第二节 眼附属器及眼眶的解剖与生理
一、眼附属器
眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌4部分。
1.眼睑 位于眼眶外面及眼球前面，分上睑、下睑，游离缘称睑缘；上、下睑之间的裂隙称睑裂，联合处在外呈锐角的称外眦，在内呈钝角的称内眦。睑缘有排列整齐的睫毛，在上、下睑缘近内眦处各有一个小孔，称泪小点，是泪液排泄路径的起点。内眦处结膜上有一肉状隆起，称为泪阜。
眼睑由外向内分为5层（图2-12）：
图2-12 上眼睑矢状切面示意图
（1）眼睑皮肤层 是人体最薄的皮肤之一，细嫩而富有弹性，容易成皱褶，年老时尤为显著。眼睑皮肤血供很丰富，因此在外伤后伤口愈合迅速，一般平行于皮肤纹理的小伤口可不缝合而自愈。
（2）皮下组织层 为疏松的结缔组织和少量脂肪，炎症或外伤时容易出现水肿、瘀血。
（3）肌层 包括眼轮匝肌和提上睑肌。眼轮匝肌属横纹肌，肌纤维与睑裂平行呈环形，由面神经支配，收缩时眼睑闭合。面神经麻痹时眼睑不能闭合，易发生暴露性结膜角膜炎。提上睑肌起于眶尖视神经孔前的总腱环，沿眶上壁向前行，止于睑板前面，肌纤维呈扇形展开，前部薄而宽的腱膜穿过眶隔，部分纤维穿过眼轮匝肌止于上睑皮肤下，形成双重睑。提上睑肌由动眼神经支配，起开睑作用，若动眼神经麻痹则出现上睑下垂。
（4）睑板层 睑板是由致密的结缔组织和丰富的弹力纤维组成的半月形板状软骨，是上、下睑的支架。两端与内、外眦韧带相连，借此固定在眼眶内外侧眶缘上。睑板上有纵行排列的睑板腺，腺口开于睑缘。睑板腺分泌脂肪样物质以润滑睑缘，减少摩擦及防止泪液外溢和水分蒸发，稳定泪膜。
（5）睑结膜层 是紧贴在睑板后面的黏膜层，薄而透明，表面光滑，富有血管。上睑结膜距睑缘后唇约2mm处有一与睑缘平行的浅沟，称睑板上沟，常易存留异物。
眼睑的血管来自颈外动脉的面动脉支的浅部动脉血管丛和颈内动脉的眼动脉分支的深部动脉血管丛。浅部静脉回流到颈内、外静脉，深部静脉最后汇入海绵窦。
眼睑的感觉由三叉神经支配。
眼睑具有保护眼球的作用，通过瞬目使泪膜均匀敷布于眼球表面，保持眼表的润泽，同时还可以清除眼表的灰尘及细菌。
2.结膜 是一层薄而光滑透明的黏膜。起于睑缘，止于角膜缘，覆盖在睑板后面（睑结膜）、眼球前面（球结膜）及睑部到球部的反折部分（穹隆结膜）。
（1）睑结膜 即眼睑结膜层。
（2）球结膜 覆盖在眼球前部的巩膜表面上，终于角膜缘，推之可移动。球结膜和巩膜之间为眼球筋膜，在角膜缘外宽约3mm范围的球结膜与其下的筋膜和巩膜组织紧密相粘。在内眦部有一个半月形的结膜皱褶，称半月皱襞，低等动物为第三眼睑。半月皱襞的鼻侧有泪阜。
（3）穹隆结膜 是结膜组织最松弛的部分，便于眼球运动。
结膜主要由睑结膜和穹隆结膜的上皮细胞层的杯状细胞分泌黏液；穹隆结膜有副泪腺，组织结构同泪腺，可分泌泪液。泪液为弱碱性的透明液体，其中98.2%为水，还含有少量无机盐和蛋白质，另含有溶菌酶、免疫球蛋白A、补体等。黏液和泪液滋润结膜、角膜，可减少摩擦，起一定的保护作用。此外，泪液还具有杀菌和预防感染的作用。
结膜血管系统来自眼睑动脉弓和睫状前动脉，前者分布在睑结膜、穹隆结膜，走向角膜缘4mm外的球结膜，充血时以靠穹隆部更显著，此称为结膜充血（彩图2-13、彩图2-14）；后者在角巩膜缘3～5mm处分出细支，分布在角膜缘周围，组成角膜缘血管网，充血以角膜缘为甚，此称为睫状充血（彩图2-15）；结膜充血与睫状充血同时出现时，称为混合充血（彩图2-16）。不同类型的充血对眼部病变部位的诊断有重要意义。
