二、咳嗽

病案1：邓某，男，54岁。2011年12月15日初诊。

咳嗽反复发作半年。半年前受凉后开始咳嗽，之后常间歇、反复发作。曾在某医院就诊，诊为“支气管炎”，用药后疗效不显。后到另一医院诊治，检查过敏原无异常，配药服用后症状当时稍减，但停药又作。后曾自购中西成药治疗，疗效不显。刻诊：咳嗽，咽痒则咳，咽喉不适，晨起明显，干咳无痰，纳寐可，二便尚调。舌淡苔薄白，脉弦滑。

中医诊断：咳嗽。辨证属风燥伤肺。

治法：润肺利咽，化痰止咳。

处方：加味止嗽散。鱼腥草15g，重楼10g，桔梗10g，白前12g，白僵蚕12g，蝉蜕6g，炙百部12g，化橘红12g，炙紫菀15g，炙款冬花12g，生甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：药后咳嗽明显好转，咽喉不适不显，干咳仍有，偶觉咽干，纳寐可，二便尚调，舌脉如前。前方出入。

处方：鱼腥草15g，重楼10g，桔梗10g，北沙参15g，白前12g，白僵蚕12g，蝉蜕6g，炙百部10g，化橘红12g，炙紫菀15g，炙款冬花12g，白果10g，生甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：咳嗽仅偶作，舌脉如前。守前方再服5剂而愈。

【临证心悟】止嗽散无论外感或内伤咳嗽皆可用之，其特点为宣通肺气，温而不燥，润而不腻，苦而不过寒，辛而不过热，能宣能肃，能升能降。本案以咳嗽迁延日久为主症，咽喉不适，咽痒则咳，与止嗽散方主症相合，结合舌脉，故予止嗽散方进出。因外感以风寒偏多，予止嗽散，或合杏苏散化裁。止嗽散出于《医学心悟·咳嗽》，原方有白前、紫菀、桔梗、化橘红、甘草、荆芥、百部七味。方中的紫菀、白前、百部止咳化痰，治疗咳嗽不分新久，均有疗效，紫菀、百部蜜炙则对久咳疗效较好；桔梗、化橘红宣降肺气，止咳消痰；二者与桔梗相配，更能清利咽喉。用白前疏风化痰止咳，并用鱼腥草、重楼清热利咽，化痰止咳。咳嗽日久，且干咳无痰，用蜜炙款冬花与百部相配，润肺化痰。咳嗽而有咽喉不适、咳痰不爽者，用蝉蜕、白僵蚕二味，可入络搜邪，而蝉蜕与化橘红相配又善治咽痒咳嗽，岳美中先生赞化橘红谓“橘红咳而咽痒者必用”。二诊时以干咳为主，肺阴虚之象，加北沙参、白果润肺化痰、收敛止咳而收功。程钟龄称本方：“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”故笔者认为临证咳嗽，不论新久，但凡寒热之症不显，以咳嗽咽痒为主症者，多以止嗽散进出，可获良效。

病案2：劳某，女，38岁。2013年2月23日初诊。

反复发热伴咳嗽1周余。1周前，无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰黄黏，伴发热，体温最高时39℃，在当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，经输液抗感染、化痰止咳治疗，发热未退，用激素后热退又升，后经中医治疗。血常规检查：白细胞计数3.5×109/L，红细胞计数5.5×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数300×109/L，淋巴细胞百分比45%，中性粒细胞百分比55%。胸片提示右下肺炎（病毒性）。体温38.8℃，呼吸18次/分，脉搏90次/分，血压130/85mmHg。刻诊：咳嗽，咳黄痰，且有胸痛、发热，大便硬，数日未解大便。

中医诊断：咳嗽。辨证属肺热炽盛。

治法：清热解毒，化痰止咳。

处方：麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。麻黄9g，苦杏仁10g，生石膏30g（先煎），芦根24g，薏苡仁30g，桃仁10g，鱼腥草15g，冬瓜仁15g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，黄芩10g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：胸痛，咳嗽减轻，咳痰仍不畅，大便坚未解，热未退。治以清热通腑泄浊，化痰止咳。

处方：麻黄9g，苦杏仁10g，生石膏30g（先煎），芦根24g，薏苡仁30g，桃仁10g，鱼腥草15g，冬瓜仁15g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，黄芩10g，牛蒡子15g，大黄10g（后下），大腹皮15g。3剂，每日1剂，水煎服。

三诊：大便通，高热渐退，发热未再反复。再经上药进出1周，后复查胸片，炎症已吸收。

【临证心悟】本案初诊时有咳嗽咳黄黏痰，伴发热，胸痛，为肺热炽盛，以麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减，方中麻黄、苦杏仁宣肺化痰，配石膏清泄肺热，芦根、薏苡仁、苦杏仁、桃仁、冬瓜仁清热化痰解毒。痰热壅盛，以鱼腥草、瓜蒌皮、瓜蒌仁、黄芩等加强清热解毒之功。初诊时有效且体征未减，大便坚而未解，热未退。“肺与大肠相表里”，故以“清上通下”法，原方加大黄、大腹皮，炽热之邪，使邪有出路，通腑道，邪从大便而走，邪去热退身安。

