绪论

一、整体护理的概念

整体护理是一种护理行为的指导思想，也可以称护理观念，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合个人的最佳护理。整体护理的概念包括以下几方面的内涵：一是把人看作一个整体，从生理、心理、社会、文化、精神五个方面考虑健康行为反应问题，并运用护理程序，通过护理手段来解决这些健康问题。二是把护理工作看作一个整体，从护理制度、管理、教育、科研和服务质量等方面考虑护理工作的问题，通过科学的管理方法解决这些问题，不断提高护理质量。三是把护理与环境看作一个整体，从政治、法律、经济、科学、文化、社会环境等方面考虑护理与外界环境作用所产生的问题，并通过一些决策和手段来解决这些问题。

整体护理的核心内容是护理程序。护理程序是一种科学地确认问题和解决问题的护理工作方法，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。在临床护理工作过程中，通过一系列有目的、有计划的步骤和行动，从护理对象的生理、心理、社会文化、发展及精神等多个层面进行系统的整体护理，使其达到最佳的健康状态。

护理程序的概念由Hall在1955年提出。最初它是一种基于观察、测量、收集资料和分析结果的科学方法的过程，由三个步骤，即评估、计划、评价所组成。1967年，Yuar和Walsh出版了第一本全面阐述护理程序的书，在这本书中，护理程序由评估、计划、实施和评价四个步骤组成。Gebbie和Lavin在1974年将护理诊断/问题从护理评估中分离出来作为护理程序的一个单独步骤，形成了护理程序的五个步骤：评估、护理诊断/问题、计划、实施、评价。这五个步骤是所有医疗卫生机构护理行为的中心内容。当护理对象进入卫生保健系统，不管是作为住院患者、门诊患者还是家庭患者，护理程序都应立即开始运用。通过护理程序，护理人员能够系统地收集护理对象的资料，清楚地辨别护理对象的能力和问题，形成并实施个性化的整体护理计划，依据目标的完成情况来评价计划实施的效果。护理程序的五个步骤形成了护理行为和思维的持续循环。

二、提出整体护理路径的背景

护理程序是整体护理的核心。护理程序是把护理理论、知识、经验和技术结合起来，通过科学的步骤展现护理专业的实践活动。贯穿于护理程序中的评判性思维和科学逻辑，是护理实践中重要的智力因素，是护理专业的重要标志之一。因此，一个国家或地区的护理研究及应用护理程序的范围和程度，代表了该国家或地区的整体护理水平。

据广东省医学科学技术研究基金立项课题组的调查，护士在运用护理程序过程中，护理程序知识和技能欠缺，水平参差不齐，运用护理程序存在着一定的困难。在护理评估方面，护士对评估的重要性认识不足，没能熟练掌握护理评估知识和技能，特别是对人文相关的护理评估未能深入进行。在护理诊断/问题方面，78%的护士认为在应用部分护理诊断/问题时感到模糊，67%认为心理、社会方面的护理诊断/问题难以掌握，65%认为对症状轻微的患者难以确定护理诊断/问题，63%认为护理诊断/问题难以达到个体化，59%认为护理诊断/问题定义相关因素的鉴定特征不明确。在计划制订及措施的落实方面，各医院均制订了护理计划及健康教育计划，危重患者的生活护理较以前有所加强，心理护理、健康教育也已成为护士的工作内容，但健康教育的手段比较单调，其内容停留在卫生宣教的水平上，还有待延伸到帮助患者建立健康行为和生活方式这一层次上。对护理效果的评价重视不够。

整体护理是一种护理理论，属于指导思想。而在临床护理工作中如何去实现整体护理的思想，如何去实施，是方法论，属于护理工作模式。因此，为能根据实际情况创造出适合的护理工作模式，给临床护士和护理院校的学生一个较好的开展整体护理、应用护理程序的指引，解决临床护士水平参差不齐的问题，帮助学生更好地理解整体护理和应用护理程序，特别设计了整体护理路径，以保证不同层次的护士和学生在整体护理路径的指引下能较好地应用护理程序。整体护理路径，可以规范并记录护士每天执行护理程序的工作，将应用护理程序变成护士每天的常规工作，就像执行医嘱一样，非做不可，而不是可做可不做，或有时间才做。整体护理路径能够体现整体护理的思想，是一种较理想的护理工作模式。

三、整体护理路径的设计思路及基本结构

整体护理路径是指有文档方案归纳下特殊病种的护理程序概要记录。整体护理路径参照临床路径的思路，是一套以时间为顺序的、具体的、详细的“护理程序服务计划单”。整体护理路径的设计思路是在以患者为中心的基础上，以时间为横轴，以护理程序内容为纵轴，体现整体护理的思想。内科疾病的整体护理路径的时间顺序设计为入院第1天、第2～n天及稳定期；外科疾病的整体护理路径的时间顺序设计为入院日（第1天）、术前日、手术日、术后 1～3 天、术后4～7天及恢复期8～14天。每一时间段按照护理程序内容，分别设计护理评估路径、护理诊断/问题路径、护理计划与措施路径。

护理评估是一种有组织的动态过程，它包括三个行为：系统地收集资料，对收集到的资料进行分类、组织和核实，以可提取的方式记录资料。评估的目的是建立护理对象的资料库，其中包括他们已感知的需要、健康问题及其反应、相关经历、健康锻炼、目标、价值、生活方式以及对卫生保健体系的期望等。护理评估所收集到的资料是进行护理诊断/问题和制订个性化护理计划的基础，是护理程序中最为关键的一步。如果评估不准确，将导致护理诊断/问题不正确、计划有误和预期目标失败。整体护理路径中的护理评估路径以生理、心理、社会模式为设计框架，重点突出健康史、专科护理评估、心理评估、社会支持状况及健康教育需求等。

护理评估完成后，进入形成正确的护理诊断或提出护理问题阶段。护理诊断/问题是对护理对象的资料进行分析，并识别那些提示现存或潜在的健康问题的资料、影响或导致问题产生的因素，以及护理对象的应对方式和能力。当资料分析显示一个现存的或潜在的健康问题可以通过护理干预得以预防或解决时，这个问题就称为护理诊断/问题。护理诊断/问题是选择护理措施的基础，可以帮助达到护理职责范围内的结果。整体护理路径中的护理诊断/问题路径以症状体征（特征）、相关因素、判断标准为设计框架，符合判断标准者则可提出护理诊断或护理问题。

护理计划是护士建立护理目标，与护理对象相互合作，为预防、缓解或解决护理诊断/问题中发现的问题，选择最有可能帮助实现目标的护理措施的过程。护理措施是用来帮助护理对象从现有的健康水平实现护理目标和预期结果的行为。在整体护理路径中，护理计划与措施路径以治疗护理、心理护理和健康教育为设计框架。护理措施力求具体，可操作性强，符合患者的需要，体现护士的层级管理，突出护理重点。护理措施实施后，即进入护理评价阶段，也就是进入了下一护理程序循环的第一个步骤——护理评估。