第二章 支气管哮喘的整体护理路径
支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞及其细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间或清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者经治疗可缓解或自行缓解。护理重点：脱离变应原，尽快缓解气道阻塞，控制哮喘症状，给予正确的药物吸入。脱离变应原是治疗哮喘的最有效的方法。高级责任护士应对应用平喘药的护理进行查房。
【急性发作期】
（一）护理评估路径
1.健康史评估
（1）目前健康状况：
①询问患者发作时的症状，如喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽的程度、持续时间、诱发或缓解因素。
典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷或咳嗽，伴有哮鸣音。严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀；干咳或咳大量白色泡沫样痰。部分患者仅以咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘）。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。
急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常以呼吸困难及呼气流量降低为其特征。有些青少年的哮喘症状表现为运动时出现胸闷和呼吸困难（运动性哮喘）。
②有无接触变应原，如动物的皮毛和排泄物、花粉等？
③有无使用地毯、呢绒装饰品、空调等？室内是否采用密封门窗？因可造成空气流通减少，尘螨滋生。
④有无主动吸烟或被动吸烟，吸入污染的空气，如臭氧、杀虫剂、油漆（新房装修）、工业废气等？
⑤有无进食虾蟹、鱼、牛奶、蛋类等食物？有无服用普萘洛尔、阿司匹林等药物史？
⑥有无受凉、气候变化、剧烈运动、妊娠等诱发哮喘的因素？
⑦是否接受过其他诊疗及护理？诊疗效果如何？
⑧有无易激动、紧张、烦躁不安、焦虑等精神因素？
⑨评估哮喘对患者日常生活和工作的影响程度。
（2）过去健康状况：
①过去的健康状况如何？是否经常感冒？
②有无支气管哮喘、肺炎、肺结核等疾病史？了解每年支气管哮喘发作的频次。
③有无药物过敏史？过敏药物是什么？有什么症状？
（3）家族史：
①家族中其他人是否有类似的症状？
②家族中其他人是否有支气管哮喘、肺炎、肺结核等疾病史？
（4）健康管理：
①吸烟或被动吸烟的情况。每天吸烟的数量是多少？吸烟或被动吸烟的历史有多长？是否已戒烟？
②喝酒的情况。每天喝酒的量是多少？喝酒的历史有多长？是否已戒酒？
③体育锻炼的情况。是否经常参加体育锻炼？何种运动？每次锻炼的时间有多长？
2.专科护理评估
（1）评估生命体征。
（2）面容：急性病容，慢性病容，正常。
（3）注意观察口唇、面颊、面廓等有无发绀。
（4）观察胸廓形状，胸廓是否饱满？有无鼻翼翕动、张口呼吸？有无三凹征？有无呼气延长、呼吸费力？有无呼吸节律异常？是否有端坐呼吸？
吸气性呼吸困难：表现为吸气显著困难。重者由于呼吸肌极度费力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称为“三凹征”。
（5）患者的意识状态：嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷，瞻妄。
（6）观察有无心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀、大汗淋漓；有无咳嗽，咳嗽的性质，干咳或咳出大量白色泡沫痰。注意有些患者仅仅表现为咳嗽，咳嗽是唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。
心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀、大汗淋漓等症状常出现在严重哮喘患者中。
