女性的生育风险

曾几何时，分娩对女性的生命构成一大威胁。与婴儿死亡率一样，孕产妇死亡率是前现代社会制约人口增长的主要因素。如果一个女孩活过了周岁，等到了生育年龄，她很可能在第一次或第二次怀孕或分娩时死亡。在日常生活中，继母曾经是一个比今天重要得多的角色。许多男人发现自己要抚养孩子，所以在妻子亡故的情况下需要找一个替代者。

怀孕和生育可能是危险的，前者常与高血压有关，后者常发生出血或感染。此外，堕胎过程中经常发生死亡，特别是在无人监护和非法堕胎的情况下。当贫困或受教育水平较低的女性分娩时，在基础医疗设施遥远或缺乏的情况下，所有风险都有可能出现。

与婴儿死亡率一样，在世界某些地区，分娩时的死亡仍很普遍，但这些地区的孕产妇死亡率正在下降，仅从2000年到2017年，孕产妇死亡率就下降了1/3以上。[1]这种人类特殊形式苦难的降低与婴儿死亡率下降有许多共同之处，而与婴儿死亡率一样，提供专业护理可以发挥很大的作用。

在斯里兰卡首都科伦坡的一个工业地区，一位助产士的故事就是一个很好的例证。阿里亚塞利·古纳维拉向一位新手爸爸展示了如何制作和使用简易的吸乳器，这有助于喂养他刚出生三天的婴儿，并缓解年轻妈妈的乳房不适。超过90%的斯里兰卡女性在分娩后的几天里接受探访，这些探访往往带来了母亲和婴儿的救命之物。心存感激的年轻妈妈告诉记者：“没人会来帮我们，除了助产士。”[2]一个吸乳器的生产成本很低，但只要有安全卫生的使用说明，它每天都能挽救生命。

斯里兰卡的制度之所以成功，是因为认真保存了记录孕妇情况的登记册，并将处境可能危险的孕妇作为护理重点。斯里兰卡的助产士与准妈妈们建立了密切的关系，这使她们能够就性和家庭暴力等问题进行坦率的对话。阿里亚塞利说：“我现在是这个家庭的一员了。”斯里兰卡已经树立了母亲和婴儿护理制度的典范，来自南亚各国和其他地区的代表团都来学习助产士服务。

斯里兰卡血腥内战的历史记忆尚未褪色，但早晚有一天会被人们遗忘。在1948年获得独立之前，斯里兰卡在某种程度上是大英帝国的一个模范殖民地。它在19世纪晚期设立代议制议会，20世纪30年代立法通过普选权。得益于茶产业融入世界经济，斯里兰卡较早开始了现代化进程。早在19世纪80年代，斯里兰卡就开始培训助产士。

2000年，斯里兰卡的孕产妇死亡率为每10万例活产中死亡人数56人，这在发展中国家是一个显著的例外，但是仍远高于发达国家。随着产后护理的进一步发展，到2007年，斯里兰卡的孕产妇死亡率已经降至每10万例活产中死亡人数36人。[3]在可避免死亡和弃婴问题上，发展中国家与发达国家相比仍有相当大的差距，这仍然是一个令人痛心的现实。但在世界许多地方，这种情况在一代人的时间里减少了一半以上。[4]农村地区的孕产妇死亡率较高，因为那里的产妇想要获得助产士的帮助更不容易。当获得服务和设施能够产生影响时，通常城镇或城市的情况更好，因为那里获得这些服务和设施更容易。

与婴儿死亡率一样，简单的干预措施可以产生显著的效果。研究表明，组织妇女小组讨论怀孕和分娩并分享基本的保健经验，成为改善健康和降低死亡率的有效途径。[5]

阿富汗直到最近也在这方面取得了进展。自1990年以来，该国的孕产妇死亡率下降了一半以上，但要达到具有母婴护理悠久传统的国家的优良标准，还有很长的路要走。而且，在阿富汗这样的国家，数据通常是不准确的。最近的调查结果表明，阿富汗孕产妇死亡率的降低幅度比此前认为的要小，而且尽管助产士服务有所增加，但在农村地区能够为新手妈妈服务的助产士却减少了。事实上，阿富汗似乎是世界上唯一超出撒哈拉以南非洲地区孕产妇死亡率的国家，后者每100名孕产妇中就有一人死亡。[6]

孕产妇死亡率本身代表的意义很重要。孕产妇死亡率高通常会使婴儿死亡率高，两者的根源都在于缺乏教育、医疗条件和公共卫生服务。正如婴儿死亡率下降一样，孕产妇死亡率的下降说明了对新手妈妈进行女性教育和心理辅导的重要性。在传统的农村社会中，孕妇分娩时尤其危险。在英格兰和威尔士，孕妇分娩时的死亡率从19世纪的40%～60%下降到1930年的42‰左右。今天，这一数据大约是十万分之七。[7]

