Ⅱ　急性气管-支气管炎

急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。临床主要表现为咳嗽和咳痰，常见于气候急骤变化或上呼吸道防御功能下降时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。

本病可归属于中医学“咳嗽”“暴咳”等病证范畴。

【病因病理】

一、西医病因病理

（一）病因

1.病原微生物　病原体与上呼吸道感染类似，病毒是引起本病最常见的微生物，常见病毒为腺病毒、流感病毒（甲、乙型）、冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。常见细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等。近年来衣原体和支原体感染明显增加。在病毒感染的基础上继发细菌感染也较多见。

2.理化因素　冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）的吸入，可以引起气管-支气管黏膜的急性损伤和炎症反应。

3.过敏反应　最近认为急性支气管炎与气道的高反应性有关。常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子、动物皮毛及排泄物等，或对细菌蛋白质的过敏。钩虫、蛔虫的幼虫在肺内的移行均可引起气管-支气管急性炎症反应。

（二）病理

主要病理改变为气管、支气管黏膜充血水肿，淋巴细胞和中性粒细胞浸润，同时可伴纤毛上皮细胞损伤、脱落，黏液腺体肥大增生。合并细菌感染时，分泌物呈脓性。炎症消退后，气管-支气管的结构和功能一般能恢复正常。

二、中医病因病机

中医认为急性气管-支气管炎的发生和发展，主要是外感所致，而脏腑功能失调，肺的卫外功能减弱是引发本病的重要辅因。天气冷暖失常、气候突变，人体未能适应，卫外功能失调，六淫外邪或从口鼻而入，或从皮毛而侵，侵犯肺系，引发本病。《河间六书·咳嗽论》谓“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”，即是此意。由于四时六气的不同，因而人体所感受的外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以急性气管-支气管炎的发病常以风为先导，夹有寒、热、燥、湿等邪。张景岳曾倡“六气皆令人咳，风寒为主”之说，认为以风邪夹寒者居多。

本病病变部位主要在肺，涉及肝、脾、肾等多个脏腑，因肺主气，司呼吸，上连喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏之华盖；又因肺为娇脏，不耐邪侵。肺卫受邪，使肺气壅遏不宣，清肃失司，气机不利，肺气上逆引起咳嗽。肺卫之邪若不能及时疏散外达，则可发生演变转化，如风寒久郁而化热，风热灼津而化燥，肺热蒸液而成痰。同时，如迁延失治，伤及正气，或年老体弱，正气不足，卫外不固，更易受邪以致疾病反复发作。

【临床表现】

一、主要症状

起病较急，通常全身症状较轻，可有发热。初为干咳或有少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴痰中带血。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。

二、体征

查体可无明显阳性表现，也可以在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。

【实验室及其他检查】

1.血常规检查　白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染时白细胞计数升高并伴有中性粒细胞比例增加，血沉加快。

2.痰培养　痰涂片或培养可发现致病菌。

3.X线检查　大多为肺纹理增强，少数无异常发现。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状，两肺散在干、湿啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。病毒和细菌检查有助于病因诊断。

二、鉴别诊断

1.流行性感冒　流感有流行病学史，急骤起病，高热和全身肌肉酸痛等全身中毒症状明显，呼吸道局部症状较轻，病毒分离和血清学检查有助于鉴别。

2.急性上呼吸道感染　鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。

3.其他呼吸系统疾患　如肺结核、肺脓肿、支原体肺炎、麻疹、百日咳和肺癌等，多种疾病可有咳嗽、咳痰表现，但均表现各自的特点，可资鉴别。

【治疗】

一、治疗思路

急性气管-支气管炎西医治疗以对症处理为主，咳嗽较剧者可考虑使用止咳药物。由病毒引起者一般不必应用抗生素。如有继发细菌感染，表现为高热，痰黄稠或呈脓性，或原有慢性呼吸系统疾病，或既往有风湿性心脏病、心肌病、肾炎等病史者，可选用适当的抗菌药物治疗，也可根据细菌种类及药敏试验结果选用有效抗菌药物。中医治疗以宣肺化痰止咳为主，兼以疏散外邪。

