这样买保险不吃亏:保险行家手把手教你买对保险
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保险代理人说的加费和拒保是怎么回事儿

消费者买保险时,偶尔会遇到需要加价购买的情况,或者消费者在填写完保单后,交保险费时保险公司却不予承保,这是怎么一回事呢?本节就这两个问题专门作解答,帮助消费者明明白白买保险。

标准体、次标准体和拒保体分别是什么意思

保险公司对被保险人因年龄、健康状况、工作性质等不同有相应的划分,大致分为标准体、次标准体和拒保体三种类型。

如果被保险人是标准体,那么,投保时保险公司就会受理,并及时按正常的费率承保。一般来讲,保险公司会对受理的标准体单件立即作承保,除非风险保额足够大(比如200万元或以上)需要做财务问卷调查等,否则都会在缴费当日承保。《中华人民共和国保险法》规定,投保人缴纳保险费,保险公司同意承保,保险合同随即生效。比如,投保人当日缴纳保险费,不需要做体检、财务调查等保全手续的,该保险合同就将于次日零时起生效,保险公司承担保险合同约定的赔偿责任或到期给付责任。

当前,人们工作节奏快、生活压力大,受“亚健康”影响的群体广泛存在,这类人群,在保险公司往往就会被界定为“次标准体”。如果被保险人是次标准体,那么就会出现延期承保或者加费承保的情况。

保险公司对每一份投保单的承保,都有一个相对固定、规范的流程。

保险代理人是承保保险单的第一“核保人”,换问话说保险代理人要对拟投保保险的被保险人作基础的判断和把握。保险代理人不能给一个已经受伤的人去投保意外医疗保险,不能带一个患病的人去投保健康险,不能带一个年迈的人去购买养老保险,不能带一个有虐童倾向的人去购买子女意外伤害保险等。保险代理人要在被保险人的选择上把好第一道关口。这个人应该是“年轻的人”“健康的人”“平安的人”和“有购买能力的人”(首期缴费能力和以后每年续缴保费的能力)。也就是说,保险代理人首先需要区分投保人与被保险人是否为身心和经济能力相对“正常”的人。

在此基础上,保险代理人指导投保人填写投保单。填好投保单,并请投保人及被保险人在指定位置亲笔签名后,再交由保险公司运营部门受理保险单。这一程序就是“初审”,保险公司根据险种的不同、保额的不同通常设定有不同的审核权限,初审、复核通过之后,就可以承保了。

初审投保单时,若是医疗保险(含意外或疾病的门诊医疗、住院医疗)、重大疾病保险,保险公司会依据年龄、保额的不同,决定是否需要体检。

保险公司一般的实务操作是:如果年龄在30岁以下,保险金额在100万元以下,是不需要体检的;如果年龄在40岁以下,保险金额在50万元以下,也是不需要体检的;这些都可直接承保。如果年龄在50岁以上,无论保险金额多少,都需要体检。倘若保额在100万元以上,无论年龄多大,都是要做核保体检的,这是为了防止投保逆选择等道德风险。

需要做体检的情况,体检项目会由保险公司确定,被保险人按保险公司指定的时间段到医院体检即可。若体检合格,则正常承保;若体检不合格,则依据体检指标定义为“次标准体”;健康状况严重欠佳的,可能会界定为“拒保体”。

定义为“次标准体”的情况可以承保,但是需要有条件承保。保险公司会向保险代理人发出“问题件”,告知投保人和被保险人要么加费承保,要么延期承保。延期承保就是被保险人通过治疗,再次体检达到保险公司承保标准后再作承保。还有一种情况是,既不加费,也不延期,保险公司作及时承保,但会特别约定除外责任。这个除外责任(免赔责任)主要是保险公司不承担因体检查出的疾病所导致的关联疾病等风险。

定义为“拒保体”的情况,保险公司则会直接发函予以拒保,并向投保人阐明拒保原因。

体检的内容和“带病投保”是怎么回事儿

被保险人投保时,要体检哪些项目,不用检查哪些项目,与保险条款约定的保险责任是息息相关的。比如购买的是女性专属保险,就只会做乳腺、子宫、卵巢、尿检等方面的体检。如果购买的是承担癌症责任的保险,就要重点检查身体里的结节问题,一旦发现,保险公司一般会做延期、加费、有条件承保或者拒保处理。

以上这些,就是日常生活当中,保险代理人所讲的需要加费或拒保的原因与情形。

实际上,在保险公司实务操作上,只要是保险公司正常承保的保险单,保险公司进行赔付或保险金给付是很容易的。我在某全国性人寿保险公司挂职云南省德宏傣族景颇族自治州中心支公司总经理工作期间,对有个案子印象很深。

有位客户作为被保险人投保了我公司的意外伤害医疗保险。该客户骑摩托车时撞了别人,自己也受了伤,该客户认为这次事故的责任是他自己导致的,认为保险公司不会赔付,所以没有提出理赔。

但是,保险代理人在医院看望该客户时,了解情况后报告给了公司客服部,客服部将此事通过日常工作简报上报时引起了我的重视。我了解到该客户在投保时做过核保体检,是按标准体承保,我立即责成客服部启动理赔程序,为客户做了及时且足额的理赔。

保险公司作为非银行金融机构,经营规范,承担着社会责任。保险公司在承保的时候,需延期、需加费的时候要延期、加费,需拒保的时候一定要拒保。但在赔付的时候,能正常赔付的要马上赔、及时赔、足额赔,不确定赔付责任的要想办法赔。

要点总结

“买保险是越早保险越轻松。”年轻、健康时买保险,容易正常投保。一旦出现身体亚健康、生病了、年老了等情形,要么保费就会很高了,要么就会被保险公司直接拒绝承保了。

一旦承保,保险公司要积极承担赔付责任,能正常赔付的时候保险公司要马上赔、及时赔、足额赔,不确定赔付责任的时候要想办法赔。