结膜的感觉由三叉神经支配。
3.泪器 包括泪腺和泪道（图2-17）。
图2-17 泪器解剖位置示意图
（1）泪腺 位于眼眶前外上方的泪腺窝内，由结缔组织固定在眶骨膜上。泪腺分泌泪液，排出管开口在外侧上穹隆结膜，如异物入眼，泪腺可分泌大量泪液以冲出异物。
（2）泪道 为泪液排出的通道，包括泪点、泪小管、泪总管、泪囊及鼻泪管。
①泪点 位于内眦上、下睑缘，呈乳头状隆起，中间有一小孔，开口紧贴于眼球表面。
②泪小管 是连接泪小点与泪囊的小管，从泪小点开始垂直深1～2mm，然后转直角向鼻侧，全长约8mm。上、下泪小管汇合成泪总管，进入泪囊，也有直接进入泪囊的情况。
③泪囊 位于泪骨的泪囊窝内，在内眦韧带的后面。泪囊上方为圆形的盲端，下方与鼻泪管相连接。长约10mm，前后宽4～7mm，左右宽2～3mm。
④鼻泪管 上接泪囊，向下开口于下鼻道的前部，长约18mm。鼻泪管下端开口处有一半月形瓣膜，系胚胎期的残留物，出生后若未能开放可发生新生儿泪囊炎。
分泌的泪液排到结膜囊后，一部分蒸发，一部分靠瞬目运动分布在眼球的前表面并汇集于内眦处的泪湖，经泪道排入鼻腔。
4.眼外肌 眼球的运动依赖6条眼外肌。每眼有4条直肌、2条斜肌，分别为上直肌、下直肌、内直肌、外直肌及上斜肌、下斜肌（图2-18）。
图2-18 眶侧面观眼外肌示意图
下斜肌起于眼眶下壁前内侧，附着于眼球赤道部后外侧的巩膜上；其余5条眼外肌均起于视神经孔前的总腱环，上斜肌的上端附着在眼球外上方的巩膜上，而4条直肌止端均附着在巩膜上，按内直肌、下直肌、外直肌、上直肌为序，它们的止端附着点与角膜缘的距离分别约为5.5mm、6.5mm、6.9mm、7.7mm。上斜肌由滑车神经支配，外直肌由外展神经支配，其余4条眼外肌均由动眼神经支配。眼外肌的主要功能见表2-1。
表2-1 眼外肌的主要功能
二、眼眶
眼眶为略呈四边锥形的骨腔，尖端向后，底边向前，成人深度4～5cm，由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨、颧骨共7块骨组成（图2-19）。眼眶内侧壁骨质很薄，外侧壁较厚，上方有颅腔和额窦，内侧有筛窦和鼻腔，下方有上颌窦。内侧壁前下方为泪囊窝，眶外上角有泪腺窝。
图2-19 眼眶的前面观
眼眶内容纳有眼球、视神经、眼外肌、泪腺、血管、神经、筋膜及眶脂肪。筋膜及脂肪共同形成软垫，可减轻外力对眼球的震动。
眼眶骨壁的主要结构为：
1.视神经孔及视神经管 视神经孔位于眶尖，呈圆形，直径为4～6mm；视神经孔后是与颅腔相通的视神经管，长4～9mm，视神经及其鞘膜、眼动脉和交感神经的一些小支从此穿过。若视神经管骨折可压迫或切断视神经，导致视神经损伤。
2.眶上裂 在视神经孔外下方，眶上壁和眶外壁分界处，为一长形裂孔，与颅中窝相通。眼的动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经的眼支、交感神经纤维丛和眼上静脉由此通过。所以此处受伤波及通过的神经和血管时，则发生眶上裂综合征。
3.眶下裂 在眶下壁与眶外壁之间，有三叉神经的第二支、眶下静脉及眶下神经等通过。
4.眶上切迹 在眶上缘偏内侧，有眶上动静脉、三叉神经第一支和眶上神经通过，为眶上神经痛的压痛点。
5.眶下孔 在眶下缘正中下方，距眶缘约4mm处，有眶下神经通过，是泪囊手术麻醉点之一。
此外，总腱环在眶间视神经孔周围、眶尖前10mm处。此处有睫状神经节，是眼内手术球后麻醉的关键部位。
眼眶的动脉来自颈内动脉。眼眶静脉最终汇于海绵窦与颅腔静脉吻合。