第六节　儿科治疗概要

小儿在解剖、生理、病理和疾病恢复过程等方面都有明显的年龄特点。因此，在治疗方面，在药物剂量、剂型选择、给药方法和途径等方面均与成人不同。中医、西医在小儿疾病的治疗方面各有所长，中西医结合有更明显的优势。

一、治疗原则

（一）药物治疗原则

1.发挥中西医优势，取长补短　在儿科疾病的防治中，中药、西药各有所长，中西医结合，优势互补，更有利于患儿的治疗与康复。如小儿急惊风是小儿常见的急重症，在神昏、抽搐发作时，中医采用针刺人中、合谷、十宣等穴位以醒神开窍，口服安宫牛黄丸清热开窍，豁痰息风；西医应用镇静药物静脉注射或灌肠给药以抗惊厥，中西医结合进行急救，其疗效优于单用中医或单用西医。又如治疗小儿免疫性血小板减少症，在应用免疫抑制剂的同时，采用补益气血的中药，可减少药物的不良反应，提高疗效。

2.治疗要及时、正确和审慎　小儿属于稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充；发病时有变化迅速、易虚易实、易寒易热的特点。例如，小儿肺炎发病时，若治疗不及时或治疗不恰当，可转变为变证，合并心力衰竭、呼吸衰竭和感染性休克等危重症。因此，掌握有利治疗时机，及时采取有效治疗措施十分重要。

3.中病即止，顾护脾胃　小儿脏腑柔弱，对药物反应敏感，在疾病治疗过程中，应慎用大苦、大寒及峻下攻伐之品，以免损伤脾胃，故用药应中病即止。另一方面，小儿的生长发育、疾病的恢复均依赖后天脾胃气血之滋养。因此，在疾病后期，应注重调理脾胃，以利疾病恢复。

4.注重整体治疗，合理调护　随着医学模式的转变和儿童心理疾病的发病率日益增高，情志因素在小儿疾病中的重要作用日益显著。小儿心神怯弱，心理承受能力差，更应注重身、心两方面的治疗。在疾病治疗过程中，应给以更多的耐心和爱心，促进小儿身心健康的顺利发展。

（二）心理治疗原则

儿童患某些亚急性、慢性非感染性疾病时易出现心理、情绪障碍，如焦虑、退缩、抑郁和恐怖等。心理和情绪障碍既是疾病的后果，又可能是病情加重或是治疗效果不佳的原因之一。小儿的心理治疗或心理干预应该贯穿于疾病的诊治过程中。心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的作用越来越重要，要求儿科工作者在疾病的治疗中应重视各种心理因素。常用的心理治疗包括支持疗法、行为疗法、疏泄疗法等，对初次治疗者要细心了解、观察，不强求儿童改变其行为以适合治疗者的意愿，要尊重儿童有自我改善的潜在能力，以暗示和循循善诱帮助儿童疏泄其内心郁积的压抑，激发其情绪释放，以减轻其心理和精神障碍的程度，促进原发病和心理障碍的康复。

二、小儿用药特点

（一）慎重选择药物

选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物在体内的代谢过程及对生长发育的远期影响。无论中药、西药，都应慎重选择。几种药物合并使用时，应注意在体内的相互作用而产生的毒副反应和药效削弱问题。

1.抗生素　小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染药物。但是，它同时也带来了很多严重的不良后果，如细菌耐药性、菌群失调而引起的二重感染、毒性反应和过敏反应等。目前常用的抗生素均有不同程度的副作用，滥用抗生素造成的耐药性疾病也日益引起重视。因此，必须强调合理使用抗生素。

2.镇静药　小儿在高热、过度兴奋、烦躁不安、抽搐及频繁呕吐等情况下可适当选用镇静药，使小儿得到休息，以利病情恢复。常用的药物有苯巴比妥、氯丙嗪、地西泮等。但要注意其对呼吸有一定抑制作用，应谨慎使用。

3.肾上腺皮质激素　糖皮质激素类药物有抗感染、抗过敏、抗休克及免疫抑制等作用，广泛应用于结缔组织疾病、过敏性疾病及自身免疫性疾病、感染性疾病，但该药物可使机体免疫力、反应性降低，应用后又往往掩盖原发病的性质，虽自觉症状好转但病情却在发展。若较长期使用，对水、盐、蛋白质、脂肪代谢均有影响，影响小儿生长发育，故应谨慎使用。

