中，苏德隆教授做出巨大贡献，其事迹被铭记于县志之中，民众感恩至今。[56]
最后再去看看乡镇卫生院。县级之下是乡镇，乡镇之下是行政村。在中国农村三级医疗卫生体系中，如果说县级医院是“龙头”，那么乡镇卫生院就是“枢纽”，因为乡镇卫生院上接“龙头”，下连各个村落的卫生室。
绩溪县各乡镇的卫生院，大多起源于20世纪50年代早期的“联合诊所”，在改革开放前叫“公社卫生院”，集体所有。乡镇卫生院具有一定的卫生行政职能，包括疫病控制、基本健康服务、卫生政策的宣传和指导等。
1978年，绩溪县共有22个公社卫生院，1984年改称乡镇卫生院，其中4个规模比较大、设备配置比较先进的被称为乡镇中心卫生院，属一级甲等医院。2001年，绩溪县原来的22个乡镇卫生院整合成11个。2003年，全县乡镇卫生院共有192名专业人员，平均每个乡镇卫生院有20名医务人员，平均服务范围覆盖7个行政村、1.6万人口（见表3）。
表3 绩溪县各乡镇卫生院服务范围（2003年）
乡镇卫生院一般设有内科、外科、儿科、口腔科，并配有门诊、病房、手术室、检验室、X光室、心电图室、中药房、西药房、妇幼保健室等。
从20世纪80年代中期到90年代中期的十年间，在财政和世界银行贷款的帮助下，绩溪县的11个乡镇卫生院加强了基础设施建设，添置了医疗设备，增加了床位，并积极开展医务人员的培训工作。这些卫生院普遍配备了B超机、X光机、心电图和生化检验设备等。时过境迁，乡镇卫生院早已结束了单靠“老三件”（体温计、听诊器、血压计）为民服务的历史。
最后，我们再来看下村卫生室。村卫生室是农村三级医疗卫生体系的基础、最底层或最前哨。村卫生室一般设在行政村一级，行政村相当于改革前公社的生产大队。现在村卫生室一般是集体所有、民间经营、政府补贴。在那里，人们可以见到乡村医生的身影，他们的前身多数是赤脚医生。
村卫生室的功能是为村民提供基本医疗和公共卫生服务，包括常见病、多发病的基本诊疗，康复指导，护理服务，传染病和疑似传染病人的转诊，急救处理和小伤口处置等。村卫生室除了宣传公共卫生政策和提高公众健康意识外，也是农村地区公共卫生数据或信息网络的接入点。
1977年，绩溪县共有生产大队卫生室178个，赤脚医生433人，平均每个生产大队2.43个赤脚医生。1980年，绩溪县实行家庭联产承包责任制后，生产大队卫生室减少到128个。1984年公社改乡镇后，村卫生室的运行改为多种形式办医、自负盈亏经营的模式。与此同时，卫生部门要求赤脚医生需通过专业考试后才能成为乡村医生。由此，乡村医生成为一种新的身份，有了乡村医生执业证书才能在乡镇以下的农村地区合法提供医疗卫生服务。
到1994年，全县共有152个村卫生室，覆盖率为92.7%。到2007年，全县共有88个村卫生室、共计124名乡村医生。
绩溪县医疗卫生网络密度与服务的可及性
又要服务好，又要价格低，又要可及性高，这三项指标是不可能同时达到的，我们可以将其称为“卫生健康不可能三角”。[57]
在上述内容中，我们大体刻画了农村三级医疗卫生体系的框架，其中县为“龙头”、乡为“枢纽”、村为“基础”。
然而，绩溪县的医疗卫生服务网络的密度和可及性又如何？
先让我们看些相关数据：绩溪县共有11个乡镇卫生院，服务80个（行政）村，平均每个乡镇卫生院覆盖7.3个（行政）村；平均每个（行政）村有1.1个村卫生室，每个村卫生室有1.4名乡村医生；每个（行政）村平均覆盖面积14平方公里，人口2，240人，平均1名乡村医生服务1，600人。[58]
虽然从数字上看，现在的乡镇卫生院和村卫生室的数量比改革前要少，但是医疗服务的可及性未必就降低了，毕竟道路、通信、物流都大大改善了，更遑论手机和汽车的普及。县人民医院还有4辆救护车，24小时值班，随叫随到。
就医疗卫生服务的可及性而言，赤脚医生起到了什么作用？
统计数字也许可以说明一些问题。1961—1965年，绩溪县人口的死亡率是11.8‰，孕产妇死亡率是2.53‰，婴儿死亡率是24.77‰；1974—1978年，可比数字分别降至6.96‰、0.63‰和19.52‰，降幅十分显著。在当时经济发展还未有可圈可点之处的情况下，赤脚医生必然起到了重要作用。[59]
可见，绩溪作为中国农村医疗卫生服务的“微型景观”确实称得上麻雀虽小，五脏俱全。这里从赤脚医生到乡村医生的变化，包括乡村卫生室的数量变化，都能大体上折射出全国农村医疗卫生的发展趋势。
回头看，特别值得一提的是，1985年1月25日《人民日报》发表了《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》的文章。与此同时，卫生部颁布相关规定：所有农村卫生人员一律进行考试，考试合格者授予乡村医生执业证书。1985年，全国125万赤脚医生报名参加了考试，大约一半通过。1986年，129万名卫生员参加考试，仅有64万人被授予乡村医生证书。[60]
从此，中国百万赤脚医生大军转行的转行，退休的退休，继续考试的考试。有的还随着农民工大军一起进城打工，顺便提供廉价的医疗服务，因为很多农民工没有医疗保险。此举虽属非法行医，但大多民不举、官不究，时而有“政府打击非法行医”的报道。其中涉及的问题，可能只有靠时间才能解决了。
根据官方统计，2019年通过专业考试获得乡村医生证书的约有79.2万人，另有5万名卫生员。估计仍有50万老赤脚医生，有的无证执业。2019年，全国共有53.3万个行政村，61.6万个村卫生室。平均而言，每个行政村约有1.5名经认证的乡村医生。以上各项全国的平均数与绩溪县的情况基本吻合。
接下来，让我们走近本故事的主角——乡村医生，从地方复杂性的角度来看一看中国农村三级医疗卫生体系的发展，或许他们能提供一个独特的视角。