第七节　心悸

心悸（palpitation）是一种自觉心跳或心慌的不适感，常被描述为心脏“停跳”“漏跳”或胸中“重击样”“颤动样”的感觉，可间断或持续、规律或不规律发作。这种感觉在安静休息、无其他刺激分散注意力时更为明显。心悸常见于器质性心脏病患者，但心悸不一定有器质性心脏病；反之，器质性心脏病患者也可不出现心悸。

【病因】

引起心悸的因素很多。健康人在剧烈运动或精神过度紧张时儿茶酚胺分泌增加，心肌收缩力增强，心率加快，心搏出量增加，可出现心悸。其他因素如下：

1.器质性心脏病　高血压性心脏病、先天性心脏病（动脉导管未闭、室间隔缺损等）、心瓣膜病（主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等）、冠心病等引起代偿性心室肥大，心脏收缩力增强，心搏量增加，可引起心悸。器质性心脏病晚期出现心力衰竭，心排血量减少，交感神经兴奋性增加，去甲肾上腺素分泌增多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，心率增快，或并发各种心律失常，均可引起心悸。

2.心律失常

（1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可出现心悸。

（2）心动过缓：高度房室传导阻滞（二度、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，可引起心悸，尤其在心率突然变慢时感觉更明显。

（3）其他心律失常：过早搏动、心房颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，可使病人感到心悸甚至有停跳感觉。

3.其他疾病　①高热或甲状腺功能亢进：基础代谢与交感神经兴奋性增高，机体耗氧量增加，导致心率加快，心搏量增加，引起心悸。②贫血：血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过加快心率、增加搏出量来代偿，故引起心悸，急性失血性贫血时更为明显。③低血糖症、嗜铬细胞瘤：肾上腺素分泌增多，心率加快，心搏量增加，也可发生心悸。

4.饮食及药物影响　饮酒，喝浓茶和咖啡，大量吸烟，或应用某些药物如肾上腺素、麻黄碱、氨茶碱、咖啡因、阿托品、甲状腺素片等，可引起心悸，但历时短暂，心悸程度与饮食和药物摄入量及个体敏感性有关。

5.心脏神经官能症　心脏本身并无器质性病变，是由自主神经功能紊乱所引起，多见于青年女性。临床表现除心悸外常有多种神经症状，如叹气样呼吸、心前区或心尖部隐痛、头晕、头痛、失眠等表现。

6.β受体功能亢进综合征　指机体内源性儿茶酚胺分泌正常而β受体对其刺激过度敏感致使心率增快、心收缩力增强和心搏量增多等心功能亢进的状态。病因未完全明确，在过劳、高度紧张、精神创伤等应激情况下易诱发。除心悸、胸闷、头晕外，尚可有心电图的一些改变，如窦性心动过速、轻度S-T段下移及T波平坦或倒置，易与器质性心脏病相混淆。两者可通过普萘洛尔（心得安）试验鉴别。在应用普萘洛尔后，β受体功能亢进综合征的心电图可恢复正常，提示其改变为功能性。

7.围绝经期综合征　又称更年期综合征。女性在绝经期前后，由于雌激素水平波动或下降，出现以自主神经功能紊乱为主的一系列症状和体征。除心悸外，常有月经紊乱、潮热出汗、焦虑抑郁、烦躁易怒等表现。

【发生机制】

心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度或失常是心悸发生的基础，常与心率、心律、心肌收缩力及心搏出量改变以及患者精神紧张、神经敏感有关。器质性心脏病可出现心室代偿性肥大，心肌收缩力增强，心搏量增加而出现心悸。心力衰竭时，激活交感神经-肾上腺素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，心率增快，或并发各种心律失常，均可引起心悸。心律失常引起的心悸与心律失常的种类、心室率快慢及持续时间有关。心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时，心室内压上升速率增快，使心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸。心动过缓时，舒张期延长，心室充盈量（容量负荷）增加，可引起心肌收缩增强而感心悸。过早搏动时，在一个较长的代偿间歇之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而慢性心律失常，如持续性心房颤动，可因逐渐适应而无明显心悸。精神紧张、焦虑及注意力过度集中时易出现心悸，部分患者心悸的发生与自主神经功能紊乱、儿茶酚胺分泌过多或β受体过度敏感有关。

【问诊要点】

1.病史　有无器质性心脏病、内分泌疾病、贫血、低血糖症、嗜铬细胞瘤等疾病史。

2.诱因　有无饮浓茶、咖啡及烟酒等嗜好，有无精神刺激因素，有无使用肾上腺素、麻黄碱、氨茶碱、咖啡因、阿托品、甲状腺素片等药物。

3.伴随症状及体征　①伴心前区疼痛：见于冠心病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症等。②伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。③伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。④伴面色、唇甲苍白：可见于贫血。⑤伴呼吸困难：见于急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重度贫血等。⑥伴消瘦、多汗、突眼、甲状腺肿大：见于甲状腺功能亢进症。⑦伴焦虑抑郁、失眠多梦：可见于心脏神经官能症、围绝经期综合征等。

【检查要点】

1.体格检查　以心脏检查为重点，注意心界是否扩大，心率快慢，心律是否规则，心音强弱，各瓣膜听诊区有无杂音。还应注意体温、脉搏、呼吸、血压，甲状腺有无肿大及血管杂音等。

2.实验室及其他检查

（1）血常规、血沉检查，可发现贫血，判定有无活动性炎症等。

（2）怀疑风湿性心肌炎时做抗链球菌溶血素“O”（anti-streptolysin“O”，ASO）测定。

（3）血清心肌酶、心肌坏死标志物测定有助于心肌炎、心肌病、心肌梗死的诊断。

（4）血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺激素（TSH）测定有助于甲状腺功能亢进症的诊断。

（5）心电图检查有助于发现心动过速、心动过缓、过早搏动和心房颤动等心律失常。X线胸片、超声心动图检查等有助于判断心脏形态、大小、收缩和舒张功能、瓣膜状态、血流速度等。普萘洛尔试验有助于β受体功能亢进综合征的诊断。