虽然全球孕产妇死亡率下降是战后世界的一项杰出成就，但也有一些不幸的例外。在这方面美国已经落后，同样由于医疗服务的相对不平等，以及向社会最贫困人口提供的医疗服务不完善，美国女性在分娩期间或分娩后不久死亡的概率约为十万分之十九，这不仅高于其他发达国家，而且比上一代人更糟，至少是20世纪80年代末的2倍。[8]受苦的不仅仅是那些贫困的人，塞雷娜·威廉姆斯和碧昂斯等名人都谈到过自己是如何在分娩时濒临死亡的。威廉姆斯写道：“在生下女儿奥林匹亚后，我差点死掉。我的剖宫产伤口裂开了，因为栓塞导致了剧烈的咳嗽，医生在我的腹部发现了一个由于瘀血而产生的肿块。然后我又回到了手术室，做了防止血块流入肺部的手术。”威廉姆斯非常感谢医生对她的救治，但并不是所有的女性都这么幸运。[9]

美国在实施像斯里兰卡等国家运用的至关重要的产后监测措施方面一直滞后，种族问题再次浮现。黑人女性死于分娩期并发症的概率是白人女性的3倍多，几乎是拉美裔女性的4倍。这个问题是由曾任民主党总统候选人、现任副总统卡玛拉·哈里斯带入政坛的，她坚称这是医疗体系中的种族主义造成的。但如果这是最恰当的解释，那就很难理解为什么拉美裔在这方面的表现优于白人。[10]与婴儿死亡率一样，这些涉及生死的问题需要仔细审查和分析，然后是精心规划和认真改善。

与婴儿死亡率一样，产妇保健的关键时刻是分娩之后。在美国，相关事例的发生比较普遍，分娩时或分娩后一周内死亡的女性比随后51周内死亡的女性略多。[11]

婴儿死亡率下降得很快，死亡率最高的国家下降得尤其明显。在塞拉利昂，出生后第一年的婴儿死亡率从20世纪50年代初的大约1/4下降到今天的不足1/140。日本的婴儿死亡率仅为2%‰，是世界上最低的国家之一，由于婴儿死亡率在很长一段时间内一直很低，因此很难看到明显进展。全球形势正在改善，受过教育的父母（特别是母亲）、个人收入的提高、获得医疗保健服务机会的增加，都促成了这一成功。

如果我们按年龄计算1900年美国女性的生存率，并假设这些数据适用于今天的新生群体，我们可以预计每1 000人中只有800人能活到10岁，大约2/3的人能活到50岁。相比之下，根据2020年的生存率推算，超过99%的人在10岁时仍能活下来，97%的人寿命超过50岁。

如果使用同样的数据，1900年的研究对象中有1/4的人会在30岁之前死亡，2020年的研究对象中有3/4的人能活到80岁。比较两个年份的数据，我们会看到逐渐变化的曲线，其中特定年龄段的人口生存率较高。

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[1]Guardian,19 September 2019:https://www.theguardian.com/global-development/2019/sep/19/number-women-dying-childbirth-off-track (impression: 22 January 2019).

[2]Al Jazeera, 14 March 2016: https://www.aljazeera.com/indepth/features/2016/03/sri-lanka-beats-india-maternal-mortality-ratios-160308105127735.html (impression 4 February 2019).

[3]World Bank: https://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT?locations=LK (impression: 27 July 2020).

[4]Data 1990-2013. Regions halving or more in this period include Northern Africa and East Asia. Trends in Maternal Mortality 1990-2013 WHO et al, p. 25: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112682/9789241507226_eng.pdf;jsessionid=C8C8E09C1B10F77323BE5B0C992A4250?sequence=2 (impression: 21 October 2021).

[5]Prost, Audrey et al., ‘Women's Groups Practicing Participatory Learning and Action to Improve Maternal and New Born Health in Maternal Settings:A Systematic Review and Meta-Analysis’,The Lancet,2013,381, 1736-46.

[6]UNICEF: https://data.unicef.org/topic/maternal-health/maternal-mortality/ (impression:27 June 2020);Guardian,30 January 2017:https://www.theguardian.com/global-development/2017/jan/30/maternal-death-rates-in-afghanistan-may-be-worse-than-previously-thought#img-1 (impression: 12 October 2019). Note, however, that other sources put it lower e.g. the World Bank: https://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT?locations=AF (impression: 19 July 2021).

[7]Journal of the Royal Society of Medicine,November 1999:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1633559/ (impression: 4 February 2019 );World Bank, op. cit.

[8]Other data puts the rate higher, at more than twenty-six deaths per hundred thousand pregnant women, but this is taking account of deaths in pregnancy rather than after birthing: https://www.health.harvard.edu/blog/a-soaring-maternal-mortality-rate-what-does-it-mean-for-you-2018101614914 (impression: 9 September 2020).

[9]CNN, 20 February 2018: https://edition.cnn.com/2018/02/20/opinions/protect-mother-pregnancy-williams-opinion/index.html (impression: 17 August 2020); Independent, 9 December 2019, https://www.independent.co.uk/life-style/women/beyonce-miscarriage-pregnancy-loss-life-lessons-blue-ivy-jay-z-elle-uk-a9239121.html (impression: 21 October 2021).

[10]New York Times,7 May 2019:https://www.nytimes.com/2019/05/07/health/pregnancy-deaths-.html (impression: 13 December 2019).

[11]Centers for Disease and Control Prevention: https://www.cdc.gov/vitalsigns/maternal-deaths/index.html (impression: 13 December 2019).