病案3：张某，女，43岁。2013年3月4日初诊。

咳嗽反复发作近2个月，1个月前曾到某医院拍胸部X线片，提示肺部纹理增多、增粗，支气管炎考虑。静脉滴注生理盐水1周治疗后咳痰稍少，咳嗽仍然。后就诊于中医治疗效果亦不显。诊时干咳少痰，遇劳加剧，神疲乏力，动则汗出，咽喉不适，纳寐可，二便调，苔薄质淡，脉细弱。

中医诊断：咳嗽。辨证属肺气虚咳。

治法：补益肺气，利咽化痰。

处方：四君子汤合玉屏风散加味。炒党参12g，炒白术15g，茯苓12g，生甘草10g，生黄芪18g，防风12g，浙贝母15g，牛蒡子10g，连翘12g，桔梗9g，橘络10g，白僵蚕10g，蝉蜕6g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：咳嗽明显减轻，精神亦佳，汗出已减，唯咽喉不适仍作，苔薄质淡，脉细弱。

处方：炒党参12g，炒白术15g，茯苓12g，生甘草10g，生黄芪18g，防风12g，浙贝母15g，鱼腥草15g，穿心莲6g，重楼10g，牛蒡子10g，连翘12g，桔梗9g，橘络10g，白僵蚕10g，蝉蜕6g。7剂，每日1剂，水煎服。药后诸症均瘥。

【临证心悟】咳嗽为临床常见症状，有虚实之分。本案患者先就诊于西医，以抗生素药物静脉滴注效果不显；后就诊于中医，见其西医诊断为“支气管炎”，投以清热解毒、化痰止咳等药，服后咳嗽仍然而神疲乏力。本案西医虽诊为“支气管炎”，但久咳，症见干咳少痰，遇劳加剧，神疲乏力，动则汗出，咽喉不适，结合舌脉，已知患者为虚实夹杂，以虚为主。治以补肺健脾化痰，故投以四君子汤合玉屏风散加味。用四君子汤健脾化痰，黄芪、白术、防风益气固卫；浙贝母配连翘，牛蒡子配桔梗共助清利咽喉之效；对于咳嗽日久不愈者，可以白僵蚕与蝉蜕相伍随症加入，常谓此二者药性轻灵，能入络搜邪，治疗咳嗽效显；对于咽喉不适者又多选鱼腥草、粉重楼同用，粉重楼一味方书多谓清热解毒为主，临床时用于肺热咳嗽或咳痰不爽者，用后多获良效。但对于初期咳嗽，外感为患者，一般不宜轻投补益之剂。

病案4：孙某，女，44岁。2013年3月18日初诊。

咳嗽咳痰，咳声重浊，并反复发作已有两月余，偶有胸闷气急，神疲乏力，胃脘痞满，纳谷不振，寐可，二便如常，苔中腻，质淡，脉细滑。

中医诊断：咳嗽。辨证属脾运失健，痰湿蕴肺。

治法：健脾益肺，止咳化痰。

处方：四君子汤合三子养亲汤加减。炒党参12g，炒白术12g，茯苓12g，生甘草10g，炙紫苏子12g，炒莱菔子12g，白芥子6g，冬桑叶12g，炙百部15g，桔梗10g，牛蒡子12g，浙贝母12g，化橘红15g，橘络10g，仙鹤草24g，广地龙12g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：药后咳嗽明显减少，已有痰出，精神明显转佳，气急已除，舌淡苔白，脉细。前方加姜半夏再服7剂，后诸症消失而愈。

【临证心悟】咳嗽临床甚为常见，但当首分虚实。虚者补而益之，实者清而化之，虚实夹杂者，清补兼施。本案脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气，故咳嗽咳痰，咳声重浊，并反复发作，由实致虚，症见咳嗽反复已有两月余，并有神疲乏力，偶有胸闷气急，久病脾虚以党参、白术、茯苓、生甘草益气健脾；桔梗、牛蒡子、浙贝母、炙百部、冬桑叶利咽化痰；炙紫苏子、白芥子、炒莱菔子降气化痰，并配以广地龙加强止咳平喘之功；化橘红、橘络理气化痰止咳；仙鹤草取其健脾收敛，又有化痰、解除支气管痉挛之作用，尤其是久咳者用之有良好的疗效。二诊加姜半夏，二陈汤增强理气化痰，燥湿和中之力。