4.其他药物的选用　某些药物对成人和儿童是安全的药物，但对某些新生儿和早产儿则不一定安全。例如早产儿、新生儿应用维生素K3、磺胺类、新霉素等可致高胆红素血症，甚至引起核黄疸；婴儿腹泻时不宜首选止泻药，应采用饮食疗法、控制感染及液体疗法等，因应用止泻药后腹泻虽可减轻，但因肠道毒素吸收增加可使全身中毒症状加重；因部分药物可通过乳汁影响小儿，乳母用药尤须慎重。在中药选择应用上，处方宜轻巧灵活，对大苦、大寒、大辛、峻下、过于滋腻及有毒之品，应谨慎应用，中病即止，时时注意顾护脾胃之气；同时切不可乱投补益之品，影响小儿的生长发育，甚至导致性早熟。

（二）常用给药方法

1.口服法　是最常用的给药方法。应根据年龄、病情选用合适剂型。幼儿用汤剂、散剂、颗粒剂、糖浆等较适合；年长儿可选用片剂或丸剂。小儿口服药物易引起恶心、呕吐，应注意喂药方式、方法，避免呛入气管。应鼓励小儿自己服药，服药困难者或较小的婴儿给予喂服。喂服时可采取少量多次，半卧位，用小勺将药液自嘴角慢慢喂入，待咽下后再喂，切勿捏鼻强灌。如药物酸苦，可加白糖、冰糖调味。

2.注射法　常用肌肉注射和静脉滴注。静脉给药吸收最快，药效亦最可靠，对急症、重症或有呕吐者多用此法。肌肉注射对小儿刺激大，注射次数过多可造成臀部肌肉挛缩，影响下肢功能，故小儿非病情必需不宜采用。

3.其他途径　如雾化吸入法、鼻饲法、直肠给药和外用药等。雾化吸入法常用于咽喉、口鼻、呼吸道疾病；昏迷患儿可用胃管鼻饲法灌入；直肠给药如运用栓剂，常用于高热、惊厥、某些肠道疾病和肾脏疾病的治疗；外用药以膏剂为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。

（三）药物剂量计算

小儿用药剂量较成人更须准确，计算方法有多种，按体重、体表面积、年龄或按成人剂量折算。

1.按体重计算　是西医最常用、最基本的计算方法。应以实际测得体重为准，或按公式（小儿生长发育章节）计算获得。每日（次）剂量=病儿体重（kg）×每日（次）每千克体重需要量。年龄愈小，每千克体重剂量相对稍大，年长儿按体重计算剂量超过成人量时，以成人剂量为限。

2.按体表面积计算　此法较按年龄、体重计算更为准确。近年来多主张按体表面积计算。小儿体表面积计算公式为：＜30kg小儿体表面积（m2）=0.035×体重（kg）+0.1；＞30kg小儿体表面积（m2）=0.02×［体重（kg）-30］+1.05。小儿剂量=剂量/（m2）×小儿体表面积（m2）。

3.按年龄计算　适用剂量幅度大，不需十分精确的药物，如营养类药物可按年龄计算，比较简单易行。

4.按成人量折算　小儿剂量=成人剂量×小儿体重（kg）/50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般偏小，故不常用。

5.小儿中药用量　新生儿用成人量的1/6，乳婴儿为成人量的1/3，幼儿为成人量的1/2，学龄儿童为成人量的2/3或接近成人量。

三、常用中医内治法

1.疏风解表法　主要适用于外邪侵袭所致的表证。使用时需辨明风寒、风热。辛温解表常用荆防败毒散、葱豉汤；辛凉解表常用银翘散、桑菊饮；解暑透表常用新加香薷饮；透疹解表常用宣毒发表汤。小儿应用发汗剂要慎重，不宜量大，不宜反复使用。

2.止咳平喘法　主要适用于邪郁肺经所致的咳喘证。寒痰内伏，治以温肺散寒，化痰平喘，常用小青龙汤、射干麻黄汤；痰热闭肺，治以清热化痰，宣肺平喘，常用定喘汤、麻杏石甘汤。咳喘久病，多累及于肾，常在止咳平喘方剂中加温肾纳气的药物，如蛤蚧等。