表2-1 哮喘急性发作时病情严重度的分级
（7）实验室检查方面有无异常？包括血常规检查、胸部X线、动脉血气分析、痰涂片、肺功能检查、生化等。特别注意胸部X线检查有无双肺透亮度增高，呈过度充气状态。血气分析有无低氧血症和高碳酸血症，是否有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒？
哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
3.心理评估
观察患者的面部表情，有无出现痛苦、恐惧面容。
4.社会支持状况
患病后，家人是否能够给予足够的支持和帮助？
5.健康教育需求
（1）对哮喘的了解程度。
（2）急性发作时的处理。
（3）支气管舒张剂吸入器的使用方法。
（二）护理诊断/问题路径
（三）护理计划与措施路径
1.治疗护理
（1）卧床休息，取舒适体位。如为端坐呼吸者提供床上小桌以作为支撑，减少体力消耗。
（2）遵医嘱给予支气管舒张剂、激素等药物，教给患者使用方法，注意观察其效果。
（3）给予氧气吸入，2～4L/min，或雾化吸入，注意呼吸道湿化。
（4）避免诱因：有明确过敏原者，尽快脱离变应原。提供安静、舒适、冷暖适宜的环境。保持空气流通，避免密封门窗、花草、地毯、皮毛等环境，整理床单位时避免尘埃飞扬。劝吸烟患者停止吸烟。防止情绪激动。
（5）随时观察患者病情，监测生命体征变化，如呼吸困难的程度、咳嗽的能力、痰的性状等。
（6）辅助进行有关检查，如X线、血常规、生化、血气分析、特异性变应原的检测等。
（7）做好口腔护理，促进患者食欲。提供清淡、高热量、丰富维生素、易消化食物。少量多餐。避免刺激性食物，忌烟、酒。鼓励患者每天保持足够的饮水量。
2.心理护理
（1）热情接待患者，安排床位，介绍病区环境、主管医生和主管护士。
（2）患者发作时，要有护理人员在旁边，通过暗示、诱导等方式，或适当允许家属陪伴，使患者身心放松，稳定患者的情绪，减轻恐惧感。
（3）保持周围环境安静，避免大声喧哗。在患者停止发作期间减少不必要的干扰。
3.健康教育
（1）向患者说明寻找变应原和脱离变应原的重要性。
（2）向患者介绍哮喘治疗现状及积极配合治疗的必要性和重要性。
（3）向患者及时讲解疾病诊疗计划、用药情况，取得患者及家属必要的配合。
【缓解期至出院】
（一）护理评估路径
（1）了解患者喘息、胸闷、呼吸困难等症状有无缓解，咳嗽、咳痰情况，观察痰的颜色、性质、量，是白色黏液痰还是脓痰。
（2）睡眠情况如何？睡眠有无受咳嗽的影响？
（3）了解患者对用药知识的了解情况。
（4）了解患者的食欲情况，每天摄入的水分是否足够。了解是否适应了医院生活。
（5）患者对用药知识、哮喘预防知识的了解情况，对健康教育新的需求。
（6）专科护理评估：
①评估生命体征。
②呼吸频率、脉率情况，听诊肺部是否还有哮鸣音？是否仍存在胸腹反常运动？
③实验室检查方面有无异常？包括血常规检查、胸片、动脉血气分析、痰涂片、肺功能检查、生化等。特别注意血和痰中的嗜酸性粒细胞有无增多。
（二）护理诊断/问题路径
（三）护理计划与措施路径
1.治疗护理
（1）注意休息，取舒适体位。
（2）随时观察患者病情，监测生命体征，观察患者呼吸型态、有无伴高碳酸血症或低氧血症的症状体征，定时听诊肺部呼吸音，估计哮鸣音变化的情况。有些哮喘多在夜间发作，因此夜间更应加强巡视。
（3）不宜在室内放置花草，不宜用羽毛枕头，避免房间内尘埃飞扬，或吸入刺激性物质而导致哮喘发作。
（4）教会患者掌握深呼吸和有效咳嗽的技巧，并鼓励患者每天饮水约2～3L，以利于痰液的稀释，促进痰液引流，改善通气功能。
（5）继续协助完善其他检查，监测各项检查结果。
（6）护理组长或高级责任护士查房，观察患者用药后的反应及副作用。
哮喘用药副作用及观察要点：
1.β2受体兴奋剂的不良反应：头痛、头晕、心悸、手指震颤。药物用量过大可引起严重心律失常，甚至发生猝死。
2.茶碱类药主要不良反应是胃肠道、心脏及中枢神经系统的毒性反应。氨茶碱用量过大或静脉注射（滴注）速度过快可引起恶心、呕吐、头痛、失眠、心律失常，严重者可引起室性心动过速、癲痫样症状、昏迷，甚至心脏骤停等。