病案5：何某，男，63岁。2013年9月16日初诊。

咳嗽20余天，抗炎静脉滴注后症状有所缓解，但仍咳嗽不断，后又服中西药物治疗，疗效不显。刻诊：咳嗽痰黄，伴有胁部不适，晨起明显，口苦，腰酸，阴囊潮湿，小便黄，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

中医诊断：咳嗽。辨证属肝经湿热，久郁犯肺。

治法：清肝泻肺。

处方：龙胆泻肝汤加减。龙胆9g，焦栀子12g，黄芩10g，柴胡9g，当归12g，生地黄15g，车前子12g（包煎），泽泻10g，浙贝母15g，黛蛤散30g（包煎），蝉蜕6g，炙紫菀15g，生甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服后3日咳嗽渐止，阴囊潮湿亦瘥，唯腰酸，小便偏黄，大便改善，苔薄腻，舌质淡。改用健脾化湿，益肾壮腰之法调治月余而腰酸愈。

【临证心悟】咳嗽为内科常见病症，既是一个症状又是一个病名，临床以呼吸系统发病为多，中医常用宣肺化痰、清肺止咳等法，但有些患者用药后久治不愈，阅前方多以清肺化痰之药，虽有些效果，但总是咳嗽不断，在辨证时要考虑是否兼有其他脏器疾病。咳嗽者，无外乎外感内伤，总不离肺。《内经》有“五脏皆令人咳，非独肺也”之说，咳嗽与多脏腑相关，病位在肺，亦与肝、脾、胃、肾、大肠关系密切。本案患者除咳嗽外，另有痰黄、口苦、阴囊潮湿，加之舌脉，说明肝经湿热，久郁犯肺。《素问·咳论》云：“肝咳之状，咳剧则胁下痛。”肝胆湿热犯肺为主，虽有腰酸但以清化肝胆湿热为主，故用龙胆、栀子诸药清肝利胆，柴胡疏肝，更用黛蛤散清肝泻肺，以助药力；车前子、黄芩、浙贝母清肺止咳化痰；久病用蝉蜕入络搜邪止咳；泽泻虽无止咳之效，但其渗湿利水，湿邪除则浊水无生存，意在间接止咳；生甘草清肺化痰，调和药性。

病案6：王某，女，67岁。2013年11月26日初诊。

咳嗽1个月。1个月前因受凉后开始咳嗽，有失眠史十年余，每日服舒乐安定片方能入睡。某医院就诊，X线片提示支气管炎伴肺部感染，散在纤维灶。诊为“支气管炎”并静脉滴注生理盐水1周后，咳痰虽减少，但仍咳嗽。刻下：胸闷，干咳，少痰，口干，纳尚可，寐差，形体消瘦，二便调，舌红，少苔薄，脉细。

中医诊断：咳嗽。辨证属肺阴亏耗。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

处方：沙参麦门冬汤加减。北沙参12g，麦冬15g，制玉竹12g，天花粉15g，冬桑叶12g，川贝母粉6g（分吞），竹沥半夏10g，百合15g，远志10g，鱼腥草18g，化橘红15g，蝉蜕6g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：咳嗽明显减轻，胸闷不明显，口干瘥，夜寐尚可，舌尖红，少苔薄润，脉细。此为肺阴亏虚，肾不纳气。治法以养阴止咳，佐以益肾。

处方：北沙参12g，太子参10g，麦冬15g，制玉竹12g，天花粉15g，冬桑叶12g，川贝母粉6g（分吞），竹沥半夏10g，黛蛤散30g（包煎），益智仁12g，甘草6g，桑白皮10g，陈皮10g。7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：咳嗽已瘥八九，气急已平，精神较前好转，时觉疲劳，服药后偶有胃脘不舒，时有口苦不舒，夜寐可，舌淡红，苔白微腻，脉细。治以健脾化痰，清肺纳气。

处方：六君子汤加减。太子参12g，白术10g，竹沥半夏10g，百合15g，黄芩10g，陈皮10g，茯苓10g，甘草6g，冬桑叶15g，鱼腥草15g（后下），川贝母粉6g（分吞），蝉蜕6g，佛手10g。7剂，每日1剂，水煎服。

【临证心悟】咳嗽日久致肺阴亏损，虚热内灼，肺失润降，故见干咳、胸闷、口干、消瘦、寐差，舌红、少苔薄，脉细。治以滋阴润肺，化痰止咳。方中北沙参、麦冬、玉竹、天花粉润肺养阴；川贝母润肺化痰止咳；百合、远志润肺化痰，兼能养心安神；冬桑叶、鱼腥草轻宣肺气；竹沥半夏、陈皮健脾化痰，理气降逆，与润肺药同用，一润一燥相得益彰；蝉蜕通络搜邪，甘草调和诸药，兼可化痰。二诊时症见气急，乏力，用黛蛤散、益智仁降逆纳气，太子参益气养阴。三诊时咳嗽渐瘥，改用六君子汤健脾化痰为主，意在扶正固本，防止痰从内生。