3.清热解毒法　主要适用于邪热炽盛的实热证。按邪热之在表在里，属气属血，入脏入腑分别选方。如病邪由表入里，常用清热解毒透邪的栀子豉汤、葛根芩连汤；阳明里热者，常用清热生津的白虎汤；湿热滞留胃肠，常用清热解毒化湿的白头翁汤、茵陈蒿汤；热入营血常用清热解毒凉血的清营汤、犀角地黄汤、神犀丹；痈、毒、疔、疮常用清火解毒的黄连解毒汤、泻心汤；肝胆火旺时常用清肝解毒泻火的龙胆泻肝汤。

4.消食导滞法　主要适用于小儿饮食不节、乳食内滞之证，如积滞、疳证等。消乳化积常用消乳丸，消食化积常用保和丸，通导积滞常用枳实导滞丸，健脾消食常用健脾丸等。

5.镇惊开窍法　主要用于小儿抽搐、惊痫等病证。热极生风，项强抽搐，选羚角钩藤汤等清热镇惊息风；热入营血而神昏、惊厥，可选用安宫牛黄丸、至宝丹等镇惊开窍，清热解毒；痰浊上蒙，惊风抽搐可用苏合香丸、小儿回春丹等豁痰开窍。

6.凉血止血法　主要用于各种急慢性出血病证属于血热妄行者。以血热为主者，常用犀角地黄汤、小蓟饮子、十灰散、玉女煎。

7.利水消肿法　主要适用于水湿停聚，小便短少而致水肿者。阳水常用五苓散、越婢加术汤。阴水常用防己黄芪汤、实脾饮、真武汤等。

8.益气健脾法　主要适用于脾胃虚弱之病证。如小儿泄泻日久、疳证及病后体虚等，常用七味白术散、四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等。

9.培元补肾法　主要适用于胎禀不足、肾气亏虚及肾不纳气之证。如解颅、五迟、五软、遗尿、维生素D缺乏性佝偻病、哮喘等。常用六味地黄丸、河车大造丸、菟丝子散、金匮肾气丸等。

10.回阳救逆法　主要适用于阳气虚脱之危重症，常用生脉注射液、四逆汤、回阳救逆汤、参附龙牡救逆汤等。

11.活血化瘀法　主要用于各种血瘀之证。临床可见口唇青紫，肌肤瘀斑，痛有定处，舌质暗有瘀点等。常用方剂如桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤等。

四、常用中医外治法

1.推拿疗法　推拿疗法是小儿常用的一种外治疗法。它根据经络腧穴、营卫气血的原理，结合西医学神经、循环、消化、代谢、运动等解剖生理知识，用手法物理刺激经穴和神经，以达到促进气血运行、经络通畅，调节神经功能，增强体质和调和脏腑的作用。常用手法有按法、摩法、推法、拿法、揉法、搓法等。手法应轻快柔和。小儿推拿治疗范围广泛，主要用于治疗小儿泄泻、厌食、疳证、便秘、腹痛、遗尿、肌性斜颈、脑性瘫痪等病证。

捏脊疗法是通过对督脉和膀胱经的捏拿，调整阴阳、通理经络、调和气血、恢复脏腑功能以防治疾病的一种疗法。常用于治疳证、婴儿泄泻及脾胃虚弱的患儿。对脊背皮肤感染及有紫癜病患儿禁用此法。

2.针灸疗法　是针刺或温灸一定的穴位或部位，达到通经脉、调气血的目的，使人体阴阳平衡，以治疗疾病的一种外治法。小儿针灸循经取穴基本与成人相同，但一般采用浅刺、速刺、不留针的针法；小儿灸法常适用于慢性虚弱性疾病及以风寒湿邪为患的病证。

打刺疗法也称皮肤针刺法（梅花针、七星针）。目前研究认为，用皮肤针打刺大脑皮层控制区（运动区、感觉区）或脊柱两侧，可改善其血流，刺激大脑皮层，用于治疗脑瘫后遗症。

刺四缝疗法，四缝是经外奇穴，位于食、中、无名及小指四指中节横纹中点，是手三阴经所过之处。针刺四缝有解热除烦、通畅百脉、调和脏腑的功效，常用于治疗疳证、厌食。操作方法：皮肤局部消毒后，用三棱针或粗毫针针刺约1分深，刺后用手挤出黄白色黏液少许，每日1次。