3.激素吸入的主要副作用为口咽部真菌感染、咳嗽和局部皮肤变薄等，应指导患者吸入激素后立即漱口、洗脸。静脉或口服激素时，应密切观察是否有消化道出血，观察血电解质，防止水、电解质紊乱。口服激素宜饭后服。
（7）做好饮食护理：鼓励患者少食多餐，注意摄入清淡、丰富维生素、高热量、易消化的食物。做好口腔护理，促进患者食欲。
（8）观察患者使用吸入器的情况。
使用吸入器的操作步骤：吸药前揺匀药液，缓慢呼气至不能再呼，然后立即将喷口放入口中，双唇含住喷口，经口缓慢吸气，在深吸气过程中按压驱动装置，至吸气末屏气5～10s，使较小的雾粒在更远的外周气道沉降，然后再缓慢呼气。休息3min后可再重复使用1次。
2.心理护理
（1）随时耐心解答患者问题，满足患者对疾病信息的需求。
（2）保持有规律的生活习惯和乐观的情绪，指导患者充分利用社会支持系统，动员与患者关系密切的家人或朋友参与对哮喘患者的管理。
3.健康教育（出院指导）
（1）向患者及时讲解哮喘进展及治疗护理、用药情况，取得患者及其家属必要的配合。
（2）和患者一起制订住院期间的活动计划，减少白天的睡眠时间和次数。
（3）教育患者出院后注意避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的事物；室内不种花草、不养宠物；经常打扫房间，清洗床上用品等。
（4）指导患者和家属认识长期防治哮喘的重要性，解释通过长期、适当、充分的治疗完全可以有效地控制哮喘发作。
（5）帮助患者学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术。与患者共同制订长期管理、防止复发的计划。鼓励患者坚持长期定期随访保健，正确使用药物，使药物副作用减至最小。
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（一）哮喘的食疗
1.南瓜、萝卜食疗方调治哮喘
（1）南瓜：因产地不同而叫法各异，又名番瓜、麦瓜、倭瓜、金瓜和金冬瓜等。南瓜的适应性很强，南北各地都普遍栽培，为夏、秋季的主要蔬菜之一。南瓜的营养成分较全，营养价值也较高。嫩南瓜中维生素C及葡萄糖含量比老南瓜丰富。老南瓜则钙、铁、胡萝卜素含量较高。这些对防治哮喘病均较有利。中医学认为：南瓜味甘，性温，具有补中益气、消痰止咳的功能，其食疗方有以下4个，可供选用：
①蜂蜜姜汁蒸南瓜：南瓜1个（约500g），冰糖、蜂蜜各50g，姜汁适量。南瓜外表洗净，切开顶盖，除去瓤及瓜子，放入姜汁、冰糖及蜂蜜，盖上顶盖，用竹签固定，隔水蒸2h即成。每次吃一半，每日分2次食用。能补肺肾，止咳喘，可辅助治疗肺肾两虚型哮喘。
②红枣红糖南瓜：红枣（去核）20枚，鲜南瓜约500g，红糖少许。南瓜去皮切块，与红枣加水煮烂，入红糖调味后即可取用。食用量可根据患者的具体情况而定。
③麦芽姜汁南瓜膏：南瓜1个，麦芽300g，姜汁15mL。南瓜去籽洗净切块，加水与麦芽同煮至烂熟，用纱布绞取其汁，再浓煎至一半，放入姜汁，以文火熬成膏状。每晚服50g。能温中、止咳、定喘，对寒性哮喘有一定的辅助治疗作用。
④南瓜皮煮牛肉：老南瓜皮200g，牛肉100～200g。共煮烂熟，吃肉、喝汤。每日2次，可常食用。能补脾胃，益气血，止咳定喘。
（2）萝卜：古称“莱菔”，是我国长城内外、大江南北广为种植的主要蔬菜之一。因萝卜价廉物美，药食皆宜，故深受人们的青睐，俗话说“冬吃萝卜夏吃姜，不劳医生开药方”，就是对它的极好评价。萝卜作为食物，有各种吃法。能化痰止咳，顺气消食，清理肠胃；可改善老人和儿童的食欲，开胃理气。对萝卜的营养成分分析发现，其维生素C含量比一般水果还高，而维生素A原、维生素B及钙、磷、铁也较丰富，萝卜中还含有多缩戊糖、氢化果胶、腺嘌呤、精氨酸等成分。中医学认为：萝卜味辛甘，性凉，熟者甘平。能清热生津，化痰止咳定喘，熟者能健脾和胃，消食下气。其食疗方有以下3个，可供选用：
①萝卜煮豆腐：生萝卜汁1杯，麦芽糖100g，豆腐500g。混合煮开，每日1剂，分2次服用。能润肺清热，化痰平喘和中。用于热性哮喘有效。
②萝卜炖猪肺：鲜萝卜500～1 000g，猪肺1个。萝卜洗净切块，猪肺反复洗净切块，一起炖烂熟，调味食用。能补肺降逆，顺气化痰，可治虚性哮喘。
③萝卜汁蜜：白萝卜汁300mL，加蜂蜜30g，混合拌匀备用。每日3次，每次用开水冲服100mL。能润肺补中，润肠通便，化痰止咳平喘，可用于哮喘的辅助治疗。
