第二节　过敏性鼻炎的发病学特点

一、鼻黏膜免疫特点

鼻黏膜有丰富的淋巴细胞（T细胞、B细胞），构成了黏膜相关淋巴组织，其中含有丰富的抗原递呈细胞（朗格罕细胞、树突状细胞、巨噬细胞）和CD4+T辅助细胞（Th）。Th根据分泌细胞因子的不同又分为两种类型：Th1和Th2。Th1细胞分泌IL-2、IFNγ，介导抗感染的细胞免疫；Th2细胞分泌IL-4、IL-5，介导体液免疫。正常情况下，Th1和Th2细胞在数量上处于相对平衡状态，以维持正常的免疫状态。

二、变应性鼻炎发病的两个阶段

（一）致敏

过敏原（变应原）进入鼻腔，被鼻黏膜中的抗原递呈细胞捕获加工，将抗原肽递呈给初始T细胞，T细胞分化向Th2偏移使其数量增多。Th2细胞分泌IL-4，后者作用于B细胞使其转换为浆细胞，并产生IgE。IgE借其在肥大细胞或嗜碱细胞表面上的受体FcεRⅠ和FcεRⅡ而结合在这两种细胞上。这个阶段即为致敏阶段。

（二）激发

当变应原再次进入鼻腔时，便可激发出变应性鼻炎的临床症状和鼻黏膜的炎症反应。这一阶段又分为早发相和晚发相。

1.早发相（early phase）：发生于变应原接触的数分钟内。主要由肥大细胞/嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的炎性介质引起。变应原与肥大细胞/嗜碱性粒细胞表面的两个相邻IgE桥联，产生信号，导致钙离子进入细胞，激活蛋白激酶C，使细胞内颗粒膜蛋白磷酸化，将预先合成并储藏在细胞内的炎性介质如组织胺等通过脱颗粒释放出来。此时又诱导细胞膜磷脂介质合成，如花生四烯酸代谢产物（前列腺素，白细胞三烯）。这些介质作用于鼻黏膜的感觉神经末梢、血管壁和腺体，便产生了早发相的鼻部症状：多发性喷嚏、鼻涕和鼻塞。

2.晚发相（late phase）：发生于早发相后的4～6小时，主要是由细胞因子引起炎性细胞浸润的黏膜炎症，也是局部炎症得以迁延的主要原因。Th2细胞、上皮细胞、成纤维细胞释放的细胞因子信号（IL-4，IL-5，IL-13，GM-CSF）作用于骨髓，导致嗜酸性粒细胞分化、成熟，迁移趋化至鼻黏膜，并在局部集聚。同样肥大细胞、嗜酸性粒细胞和上皮细胞也分泌多种促炎细胞因子（proinflammatory cytokines）和趋化因子（chemokines），进一步促进嗜酸性粒细胞在局部的浸润、集聚，并使其生存期延长。嗜酸性粒细胞释放的毒性蛋白又造成鼻黏膜损伤，加重了局部的炎症反应。最近一些学者注意到，金黄色葡萄球菌肠毒素（staphylococcal enterotoxins，SEs）与变应性鼻炎的发生可能有一定关系。有学者发现，常年性变应性鼻炎患者症状程度与鼻内金黄色葡萄球菌检出率明显相关。SEs是一种超抗原（superantigen），可直接刺激APC细胞分泌促炎细胞因子和黏附分子，激活肥大细胞产生IL-4，还可激活B细胞，并在IL-4的作用下增加IgE的产生。人类鼻腔在正常情况下均有金黄色葡萄球菌寄生，细菌超抗原在鼻变态反应中的免疫应答机制（鼻黏膜免疫活性细胞对超抗原的识别、Th2细胞的激活）仍有许多问题有待深入研究。

三、实验室检查特点

（一）血清特异性检测

1.血清总IgE对变态反应筛查的预测价值低，不能作为AR的诊断依据。而且，约1/3的常年性AR患者血清总IgE值在正常范围。

2.血清特异性IgE水平的临界值为0.35kU/L，大于或等于该值即为阳性，提示机体处于致敏状态。

（二）皮肤点刺实验

变应原皮肤试验具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据。假如患者对某种变应原产生超敏反应，则20分钟内在皮肤点刺部位出现风团和红斑，风团直径≥3mm判定为SPT阳性。

（三）鼻激发试验

将吸附有变应原溶液（激发剂）的滤纸片贴于下鼻甲，或使用定量泵将激发剂喷雾于鼻腔，变应原浓度逐步增加，10倍为一个上升梯度，直至出现阳性反应。变应原浓度的级别越低，表示鼻黏膜反应性越大，对该变应原致敏的敏感程度越高。记录激发试验后产生的症状，并可结合客观检查结果（鼻分泌物的量、鼻阻力或气流的变化等）进行综合评价，以获取有临床诊断和鉴别诊断价值的数据资料。