3.拔罐疗法　本法可促进气血流畅、营卫运行，也有祛风散寒、宣肺止咳、舒筋活络的作用，常用于治疗肺炎喘嗽、哮喘、腹痛、遗尿等病证。适用于3岁以上的小儿。小儿常用口径4～5cm的竹罐或玻璃罐。操作方法：先在局部涂上凡士林，将酒精棉球点燃，置罐内数秒，迅速取出，将罐紧罩在选定的皮肤上，5分钟左右后取下。

五、常用药物外治疗法

1.吸入疗法　是应用超声雾化器的超声波或加压泵吸入，将药液变成微细气雾，随病人吸气而进入呼吸道，以达到治疗的目的。主要用于哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽、感冒等病证。

2.滴药疗法　是将药液或新鲜药汁点滴于患处。可使用的中、西药较多。主要用于耳、鼻、眼等五官科疾病。

3.穴位注射法　又称水针法。将药液注入腧穴内，以充分发挥腧穴和药物对疾病的综合作用，从而达到二者发生协同治疗疾病的目的。但对月龄较小而体质又弱的婴儿应慎重使用。常用药物有丹参注射液、柴胡注射液等。

4.涂敷法与离子导入法　针对不同病证将药物制成药液，加工调制成糊、泥膏涂于布上，湿敷于体表局部及穴位上，为涂敷法。若应用中频感应电疗机，药物通过皮肤或汗腺而被导入人体，以达到治疗的目的则为离子导入法。常用具有清热解毒、温中止泻、活血消肿等各种功效的药物，离子导入可使用提纯的药物以提高疗效。

5.热熨法　是将药物或用具经加热处理后，对机体局部进行熨敷的一种外治法。具有祛风散寒、温经通络、镇痛消肿等作用。可使局部血管扩张，促进血液循环，加强新陈代谢，改变局部营养状态，增强局部机体抵抗力，从而促进疾病好转。主要用于治疗腹痛、疝气、痹证等疾病。

6.敷贴法　亦称贴敷疗法，是将药物熬制成膏药、油膏后，做成药饼、药膜或将药物研成粉，撒于普通膏药上，敷于局部的一种外治法。具有清热解毒、理气活血、止咳平喘、散寒止痛、祛风除湿等功效，常用于发热、咳嗽、哮喘、惊风、疳证、痄腮等病证。

7.熏洗疗法　是将药物煎成药液，熏蒸、浸泡、洗涤、沐浴患者局部或全身的治疗方法。如夏日高热无汗，可用香薷煎汤熏洗，发汗退热；麻疹发疹初期，用生麻黄、浮萍、芫荽子、西河柳煎汤后，加黄酒擦洗头部和四肢，以助透疹。

六、其他疗法

1.纤维支气管镜术　通过将纤维气管镜进入支气管以下肺段或亚肺段水平，对其局部进行检测和分析，从而获得下呼吸道病变的特点和活动程度，同时通过钳取、灌洗等技术也对病变部位进行干预治疗。因此，纤维支气管镜术在儿科呼吸系统疾病的诊断和治疗方面均发挥了重要作用。支气管镜在治疗方面主要用于取出异物，支气管肺的局部灌洗治疗，气道的局部止血治疗及气道局部成形治疗等。

2.透析疗法　是利用半渗透膜技术去除血液中的代谢废物和多余水分并维持酸碱平衡的一种治疗方法，主要包括腹膜透析和血液透析两种。其适应证有：①急性肾功能衰竭；②急性药物或毒物中毒；③慢性肾功能衰竭；④严重水电解质紊乱经一般治疗无效者；⑤肾移植前后（等待移植或排异）、肝昏迷或Reye综合征等。腹透和血透均为血液净化疗法，在肾衰治疗过程中常需互相依靠，互相补充，且在治疗过程中还可交替使用。与血透相比，腹透更具有操作简便、不需复杂设备、费用低、安全和更适合小儿等优点。对年龄＜5岁，血管通路制作及保持有困难，血HBsAg阳性及等待肾移植者，应首选腹透。但在腹透过程中如反复发生腹膜炎、腹膜粘连或被分隔，透析效果不佳时，应及时改为血透。特别对各种药物中毒、毒物中毒、高分解代谢的肾功能衰竭，血透能更快缓解症状，透析效果更好。