二、西医治疗

1.一般治疗　适当休息，注意保暖，多饮水，避免诱发因素和吸入变应原，避免劳累。

2.对症治疗　发热、头痛时可应用解热镇痛药如复方阿司匹林等；咳嗽有痰且不易咳出时选用祛痰剂，如氯化铵合剂、盐酸氨溴索、溴己新，也可雾化吸入祛痰；咳嗽剧烈且无痰时选用右美沙芬、喷托维林、可待因等；支气管痉挛时选用平喘药，如茶碱类和β2受体激动剂等。

3.抗菌药物　一般不主张应用抗生素治疗本病，但有细菌感染证据时应及时使用。根据病原体和药敏试验选择抗菌药。一般开始治疗时缺乏病原菌结果，可选用大环内酯类、青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类等。用药途径依病情而定，轻者口服即可，重症者可肌注或静脉给药，少数病人需根据病原体培养结果指导用药。

三、中医治疗

（一）辨证论治

1.风寒袭肺证

临床表现：咳嗽初起，声重气急，咽痒，痰稀色白，多伴有头痛鼻塞，流清涕，骨节酸痛，恶寒，或有发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方剂：三拗汤合止嗽散加减。若胸闷，泛恶，痰多，苔白腻，夹痰湿证者，加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若表寒未解，里有郁热证者，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。

2.风热犯肺证

临床表现：咳嗽新起，咳声粗亢，或咳声嘶哑，咳痰黏白或黄，咳痰不爽，常伴鼻流黄涕，头痛口渴，喉燥咽痛，或有发热，微恶风寒等表证，舌红苔薄白或黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

代表方剂：桑菊饮加减。肺卫证重者，加荆芥、防风以解表；肺热证重者，加黄芩、生石膏、知母、山栀以清热；鼻衄者，加白茅根、藕节以清热凉血；热伤肺津者，加南沙参、天花粉以清热生津。

3.燥热伤肺证

临床表现：咳嗽新起，咳声嘶哑，干咳无痰或痰少黏稠难出，或黏连成丝，或咳引胸痛，多伴有鼻燥咽干，初起或伴有少汗、恶寒（风）、发热、头痛等表证，舌尖红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数或小数。

治法：疏风润燥，清肺止咳。

代表方剂：桑杏汤加减。燥热证重者，加瓜蒌、麦冬、苇茎等清肺润燥；咳甚咽痒肺卫证重者，加前胡、蝉衣、桔梗、甘草以宣肺利咽；夹咳血或鼻衄血证者，加白茅根、藕节以凉血止血。

4.凉燥伤肺证

临床表现：干咳，痰少或无痰，咽干鼻燥，兼有头痛，恶寒，发热，无汗，苔薄白而干，脉浮紧。

治法：轻宣凉燥，润肺止咳。

代表方剂：杏苏散加减。恶寒甚，无汗，肺卫证重者，加荆芥、防风以散寒解表；干咳明显者，加百部、紫菀以润肺止咳。

（二）常用中药制剂

1.止嗽丸　功效：疏风散寒，宣肺止咳。适用于风寒袭肺证。用法：口服，成人每次20粒，每日3次。

2.急支糖浆　功效：清热化痰，宣肺止咳。适用于急性支气管炎等。用法：口服，每次20～30mL，每日3～4次。

3.通宣理肺丸　功效：解表散寒，宣肺止嗽。用于风寒咳嗽。用法：每次1～2丸，每日2次。

【预后】

多数患者预后良好，少数体质弱者可迁延不愈演变成慢性支气管炎等，应引起足够重视。

【预防与调护】

1.加强身体锻炼，增强抗病能力，避免劳累。

2.注意气候变化，防寒保暖，避免感冒。若平素易于感冒者，可配合预防感冒的方法，如面部迎香穴按摩，晚间足三里艾灸。

3.改善生活卫生环境，防止空气污染。

4.清除鼻、咽、喉等部位的病灶。