2.核桃仁、山药的食疗方调治哮喘
（1）核桃仁：
①红糖拌核桃仁：核桃5枚，红糖适量。取核桃仁烤熟，与红糖拌匀服用，每日1剂。能补肺益肾，纳气平喘。
②白蜜炖核桃仁：核桃仁与白蜜等量，将核桃仁捣烂，加蜜拌匀，隔水炖熟。每次服1匙，用开水冲服。可补肺肾，平虚喘。
③核桃仁大米粥：核桃仁15g，大米100g。洗净，加水共煮成粥食用。可用于脾肾阳虚型哮喘的食疗。
（2）山药：又称淮山药、薯蓣，属薯蓣科植物。山药既可作为蔬菜食用，又可作为药物应用。以河南怀庆地区出产的山药为佳。山药是一种营养丰富的地下块茎。中医学认为：山药味甘，性温，能健脾、补肺、益肾。
山药泥兑甘蔗汁：鲜山药120g，甘蔗汁200mL。将山药去皮蒸熟，捣成泥状，兑入甘蔗汁和匀加热服用。1剂分4次服，每日早、晚各服1次，2日服完。能止咳平喘，用于哮喘的治疗。
（二）哮喘的教育与管理
1.患者应掌握的内容
对哮喘患者教育与管理的主要目的是提高疗效，减少复发，提高患者的生活质量。患者应该掌握：
（1）通过长期、适当、充分的治疗和护理，可以有效地控制哮喘的发作。
（2）了解哮喘的促（诱）发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促（诱）发因素，以及避免诱因的方法。
（3）熟悉哮喘发作的先兆表现、相应处理办法，学会在家中自行监测病情变化，学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理，并作好哮喘记录；做好哮喘日常测试。
（4）了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、副作用。
（5）吸入疗法是目前全球治疗哮喘的首选疗法，患者需掌握正确的吸入技术。
（6）知道什么情况下应去医院就诊。
（7）与医生共同制订防止复发、保持长期稳定的方案。
2.哮喘控制测试（ACT）方法
第一步，了解您的哮喘控制得分。将下面每个问题的得分写在右侧的框中。请尽可能如实回答，这有助于您与您的医生讨论您的哮喘。
（1）在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？□
①所有时间 ②大多数时候 ③有些时候 ④很少时候 ⑤没有
（2）在过去4周内，您有多少次呼吸困难？□
①每天不止1次 ②一天1次 ③每周3～6次 ④每周1～2次 ⑤完全没有
（3）在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次夜间醒来或早上比平时早醒？□
①每周4晚或更多 ②每周2～3晚 ③每周1次 ④1～2次⑤没有
（4）在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？□
①每天3次以上 ②每天1～2次 ③每周2～3次 ④每周1次或更少 ⑤没有
（5）您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？□
①没有控制 ②控制很差 ③有所控制 ④控制很好 ⑤完全控制
第二步：把每一题的分数相加得出您的总分。
第三步：了解得分意义。
得分：25。在过去4周，您的哮喘已得到完全控制。您没有哮喘症状，您的生活也不受哮喘影响。如果有变化，请联系您的医生。
得分：20～24。接近目标，在过去4周，您的哮喘已得到良好控制，但还没有完全控制。您的医生也许可以帮助您得到完全控制。
得分：低于20。在过去4周，您的哮喘可能没有得到控制。您的医生可以帮您制订一个哮喘管理计划，帮助您改善哮喘控制。
3.医疗系统对患者的系统管理方法
（1）鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。
（2）学会利用峰流速仪来监测最大呼气峰流速（PEFR），客观地评价哮喘发作的程度，为疾病的预防和治疗提供参考资料。
（3）避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发。
（4）制订哮喘长期管理的用药计划。
（5）制订发作期处理方案。
（6）长期定期随访保健。