第三节 急性脊髓炎
急性脊髓炎是一组原因不明的非特异性的脊髓炎症，临床常表现为横贯性脊髓损害。过去脊髓炎的名称包括许多脊髓的病变，随神经病理研究的进展，目前仅将涉及炎症的病因导致的脊髓损害称为脊髓炎。通常可根据起病的情况，将脊髓炎分为急性脊髓炎（数天内临床症状发展到高峰）、亚急性（一般2～6周）脊髓炎和慢性脊髓炎（6周以上）。而依据临床病变损害的形式，则有急性横贯性脊髓炎和急性上升性脊髓炎。
一、病因
许多特异性感染原因可以导致脊髓炎症性损害，包括病毒、细菌、真菌或寄生虫，当然非感染性的炎症因素也可以产生脊髓炎，如接种后或感染后。在临床中，相当多的患者无法找到病因，有许多研究提示急性脊髓炎与病毒感染有关，但是仍未在此类患者的脊髓和脑脊液中分离到病毒。目前认为脊髓炎可能是病毒感染后导致的非特异性炎症，与自身免疫异常有关，多种因素如外伤、过度疲劳等可能诱发脊髓损害。
引起脊髓炎的病因很多，若按病因分类，则可将脊髓炎分为下列诸多类型。
引起该病的病毒有：脊髓灰质炎病毒、Coxsackie A和B病毒、Echo病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、E-B病毒、巨细胞病毒、狂犬病毒、B病毒、HTLV-1病毒、AIDS病毒。
（1）化脓性脊髓炎、亚急性脊髓脊膜炎、急性硬膜外脓肿和肉芽肿、脊髓脓肿。
（2）结核性脊髓炎、脊柱结核病（波特病）、结核性脑脊膜脊髓炎、脊髓结核瘤。
（1）梅毒性脊髓炎：慢性脑脊膜神经根炎（脊髓痨）、慢性脑脊膜脊髓炎、脑膜血管梅毒、梅毒瘤样脑膜炎[包括慢性硬脑（脊）膜炎]。
（2）莱姆病。
硬膜外肉芽肿，局限性脑脊髓膜或脑脊膜炎和脓肿。
（1）急性脊髓炎。
（2）慢性复发性脊髓炎：在上述脊髓炎类型中以非特异性脊髓炎最常见，结核性和化脓性脊髓炎较少见，其他类型罕见。
二、病理
急性脊髓炎的病理改变为受累节段脊髓肿胀，梭形膨大，严重者表面可有血管周围渗出物。断面镜检可见脊髓白质广泛或呈片状脱髓鞘性改变，侧索、后索尤为明显。部分可见脊髓前角运动神经元肿胀，但不伴运动神经元缺失。晚期者可见部分胶质细胞增生。
三、临床表现
本病可见于任何年龄，但以青壮年为常见，尤以农村青壮年为多。一年四季均可发病，但在春初和秋末季节发病稍多。两性均可罹病，男性略多。多数患者在神经症状出现之前有发热或上呼吸道感染等病史，但在神经症状出现时不伴发热。神经症状的出现较急，常在无任何症状下突然出现一个或两个下肢无力，并逐步向上发展，出现或不出现上肢的肌无力。在出现肢体肌无力的同时，相继出现排尿和排便困难，直至完全瘫痪。该病的整个发展过程因人而异，个体差异很大，从数小时至数天不等，极少数可长达数周之久。在整个神经症状的发生和衍化过程中，一般不伴神经根痛，少数患者可以诉述腰背疼痛，但是亦有少数伴有根性疼痛。急性脊髓炎以胸段为多见，约占75%；颈段次之（13%）；腰骶段最少（12%）。脊髓损害以灰质和白质为主，但也可累及邻近的骨膜和神经根，并出现相应的神经症状和体征。累及脊膜和脊髓者称为脊膜脊髓炎，累及脊膜、脊神经根和脊髓者称为脊膜脊神经根脊髓炎。然而，不管何种类型和哪个节段，均具有共同的下列神经功能障碍。
表现为两下肢不同程度的瘫痪（截瘫），早期呈弛缓性，肌张力低下和腱反射减弱或消失。引不出病理反射，此时称为脊髓休克期。脊髓休克的机制尚不十分清楚，此期持续的时间一般为1～3周，但差异极大。如伴发肺部、尿路感染和褥疮等并发症者，则脊髓休克时间延长，可达数月。脊髓休克时间长，预示脊髓损害重，功能恢复差。随脊髓休克期的恢复，瘫痪逐步恢复，肌张力增高、腱反射增强或亢进，腹壁反射和提睾反射减弱或消失，病理反射呈阳性，肢体肌力开始逐步恢复。70%～80%的脊髓炎，3个月恢复良好。脊髓部分损伤者，休克期过后逐步出现伸性截瘫；脊髓完全损伤者，脊髓休克期后逐步出现两下肢屈曲，呈屈性截瘫。若给足底或大腿轻度刺激，即可引起两下肢的剧烈屈曲和尿失禁，这种反应称为总体反射，往往是脊髓功能恢复预后不良的指征。
病变以下感觉减退或消失。病变进展不快、病灶又较小者，可见感觉减退往往由上向下发展。完全性损害者，病变以下所有的感觉（痛、温、触觉）均减退，病变附近可有1～2节感觉过敏区，而病者主诉束带感。随病情好转，感觉水平可下移，但很难完全消失。个别患者感觉异常可持续存在数十年之久。
表现为括约肌功能异常，临床早期出现大小便障碍。膀胱功能障碍是无张力性膀胱，无充盈感，逼尿肌无力，膀胱容量大，可出现充盈性尿失禁；随脊髓功能的恢复，膀胱出现反射性收缩，形成反射性神经源性膀胱。若在急性期的膀胱护理不当，有可能出现痉挛性小膀胱，呈尿频尿急、尿量少，但不易控制（急迫性尿失禁）。直肠功能障碍表现为大便潴留，也因肛门括约肌无力出现大便失禁。另外，病变节段以下可有皮肤干燥、出汗异常等皮肤植物功能障碍。一般情况下不伴严重并发症者，多数患者在发病后4周左右可拔除导尿管而恢复排尿能力；腰骶段脊髓炎者两便功能恢复较差。
根据脊髓损害的节段，运动障碍可呈不同的分布，病变累及脊髓的颈膨大时，瘫痪可为四肢瘫，且上肢表现为下运动神经元瘫痪、下肢表现为上运动神经元瘫痪；如累及上颈段（C4以上），可伴有呼吸障碍；病变在胸脊髓即为下肢截瘫（上运动神经元瘫痪，最多见）；如腰骶段脊髓病变，仅表现为双下肢下运动神经元瘫痪，而胸腹部正常（腹壁反射正常）；骶脊髓影响马鞍区感觉障碍和相应节段的浅反射消失，运动无影响。
实验室检查中，脑脊液中常有轻度白细胞增多，一般不超过50×106/L，其中以淋巴细胞为主；蛋白质正常或轻度增高，偶可达1.0g/L以上；糖和氯化物正常。脊柱X线检查和普通CT扫描常无异常发现。脊髓磁共振检查可见节段性脊髓增粗、水肿，脊髓内可见片状或斑片状的T1时低信号，T2时高信号，并在增强时呈阳性。脊髓MRI的改变可为脊髓炎提供诊断、鉴别诊断和治疗随访的疗效评价。
四、诊断和鉴别诊断
根据患者的前驱感染病史、急性起病的脊髓横贯性损害的症状，并除其他原因的急性脊髓损害后，一般来说急性脊髓炎诊断不难，但临床上，应注意与以下疾病鉴别诊断。
（1）必须与周期性瘫痪、急性感染性多发性神经根神经炎以及功能性瘫痪相鉴别。周期性瘫痪者不伴传导束性感觉障碍和膀胱直肠功能障碍，但有血清钾水平降低为特征予以鉴别；急性感染性多发性神经根炎不伴持久性膀胱直肠功能障碍，没有传导束性感觉障碍，但伴有末梢型感觉障碍和在第2～3周出现的脑脊液蛋白细胞分离等特征，可予以鉴别；功能性瘫痪者体征波动、多变，无肯定感觉障碍、运动障碍及自主神经功能障碍等，可予以鉴别。
（2）根据病前有否感染，伴随症状和体征，脑脊液检查的特征以及脊髓MRI检查结果予以鉴别，除外化脓性、结核性或其他生物源性脊髓炎。
五、治疗
急性脊髓炎无特殊治疗，主要针对减轻脊髓损害，防治脊髓炎的并发症，促进功能康复。
1.激素治疗
急性脊髓炎的发病可能与感染后的非特异炎症有关，其中涉及自身免疫机制，因此使用激素治疗，一般激素的剂量为地塞米松10～20mg/d，静脉滴注，10～20天为1个疗程。而后引用泼尼松30～60mg/d，维持3～4周后逐渐减量。激素治疗期间，应注意防止感染和激素不良反应。其他的免疫抑制治疗是否对急性脊髓炎有效尚无明确结论。
2.呼吸障碍的治疗
在上升性脊髓炎和高颈段脊髓炎时易出现呼吸麻痹，应对轻度呼吸障碍患者应用去痰利湿药物和超声雾化吸入。对重度呼吸障碍，应及时清除呼吸道分泌物，保持通畅，必要时及时气管切开，进行人工呼吸机维持呼吸。
3.防治并发症
良好的护理可以减少并发症，加强肢体功能的恢复。针对瘫痪肢体，保证其正常功能位，防止压疮、肺炎和皮肤感染。神经源性膀胱的护理应防止出现痉挛性小膀胱，预防泌尿道感染。
4.针灸、康复治疗
应尽早应用。早期康复和针刺治疗可促使功能恢复。晚期痉挛性瘫痪者除体疗外，亦可选适当康复性手术治疗，或口服巴氯芬5～10mg，每日3次。
六、预后
多数患者在发病后1～3个月恢复步行能力，少数长期残留后遗症。约10%患者可复发，或演化为多发性硬化或视神经脊髓炎。